周遜 腎內(nèi)科主任醫(yī)師
一般來說，腎炎包括腎小球腎炎與小管間質(zhì)性腎炎，它們都會導(dǎo)致腎衰竭與尿毒癥。其中，腎小球腎炎又稱為“腎炎綜合征”，即通常說的“腎炎”。腎炎綜合征是一組腎臟疾病，在臨床上是非常常見。腎小球腎炎主要病變部位發(fā)生在雙側(cè)腎臟的腎小球，可表現(xiàn)為：蛋白尿、血尿、水腫、高血壓，以及尿少、少尿或無尿，腎功能正?；驕p退，這些表現(xiàn)可不同時(shí)出現(xiàn)。
說起腎小球腎炎的病因，則與多因素有關(guān)，遺傳、代謝、感染、免疫及腫瘤等都可引起腎小球腎炎。在臨床上，一般來說，醫(yī)生這樣分腎小球腎炎，即分為原發(fā)性與繼發(fā)性。如急性腎炎、微小病變腎病、IgA腎病、特發(fā)性膜性腎病及膜增殖性腎炎等都屬于原發(fā)性腎小球腎炎；如狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病及乙肝病毒相關(guān)腎炎等都屬于繼發(fā)性腎小球腎炎。
為了方便判斷病情與制定治療方案，臨床醫(yī)生又將腎小球腎炎分為如下“四個(gè)綜合征”及“一個(gè)腎炎”。
1.急性腎炎綜合征
顧名思義，起病比較急，鏈球菌感染后急性腎小球腎炎就屬于急性腎炎綜合征。臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)血尿、紅細(xì)胞管型尿、少量蛋白尿，常伴有高血壓、水腫及氮質(zhì)血癥等特征。其中鏈球菌感染后急性腎炎的病理表現(xiàn)為腎小球內(nèi)彌漫增生與炎性改變。其它原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球腎炎也可表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，如部分IgA腎病、過敏性紫癜性腎炎及血管炎等。
2.慢性腎炎綜合征
很多沒有做過腎穿刺病理檢查的慢性腎小球腎炎，就可以診斷為慢性腎炎綜合征。它是指以蛋白尿、血尿、高血壓為基本臨床表現(xiàn)，發(fā)展到后期則可有不同程度的腎功能減退。相對來說，慢性腎炎綜合征的病情較為遷延及病變進(jìn)展緩慢。由于慢性腎炎綜合征的病理類型不同及病期長短不一，其臨床表現(xiàn)常呈多樣化。IgA腎病、系膜增生性腎炎、膜增殖性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎及乙肝病毒相關(guān)腎炎等腎小球腎炎都可以表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征。
3.腎病綜合征
簡單來說，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿（成人24小時(shí)尿蛋白定量≥3.5克）且低血漿白蛋白（血漿白蛋白≤30g/L）就可診斷為腎病綜合征，可以出現(xiàn)水腫，也可以不出現(xiàn)水腫，通常會有高脂血癥。其主要病變在腎小球，即腎小球基底膜通透性增加。常見疾病中原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎都可以表現(xiàn)為腎病綜合征，比如膜性腎病、微小病變、局灶節(jié)段性腎小球硬化、IgA腎病、膜增殖性腎炎、狼瘡性腎炎及糖尿病腎病等。
4.急進(jìn)性腎炎綜合征
