| 膽心綜合征96例臨床分析 |
| 您是第 1452 位讀者 發(fā)布時間: 2009-1-12 10:17:45 |
| 關(guān)鍵詞：膽心綜合征 |
| （本文作者：鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 云峰等） 膽心綜合征是由于膽道疾病引起的冠狀動脈供血不足、心臟活動失調(diào)和心電圖異常的臨床綜合征。為了提高膽心綜合征的診療水平,對1997 年12 月—2007 年10 月我院收治的96例膽心綜合征患者分析如下。 1 資料與方法 1.1 病例選擇 (1) 確診膽心綜合征者; (2) 肝外膽道疾患合并有心前區(qū)疼痛、胸悶和心電圖異常,能除外心血管器質(zhì)性病變者。 1.2 臨床資料 本組96 例中男33 例,女63 例,年齡32～78歲,中位數(shù)49.8 歲。單純性膽囊炎7 例,膽囊腺肌癥2 例,結(jié)石性膽囊炎57 例,膽總管結(jié)石21 例(重癥膽管炎5 例) ,膽囊、膽總管結(jié)石7 例,膽管癌2 例。病史1d ～20 年。并發(fā)疾病:胰腺炎9 例,高血壓17 例,糖尿病11 例,胃大部切除術(shù)后3 例。臨床表現(xiàn):右上腹隱痛或絞痛79 例,心前區(qū)疼痛、胸悶憋氣或心悸77 例,伴發(fā)熱15 例,有黃疸24 例。膽系疾病均經(jīng)B 型超聲、彩色超聲或CT確診。所有患者均有心電圖改變:11 例患者膽絞痛發(fā)作時心電圖異常,膽絞痛緩解期心電圖正常。竇性心律不齊17 例,竇性心動過速5 例,竇性心動過緩16 例,室性早搏24 例(頻發(fā)室性早搏6 例) ,束支傳導(dǎo)阻滯14 例,S－T 段及T 波改變26 例。 1.3 治療方法 術(shù)前給予抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、解痙鎮(zhèn)痛、硝苯地平及利多卡因治療,27 例心臟癥狀緩解,19 例心電圖明顯改變或恢復(fù)正常,2 例術(shù)前預(yù)置了心臟起搏器。手術(shù)方式:腹腔鏡膽囊切除術(shù)65 例,開腹膽囊切除術(shù)5 例,腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)12 例,開腹膽總管切開取石術(shù)6 例,十二指腸鏡胰膽管切開取石術(shù)( EST) 6 例,膽管癌切除膽腸吻合術(shù)2 例。除EST外,手術(shù)均使用全身麻醉。 2 結(jié) 果 96 例均治愈出院,住院時間4～35d 。無手術(shù)死亡。術(shù)后即刻心前區(qū)疼痛、胸悶、心悸消失和明顯減輕72 例(75.0% ) ;術(shù)后1 周～1 月心臟癥狀消失或明顯減輕19 例(19.8% ) ;心絞痛癥狀持續(xù)存在5 例(5.2% ) ,心血管造影或64 層CT掃描均未發(fā)現(xiàn)心血管器質(zhì)性改變,2 例保守治療后癥狀改善,3 例接受了胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)后心臟癥狀消失?？傆行?7.9% 。在術(shù)后3 年的隨訪中,心電圖基本恢復(fù)正常87 例(90.6% ) 。 3 討 論 3.1 發(fā)病機制 膽囊、膽總管受T5～9 脊神經(jīng)支配,而心臟受T2～6脊神經(jīng)支配,兩者在T5～6 脊神經(jīng)處存在交叉。當(dāng)膽道有炎性反應(yīng)及膽道內(nèi)壓力增高時,通過T5～6 神經(jīng)反射引起冠狀動脈收縮,心肌缺血缺氧,從而出現(xiàn)心前區(qū)悶痛及心電圖異常的表現(xiàn),尤其在原有冠狀動脈硬化的情況下,更易發(fā)生膽心綜合征。膽紅素及膽酸等均為迷走神經(jīng)興奮物質(zhì),也可直接抑制心肌細胞能量代謝,降低心臟活動功能。心律失常的發(fā)生與內(nèi)環(huán)境、循環(huán)血容量、膽道細菌感染、內(nèi)毒素等也有相關(guān)性。膽絞痛時的疼痛刺激可致有效循環(huán)血量減少甚至休克,進而心肌供血不足。