腎氣丸在《
金匱要略》書中凡五見，高頻亮相，備受仲景青睞?，F(xiàn)如今，火神派崛起，四逆湯風行於世，備受推崇，腎氣丸卻頗顯冷門。檢閱《中醫(yī)火神派醫(yī)案全解》及《中醫(yī)火神派醫(yī)案新選》二書目錄，在611個扶陽醫(yī)案中，只有3案以腎氣丸主治，屈指可數(shù)。用四逆湯主治的醫(yī)案則不勝枚舉。
腎氣丸大有被束之高閣，無人問津之感。這種狀況肇始於火神派開山祖師鄭欽安對腎氣丸的批判。鄭欽安在其著作中嚴厲批評將腎氣丸用作益火消陰，力倡益火消陰當主以四逆湯，而不宜腎氣丸。其文曰：「前賢雲(yún)：益火之源，以消陰翳，陽八味是也。此方此語相傳已久，市醫(yī)莫不奉為準繩，未有幾個窺透破綻，予不能無疑也。疑者何？疑方藥之不與命名相符。既雲(yún)益火之源，以消陰翳，必是在扶助坎中一點真氣上說，真氣一衰，群陰四起，故曰陰翳。真氣一旺陰邪即滅，故曰益火。方中桂、附二物，力能扶坎中真陽，用此便合聖經(jīng)。何得又用熟地、棗皮之滋陰，丹皮之瀉火，
山藥、
茯苓、
澤瀉之甘淡養(yǎng)陰則利水乎？」「獨不思仲景治少陰病，四肢厥逆，腹痛囊縮。爪黑唇青，大汗淋漓，滿身全是陰翳，何不重用此熟地、棗皮、丹皮、苓、澤之品，而獨重用姜、附、草三味起死回生，其功迅速。」「仲景之白通、四逆，實益火之源，以消陰翳者也。若此方（腎氣丸）而雲(yún)，益火消陰，斷乎不可！」（《醫(yī)法圓通卷四?益火之源以消陰翳辯解》）
少陰病陽虛陰寒，濕濁凝滯，亡陽厥脫，肢冷脈微。惟四逆湯力能補火消陰，回陽救逆，「離照當空，陰霾四散」。腎氣丸難當此重任，「此腎氣丸納桂、附於滋陰劑中十倍之一，意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也」（《醫(yī)宗金鑒?刪補名醫(yī)方論》），對腎氣丸組方特點及功用效能的評價切中肯綮。鄭欽安嚴批以腎氣丸而治四逆湯證，本持論公允，與經(jīng)旨相合。對於腎氣丸的運用問題，鄭欽安書中並未提及。
溯本求源，於經(jīng)典中求之?！督饏T要略。血痹虛勞病脈證並治第六》：「虛勞裏急、悸、衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽幹口燥，小建中湯主之?！埂柑搫谘Y急，諸不足，黃芪建中湯主之。」「虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！股先龡l條文依次排列，前後呼應，層層遞進，緊密聯(lián)係，體現(xiàn)了張仲景論治虛勞由輕漸重、由淺而深、先氣血後陰陽的辨證思路。
小建中湯從脾胃氣血層面調(diào)理陰陽。脾胃為後天之本，氣血生化之源。由脾胃虛弱，氣血不足，陰陽失調(diào)導致的虛勞諸不足，治宜小建中湯建立中氣，化生氣血以補虛；黃芪建中湯為小建中湯內(nèi)加黃芪，益氣補虛之力強於小建中湯。以方測證，當有少氣懶言、倦怠乏力、惡風自汗等氣虛癥狀。其虛弱程度較小建中湯證為重，故治療亦宜更深一層。然仍未離脾胃氣血層面；腎氣丸則溫陽滋陰，陰陽並補。病已由脾胃而及腎，虛損由氣血不足轉(zhuǎn)為陰陽兩虛。
張仲景巧妙地將辨證論治的精神融入到條文編排中，層次井然，章法宛然，充分體現(xiàn)了益氣與溫陽、養(yǎng)血與滋陰有層次深淺的不同。「條文編排組合之間滲透了辨證法的思想，體現(xiàn)了辨證論治的精神與方法」（《<傷寒論>少陰病篇條文組合的辨證意義》劉渡舟）。讀來引人入勝，啟迪思維。
病深一層，治療亦進一層，方隨證轉(zhuǎn)。建中二方立足於脾胃，建立中氣，化生氣血以調(diào)陰陽；腎氣丸陰陽並補，溫陽滋陰，補益腎氣以調(diào)陰陽。腎氣丸方證乃建中湯方證的虛化寒化。
四逆湯證乃理中湯證的虛化寒化。四逆湯辛熱雄勁，純剛扶陽，益火消陰；腎氣丸陰陽並補，柔劑養(yǎng)陽，益火滋陰。二者均以扶陽建功，在扶陽大旗下各顯神通。四逆湯益火消陰，回陽救逆，大能拯危救急；腎氣丸益火滋陰，陰中求陽，宜於將息調(diào)養(yǎng)。四逆湯證其勢為急，陽虛陰盛、亡陽厥逆者宜之；腎氣丸證其勢為緩，陽虛陰虧、虛羸餒弱者宜之。
對比分析，腎氣丸似乎可以羽翼四逆湯，何以竟遭冷遇而鮮為火神派醫(yī)家所常用？黃元禦關於「燥不敵濕」的理論，足以破疑解惑：《四聖心源卷二。六氣解》：「足太陰脾以濕土主令，足陽明胃從燥金化氣，濕為本氣而燥為化氣，是以燥氣不敵濕氣之旺」，「太陰以濕土主令，辛金從土而化濕；陽明以燥金主令，戊土從金而化燥。己土之濕為本氣，戊土之燥為子氣，故胃家之燥不敵脾家之濕。病則土燥者少，而土濕者多也?！埂端穆}心源卷四?勞傷解》：「蓋足太陰脾以濕土主令，足陽明胃從燥金化氣，是以陽明之燥不敵太陰之濕。及其病也，胃陽衰而脾陰旺，十人之中，濕居八九而不止也?！龟柼撽幨?，水寒土濕，在陽虛的病理狀況下，出現(xiàn)土濕者十居八九。四逆湯補火燥濕，正堪重用。脾土恒濕，胃土恒燥，故用四逆湯者屢屢，而用腎氣丸者寥寥。
腎氣丸證雖少見，而絕非沒有。於臨床當如何辨識？試舉案以說明：
某男，47歲，罹患「糖尿病」多年，現(xiàn)苦於大便秘結(jié)，常常十數(shù)日不得大便。其癥肢冷不溫，腰膝酸軟，舌淡紅，舌質(zhì)無紫黯瘀斑，舌下脈絡細小，舌苔薄白見底，脈沉遲。斷為陽虛冷秘，處方以腎氣丸、濟川煎合方而治。藥後大便得以暢行，再求中藥治其糖尿病。
本案取用腎氣丸的著眼點在於「舌淡紅，舌質(zhì)無紫黯瘀斑，舌下脈絡細小，舌苔薄白見底」，舌象反映了陽虛陰虧的病理實質(zhì)。陽虛陰虧，氣血不能上注，則舌見淡紅，舌下脈絡細??；血脈無凝滯瘀阻，則舌質(zhì)無紫黯瘀斑；無濕濁內(nèi)阻，則苔薄見底。明乎此，即識得腎氣丸。
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