急進(jìn)性腎炎綜合征，是在腎炎綜合征（蛋白尿、血尿、水腫與高血壓等）的基礎(chǔ)上，短期內(nèi)出現(xiàn)少尿（24小時(shí)尿量不足400ml），甚至無尿（24小時(shí)尿量不足100ml），腎功能急驟壞轉(zhuǎn)。其典型病理特征性改變?yōu)槟I小球內(nèi)新月體形成，又稱新月體性腎炎。臨床上比較少見。
5.隱匿性腎炎
顧名思義，在平常是“看不到”的。隱匿性腎炎，臨床上以輕度蛋白尿和（或）顯微鏡下血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，無水腫、高血壓及腎功能減退。因此，又被稱為“無癥狀性蛋白尿和（或）血尿”，有些IgA腎病就屬于隱匿性腎炎，是預(yù)后良好的原發(fā)性腎小球疾病。
除了隱匿性腎炎，如上四個(gè)腎炎綜合征可發(fā)生于各種腎小球腎炎，即各種腎小球腎炎都可表現(xiàn)為如上的四種腎炎綜合征。在如上四種腎炎綜合征中都有一個(gè)共同表現(xiàn)，即蛋白尿與高血壓。
以鏈球菌急性感染后腎小球腎炎為代表的急性腎炎綜合征，雖有高血壓與蛋白尿，但是其高血壓易于控制，而蛋白尿通常為少量，而且急性腎炎為自限性疾病，大多可以自愈，幾乎不會發(fā)展成尿毒癥；
而急進(jìn)性腎炎也有高血壓與蛋白尿，患者確診時(shí)多已腎衰竭，或?yàn)榧毙阅I衰竭，或已進(jìn)展至慢性腎衰竭與尿毒癥。
另外的兩大綜合征，分別為慢性腎炎綜合征與腎病綜合征，也常常有中等量或大量蛋白尿及高血壓。其中慢性腎炎綜合征因尿蛋白較高（多為中等量蛋白尿，也有少量蛋白尿或大量蛋白）和/或血壓控制不理想，容易發(fā)展成尿毒癥；其中腎病綜合征都會有大量蛋白尿，也可以合并有高血壓，若未及時(shí)治療或療效差的腎病綜合征患者也容易發(fā)展成尿毒癥。
由此可以看出，在各種腎炎綜合征與尿毒癥之間，多數(shù)都有蛋白尿及高血壓這兩層阻隔，即將蛋白尿降至足夠低及將血壓控制達(dá)標(biāo)都可以在腎功能減退前阻斷腎炎綜合征向慢性腎衰竭與尿毒癥發(fā)展。
要想有效阻斷腎炎綜合征向尿毒癥發(fā)展，可以從如下四個(gè)方面入手。
一.早用并盡可能全程使用RAS阻滯劑
RAS阻滯劑，指的是沙坦類或普利類藥物，它既可以降壓也可以降蛋白。用RAS阻滯劑治療腎炎綜合征有“一箭雙雕”作用。就算沒有血壓升高，腎炎患者也可以選擇使用。但是，通常不用于急性腎炎及其它腎血流量明顯減少的腎炎綜合征。
二.降蛋白治療，不要怕用作用強(qiáng)的藥物
當(dāng)腎炎綜合征患者的尿蛋白較高（24小時(shí)尿蛋白定量超過1.0克）或很高（24小時(shí)尿蛋白定量超過3.5克），根據(jù)具體病情應(yīng)選擇作用強(qiáng)的藥物，不要害怕與瞻前顧后，要敢于“亮劍”。就算有明顯副作用，可以在使用過程中一一解決。
三.強(qiáng)調(diào)多靶點(diǎn)或綜合用藥，效果會更好
對于尿蛋白明顯增多或腎炎處于活動(dòng)狀態(tài)的腎臟疾病，如膜性腎病與狼瘡性腎炎等，強(qiáng)調(diào)多靶點(diǎn)或綜合用藥，比如聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、他克莫司及利妥昔單抗其中兩種或多種藥物，以及他汀類降脂藥與中醫(yī)中藥等，降蛋白效果會更好。
四.降壓治療，可選擇聯(lián)合兩種以上藥物
合并有高血壓的腎炎綜合征患者，將血壓控制達(dá)標(biāo)是必需的。通常情況下，使用兩種以上降壓藥，其降壓效果會更好?；A(chǔ)降壓藥仍盡可能選擇沙坦或普利類藥物，另外再加用其它降壓藥，如鈣離子拮抗劑與β受體阻滯劑，如苯磺酸氨氯地平與酒石酸美托洛爾等。
因此，腎炎綜合與尿毒癥之間只隔著蛋白尿與高血壓這兩層，積極治療就可阻止腎炎向尿毒癥發(fā)展。