膽囊及膽管壁內(nèi)除了腎上腺素能和膽堿能神經(jīng)纖維外,血管活性腸肽、腦腓肽、生長抑素、心鈉素和膽囊收縮素等神經(jīng)遞質(zhì)可能在膽—心神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)中也起到重要作用。 肝外膽道分布有豐富的內(nèi)臟神經(jīng)纖維。在硬膜外麻醉時,阻滯了T4～12脊神經(jīng),同時僅阻滯了交感神經(jīng)節(jié)前纖維,這時迷走神經(jīng)興奮性相對增強,術(shù)中牽拉刺激易發(fā)生膽心反射。全麻時,交感、副交感神經(jīng)均被中樞性阻滯,可減少膽心反射發(fā)生。因此,膽心綜合征患者的膽道手術(shù)選擇全麻較為安全。病史較長的膽囊、膽總管疾病患者,其膽心綜合征的臨床或心電圖表現(xiàn)手術(shù)后亦常不易消除,心臟冠脈造影及64 層心臟CT掃描可未見器質(zhì)性病變。這是由于長期的內(nèi)臟傳入沖動刺激,已在脊髓感覺接受區(qū)形成了“敏感焦點”,從而使膽囊、膽總管疾病的治愈不能使心臟癥狀同步緩解。心臟的感覺神經(jīng)纖維分布較廣,交感神經(jīng)分支傳導(dǎo)痛覺,迷走神經(jīng)分支傳導(dǎo)血壓和血中氣體成分的變化;心臟癥狀明顯,除外心血管器質(zhì)性病變者,可行胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)予以阻斷痛覺傳導(dǎo)。 3.2 診斷 診斷膽心綜合征一般須考慮: (1) 有膽囊膽總管疾病及心前區(qū)悶痛癥狀,同時發(fā)作更有意義。(2) 心電圖異常,心前區(qū)悶痛時間較長( >20min ) ,擴冠藥物反應(yīng)差。(3) 膽絞痛緩解或經(jīng)手術(shù)去除病灶后,心臟癥狀或心電圖明顯改善。診斷膽心綜合征時需注意: (1) 冠心病問題。須從病史、發(fā)病誘因、疼痛特點、藥物治療效果、心血管影像等方面注意鑒別。只要膽絞痛緩解或手術(shù)去除病灶后,心臟癥狀消失、明顯減輕或心電圖明顯改善及恢復(fù)正常,就可考慮膽心綜合征。(2) 因心肌梗死或心絞痛牽涉到右上腹痛,臨床也時有所見,需注意鑒別。(3) 同步性。通常膽心綜合征,膽系疾病發(fā)作與心臟表現(xiàn)是同步的,可能會有彼此癥狀的輕重表現(xiàn)不同。(4) 變異性。病史較長的膽心綜合征,去除膽系病灶后,心絞痛癥狀不緩解,又無心臟器質(zhì)性病變的證據(jù),可考慮為膽心“焦點現(xiàn)象”。 3.3 治療 非手術(shù)治療包括抗感染、解痙、鎮(zhèn)痛、減黃、糾正水電失衡及硝苯地平的應(yīng)用。膽囊、膽道手術(shù)是治療膽心綜合征的一種可靠有效手段,既去除了病因,又使繼發(fā)性心臟損害得以改善。常用的手術(shù)方式有:腹腔鏡膽囊切除術(shù);開腹膽囊切除術(shù);腹腔鏡膽總管切開取石術(shù);開腹膽總管切開取石術(shù);膽腸吻合術(shù);十二指腸鏡胰膽管切開術(shù)(EST) 。 在手術(shù)治療時需注意: (1) 心臟問題有時會成為膽系手術(shù)的障礙。若有必要時可行心血管影像檢查。頻發(fā)室性早搏、重度房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩( <45 次/min) 同時阿托品試驗陽性,應(yīng)預(yù)置心臟起搏器,以策安全。(2) 圍手術(shù)期可用鈣通道阻滯劑———硝苯地平或利多卡因治療心臟癥狀。(3) 膽心綜合征患者膽系與心臟有較強的關(guān)聯(lián)性,術(shù)中可局部注射利多卡因暫時阻滯這種關(guān)聯(lián)性,抑制膽心反射。(4) 術(shù)后心絞痛不緩解,保守治療無效,心血管造影或64 層心臟CT未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變,可選擇胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)治療。 總之,膽心綜合征是臨床常見的一種臟器關(guān)聯(lián)性疾病。提高診斷水平,采取綜合性的和積極的手術(shù)治療,將有助于正確地處理膽心綜合征,提高治療效果。 |
