一位45歲的中年男性，由于其他原因住院，常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶67，乙肝病毒DNA6次方，小三陽。
會診的過程中發(fā)現(xiàn)，患者無不良嗜好，復(fù)查不規(guī)律。近五年中，每年大概查1～3次肝功能，平均有一到兩次肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶值50到70之間。
患者平時偶爾會覺得疲勞，有時熬夜，偶爾失眠，兄弟姐妹也有乙肝的，有的在抗病毒治療。
患者的母親年齡比較大，不愿意去做體檢，考慮兄弟姐妹中好幾個人有乙肝，母嬰傳播的可能性比較大。
進行一系列的檢查之后，考慮患者為慢性乙型病毒性肝炎，肝炎活動度為輕度。
結(jié)合種種因素，龍大夫建議患者啟動抗病毒治療，服用恩替卡韋。
有些人可能會問：谷丙轉(zhuǎn)氨酶還沒達標(biāo)的，沒有超過兩倍正常值上限，這樣也能抗病毒治療嗎？
可以的！
抗病毒治療的建議，是基于最新的乙肝治療指南的推薦建議，也考慮到了患者有治療的意愿。
今天，龍大夫就帶大家搶先一步，看看新指南中，哪些情況需要抗病毒治療。
壹
新指南
2019年8月24日，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和感染病學(xué)分會在“第19次全國病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會議”上，發(fā)布的2019年版《中國慢性乙型肝炎防治指南》征求意見稿，推薦了新的慢性乙肝抗病毒治療指征！
貳
哪些人需要抗病毒治療？
ALT持續(xù)大于1倍正常值上限
乙肝病毒DNA陽性，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）持續(xù)異常，大于1倍正常值上限，排除其他原因所致者，建議抗病毒治療。
新的指南最重要的變化，在于這一點。
以前認(rèn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶需要大于兩倍正常值上限，現(xiàn)在更強調(diào)持續(xù)異常這個概念。
持續(xù)異常，說明肝細(xì)胞的炎癥在反復(fù)發(fā)作。
我們知道，炎癥的同時常常伴有肝纖維化，肝纖維化發(fā)展到一定的程度，很容易導(dǎo)致肝硬化。
從抑制病毒復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎癥的源頭，并進而減少和逆轉(zhuǎn)肝纖維化的發(fā)生，預(yù)防慢性乙肝向肝硬化進展的角度上看，抗病毒藥的作用是至關(guān)重要的。
失代償期肝硬化 乙肝表面抗體陽性
肝硬化患者，如果是代償期，血清乙肝病毒DNA陽性，即可以抗病毒治療；而如果是失代償期的肝硬化，只要乙肝表面抗原（HBsAg）陽性，就可以抗病毒治療。
對于肝硬化來說，分清楚代償期和失代代償期至關(guān)重要。
進入失代償期肝硬化的患者，人體的免疫力可能會進一步的削弱；失代償期肝硬化的一些并發(fā)癥，比如感染等因素的出現(xiàn)，有可能誘發(fā)乙肝病毒重新復(fù)制，引起肝炎發(fā)作，給肝臟以致命的打擊。
這是新指南推薦意見的的第二個重要變化。
叁
需要抗病毒治療的特殊人群
特殊人群，是相對于單純慢性乙型肝炎患者而言，覆蓋面還是很廣的。
這些人當(dāng)中，很多人肝功能是正常的，但乙肝病毒DNA陽性，在出現(xiàn)以下情況時，建議抗病毒治療。
01 肝穿顯示明顯炎癥或纖維化
肝穿病理組織檢查，顯示炎癥級別（G）大于或等于二級（G≥2），提示炎癥顯著；或者，纖維化程度（S）大于或等于2（S≥2）。
