來(lái)源：互聯(lián)網(wǎng) 作者：孟慶云（原中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所所長(zhǎng)，現(xiàn)任《中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志》主編）
摘要 辨證論治理論的形成，與民族的思維方式、哲學(xué)觀(guān)念和中醫(yī)學(xué)理論結(jié)構(gòu)至為關(guān)切。其操作中展示了系統(tǒng)方法，重視個(gè)體特異性和證候隨機(jī)性、治病求本、講求程式和套路，在多元框架中重視發(fā)揮醫(yī)家創(chuàng)造性等特征。醫(yī)家的運(yùn)用有法式檢押對(duì)號(hào)入座，圓通活法醫(yī)者意也與非法為法協(xié)辨開(kāi)新等境界。
主題詞 辨證/方法
辨證論治以重視個(gè)體化的診治堪稱(chēng)臨床診治的最高層次，這一操作體系，是在長(zhǎng)期實(shí)踐中形成的。在中醫(yī)學(xué)早期文獻(xiàn)里，多從病而治，但也有辨證論治思想之濫觴，如馬王堆出土醫(yī)書(shū)《脈法》言：“圣人寒頭而暖足，治病者取有余而益不足也?！庇帧段迨》健费裕骸梆悴?，治白蘞，黃芪、芍藥、桂、姜、椒、茱萸，凡七物。骨疽倍白蘞，肉疽倍黃芪，腎疽倍芍藥，其余各一。并以三指大撮入杯酒中，日五六飲之?！睗h代張仲景奠定辨證論治理論基礎(chǔ)，至宋代以后，辨證論治始成為主流且涵括了辨病。中醫(yī)學(xué)何以選擇了辨證論治？循此途轍的思想前提如何？推原其故，與民族的思維方式、哲學(xué)觀(guān)念和中醫(yī)學(xué)理論結(jié)構(gòu)三者至為關(guān)要。而辨證論治本身有自身系統(tǒng)的理論與方法論特征，又在其操作中，不僅是理論結(jié)合實(shí)踐的過(guò)程，而且也能從中展示學(xué)術(shù)素養(yǎng)與境界。
辨證論治的成因
英國(guó)科學(xué)史專(zhuān)家李約瑟曾指出：“當(dāng)希臘人和印度人很早就仔細(xì)地考慮到形成邏輯的時(shí)候，中國(guó)人則一直傾向于發(fā)展辯證邏輯?！痹缭凇吨芤住?、《老子》和《墨子》等著作中，就有著豐富的辨證邏輯方法，并成為人們的思維方式，醫(yī)者依此審視疾病。《墨子·公孟篇》：“人之所得于病者多方，有得之寒暑，有得之勞苦?！闭J(rèn)識(shí)到一“果”可出自不同的“因”，有別于簡(jiǎn)單的因果決定論。在中醫(yī)學(xué)的理論思維中，原因可為結(jié)果，結(jié)果也可為原因，一因可以多果，一果可以多因。如在《內(nèi)經(jīng)》中，五臟六腑皆令人咳，五臟皆可致痹、致中風(fēng)，五臟皆可為不寐病因等等。除辯證邏輯的同一律外，還有《內(nèi)經(jīng)》在闡述理論時(shí)，還應(yīng)用了名與形，象與類(lèi)，同與異，奇與恒，一與萬(wàn)，決與推，假與索，論與非，微與和等多種辯證邏輯方式，這些也都融入醫(yī)學(xué)理論，成為辨證論治的思維基礎(chǔ)。中醫(yī)學(xué)理論的辨證特征決定其臨床操作也必然始辨證論治。
《周易》和《老子》都以“易變”觀(guān)念闡論事物?！吨芤住分鬃儯ㄗ円?、簡(jiǎn)易和不易，此三易之中，又以變易為最基本形式，重視事物發(fā)展過(guò)程中的變化性?！兑讉鳌は缔o》又指出，面對(duì)變化的事物，則應(yīng)該 “唯變所適”?！独献印分v“道可道，非常道”，也講“常道”與“非常道”之變。中醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)的看待不斷變化，治療時(shí)以變應(yīng)變，此正確的疾病觀(guān)乃是受“易變”觀(guān)念在醫(yī)學(xué)中的體現(xiàn)。《易傳·系辭》言“開(kāi)而當(dāng)名，辨物正言”，在醫(yī)學(xué)上就以辨為名正言順之首務(wù)了?！吨芤住芬蕴臁⒌?、人為一個(gè)大系統(tǒng)，即“三才”觀(guān)，中醫(yī)學(xué)以三才觀(guān)之理念，探討病因病形病能及論治，由是而形成了“三因制宜”的治療思想。