02 有乙肝相關(guān)的肝硬化和肝癌家族史，且年齡大于30歲的
03 谷丙轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常，但年齡大于30歲
30歲是慢性乙肝患者的一個坎！
患者做無創(chuàng)的肝纖維化評估和組織學(xué)檢查，存在明顯肝臟炎癥和纖維化的。
無創(chuàng)的肝纖維化檢查包括：瞬時彈性成像（FibroScan）即“肝彈”、血清肝纖維化檢查、B超、增強CT或MRI等檢查。
04 有乙肝相關(guān)的肝外疾病表現(xiàn)，比如乙肝相關(guān)腎病，等等
05 接受化療、免疫抑制劑治療的患者
這些患者在初始治療前，應(yīng)常規(guī)檢查乙肝表面抗原和乙肝核心抗體，如果乙肝表面抗原陽性，要在開始用免疫抑制劑及化療藥物前一周，或者同時抗病毒治療。
06 使用B細(xì)胞單克隆抗體及造血干細(xì)胞移植者
如果乙肝表面抗原陰性，但核心抗體（HBcAb）陽性，使用B細(xì)胞單克隆抗體或進行造血干細(xì)胞移植，應(yīng)預(yù)防性使用抗病毒藥。
07 處于妊娠期的乙肝女性
女性在妊娠中后期，乙肝病毒DNA如果≥200000 IU/L，可在妊娠第24~28周開始應(yīng)用替諾福韋或替比夫定抗病毒治療。
看清楚了，HBVDNA達到5次方，就可以抗病毒治療，這是新指南的第3個重要變化！
08 乙肝相關(guān)的肝移植者
如果乙肝表面抗原陽性，建議在肝移植前開始應(yīng)用抗病毒治療。
09 乙肝相關(guān)肝癌患者
對于乙肝表面抗原陽性的乙肝病毒相關(guān)肝細(xì)胞癌患者，無論乙肝病毒DNA是否陽性，也推薦抗病毒治療。
10 乙肝相關(guān)肝衰竭
出現(xiàn)乙肝病毒相關(guān)的肝衰竭，由于病死率高，如果乙肝表面抗原陽性，建議抗病毒治療。
11 同時感染丙肝的患者
乙肝和丙肝重疊感染的患者，在抗病毒治療的過程中，如果使用直接小分子抗病毒藥物治療丙肝，有可能會誘發(fā)一些乙肝表面抗原陰性但乙肝核心抗體陽性的患者，出現(xiàn)乙肝病毒激活，這個時候也要抗病毒治療。
肆
抗病毒治療的療程
這是很多人關(guān)心的問題。
對于乙肝e抗原陽性的慢性乙肝病毒感染者，也就是“大三陽”。抗病毒治療的總療程至少四年。
超過總療程后，乙肝病毒DNA低于檢測下限，谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常，乙肝e抗原血清續(xù)轉(zhuǎn)換，也就是由大三陽轉(zhuǎn)為小三陽，再鞏固治療至少三年，每隔六個月復(fù)查一次，仍保持不變者，可以考慮停藥。
延長療程，可以減少復(fù)發(fā)，服用的時間越長越好，患者受益越多。
E抗原陰性的慢性乙肝病毒感染者，也就是“小三陽”或者“小二陽”，抗病毒治療建議達到乙肝病毒DNA檢測不到、且乙肝表面抗原消失。停藥后，還需要注意隨訪。
也就是說，小三陽是建議長期治療的。
伍
合并艾滋病的患者
乙肝合并艾滋病的患者，預(yù)后可能更差。所以，對于乙肝合并艾滋病毒感染者，使用的治療方案中要含有對乙肝病毒有效的藥物組合，如替諾福韋。
陸
治療后如何觀察效果，以決定是否要改變治療方案？
應(yīng)用恩替卡韋或者替諾福韋、TAF治療48周，也就是一年后，乙肝病毒DNA仍然大于2000，建議調(diào)整抗病毒治療方案。
對于有肝硬化的乙肝患者，應(yīng)用上面這三種藥治療24周，也就是半年后，乙肝病毒DNA仍然大于2000，建議換藥或者聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥治療。