以藏象、經(jīng)絡(luò)、氣血等為要素的中醫(yī)學(xué)理論，非常重視時(shí)間因素。恩格斯說(shuō)：“一切存在的基本形式是空間和時(shí)間。”人體也不例外，也是由空間結(jié)構(gòu)和時(shí)間結(jié)構(gòu)兩部分要素組成。空間結(jié)構(gòu)指的是形體、器官、肢節(jié)、骨骼、肌肉等，時(shí)間結(jié)構(gòu)批的是生命活動(dòng)的過(guò)程、節(jié)律、周期等?？臻g結(jié)構(gòu)為形而下者的“器”，時(shí)間結(jié)構(gòu)近乎形而上者的“道”。西醫(yī)學(xué)在對(duì)人體空間結(jié)構(gòu)研究中，建立起構(gòu)造性人體觀(guān)理論，現(xiàn)已發(fā)展到基因和分子水平，取得了卓越的成就。中醫(yī)學(xué)則重視對(duì)人體時(shí)間結(jié)構(gòu)的探索，建立了有機(jī)論人體觀(guān)的理論，也提出了陰陽(yáng)終始、四時(shí)五臟、六經(jīng)氣化等學(xué)說(shuō)，它把時(shí)間和功能的總和稱(chēng)之為“神”，生命機(jī)能稱(chēng)為“神機(jī)”，主宰思維并統(tǒng)帥全身生命活動(dòng)的作用稱(chēng)為“神明”?！秲?nèi)經(jīng)》以“神轉(zhuǎn)不回，回則不轉(zhuǎn)”為生命的特征。因重視人體的時(shí)間結(jié)構(gòu)，在審視病情時(shí)則更重視在一定時(shí)限內(nèi)的病能表象，此即為“證候”，誠(chéng)如王叔和在《脈經(jīng)》中所言：“百病根源，各以類(lèi)相從，聲色證候，靡不賅備?！弊C有恒常有變。恒常是其相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，是在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，以一組相關(guān)的脈癥表現(xiàn)出來(lái)，體現(xiàn)于病因、病機(jī)、病性、病位。變是證的因人、因時(shí)、因地之異的隨機(jī)特征，是同證的個(gè)體差異，張景岳稱(chēng)此為“證隨人見(jiàn)”。為此，在臨床則應(yīng)審諦覃思，同中求異，異中求同。依隨機(jī)性法則去處理隨機(jī)性事物，從證的恒變?nèi)胧终撝渭膊?，臨床便選擇了辨證論治。
辨證論治的方法論特征
從方法論審視，辨證論治有如下特征。
系統(tǒng)思維，講求程式和套路
辨證論治融辨識(shí)病證和治療為一個(gè)體系，而不把“論”與“治”分開(kāi)，辨證候，識(shí)病因酌輕重旨在于確定與優(yōu)選治法。辨證的理、法落實(shí)于方、藥，方與藥又是醫(yī)生辨證時(shí)的思維物化。辨證論治作為臨床的操作體系，其過(guò)程是有確定程式的，先搜集病情資料，繼以運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論辨識(shí)病證，然后立法、處方、議藥，可概括為理、法、方、藥的程式。辨證論治過(guò)程并非簡(jiǎn)單地一次完成，有主次從略和先后緩急之分，有時(shí)根據(jù)前次治療的效果再調(diào)整下次的處方用藥，這是控制論的負(fù)反饋誤差調(diào)節(jié)。由幾種治法治方依序組合運(yùn)用是為套路，套路的運(yùn)用常使一些難治病證逐一而解。例如《傷寒論》100條：“傷寒陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者小柴胡湯主之?！睂?duì)此腹中急痛，小建中湯為第一方案，不效以用小柴胡湯。又如瘡瘍外科治皮膚潰瘍久不愈合者，常用煨膿長(zhǎng)肉的治法，其套路是：先重用黃芪以托里透表，繼以桂附等溫燥藥促使化熱化燥，由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，再重用人參、黨參促進(jìn)創(chuàng)口肌肉生長(zhǎng)。此三步依序運(yùn)用，共奏潰瘍愈合之功。
重視個(gè)體特異性與證候隨機(jī)性
辨證論治以運(yùn)用規(guī)范為基本思維方式。《靈樞·逆順?lè)适荨贩Q(chēng)此為“法式檢押”，思維科學(xué)稱(chēng)之為模式思維。用為辨證的規(guī)范或模式，系統(tǒng)典著作中的理論、名家醫(yī)案中的典范和近代報(bào)道中用群體統(tǒng)計(jì)方法歸納的證型等。但在具體辨證時(shí)非常重視個(gè)體差異，這與西醫(yī)認(rèn)為“特殊是普遍中的案例”，重視共性與普適性講辨病的思維方式相異其趨。辨證論治還強(qiáng)調(diào)疾病是發(fā)展的，病人在不同時(shí)間氣化不同，即《素問(wèn)·五常政大論》所謂“無(wú)代化，無(wú)違時(shí)”。如同是外感，則因人，因季節(jié)之異而用藥不同。辨證論治注意到既便在相同的病證中，癥狀與體征的出現(xiàn)是隨機(jī)的，即“證隨人見(jiàn)”，“病無(wú)定證”，因此治療要“有是證，用是方”，“治隨證轉(zhuǎn)”，不能一方到底。《素問(wèn)·方盛衰論》以此要求辨證時(shí)應(yīng)該“知丑知善，知病知不病，知高知下，知坐知起，知行知止”，揆度奇恒而全面地審視病情，這是把人體疾病視為非線(xiàn)性系統(tǒng)的思維方式。
辨證論治的理路是多元的
歷代醫(yī)家為辨證論治創(chuàng)立了多種辨證方法，主要有六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、病因辨證、八綱辨證、氣血濕痰辨證等，從不同方面體現(xiàn)了診治疾病的規(guī)律性認(rèn)識(shí)，也展示了中醫(yī)學(xué)理論的豐富性。不同的辨證方法，既有其針對(duì)性、特異性，有對(duì)又可以互通為用。如辨治外感的六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證等方法也可以辨治雜病。近年來(lái)隨著中西醫(yī)結(jié)合的開(kāi)展，又提出了微觀(guān)辨證和影像學(xué)辨證等辨證方式，這些都豐富了辨證論治體系。
重視發(fā)揮醫(yī)家的創(chuàng)造性
疾病是復(fù)雜多變的，中醫(yī)治病的手段雖多卻遠(yuǎn)非盡善，而且辨證論治在思維方式上，不能適從于非此既彼和用正常值判斷的二值思維，對(duì)疾病過(guò)程的每一環(huán)節(jié)和具體癥狀體征，都應(yīng)作具體、全面、辯證地分析，把醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)緊密結(jié)合起來(lái)，辨證論治時(shí)非常重視發(fā)揮醫(yī)生的創(chuàng)造性，師古而不泥古，靈活運(yùn)用理論與治法，在醫(yī)學(xué)理論不敷于用時(shí)，甚至可以援用哲學(xué)理論，“通經(jīng)以用”、“雜合而治”，有些臨床家取法奕道，模擬兵法、善取物性、因勢(shì)利導(dǎo)，在臨證中創(chuàng)造出豐富多彩的治療案例。辨證論治由此而重視醫(yī)生的悟性，以“醫(yī)者意也”為醫(yī)家名言。
辨證論治的境界
辨證論治作為臨床的操作體系，是理論用諸于實(shí)踐的過(guò)程。臨床療效取決于醫(yī)生辨證論治的水平，辨證論治水平的高低又是醫(yī)生的理論功底、臨床經(jīng)驗(yàn)、思維感悟和文化素養(yǎng)等方面因素綜合運(yùn)用的結(jié)果。從學(xué)術(shù)而言，辨證論治有三種境界。
第一境界是法式檢押對(duì)號(hào)入座。即是把病人的病情和臨床規(guī)范相比較，對(duì)號(hào)入座，與孰相應(yīng)，就乃從其證的范式名證、立法、處方。如病人有脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、惡寒者，與《傷寒論》首條“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”相一致，就可判為太陽(yáng)病以辛溫解表治之。被習(xí)用的辨證論治范式主要是經(jīng)典著作、名家醫(yī)案及論述、教材和國(guó)家及學(xué)術(shù)團(tuán)體分布的醫(yī)療規(guī)范?！鹅`樞·逆順?lè)适荨穼?duì)這種辨證模式進(jìn)行了概括，說(shuō)：“圣人之為道者，上合于天，下合于地，中合于人事，必有明法，以起度數(shù)法式檢押，乃后可傳焉?！薄秲?nèi)經(jīng)》所說(shuō)的“法式”即是規(guī)范、范式，“檢押”即是核對(duì)、對(duì)號(hào)。利用規(guī)范進(jìn)行辨證論治具有易用性，便于掌握。但有時(shí)辨證、處方模效璧合卻療效不顯，多與方藥不當(dāng)有關(guān)。一種是“有方無(wú)藥”，寇宗*《本草衍義》說(shuō)：“方可持者藥也”，雖是運(yùn)用成方，但各藥間的比例不諧或用為君藥的藥量不足，如補(bǔ)陽(yáng)還五湯用90克之黃芪尚且無(wú)效，得用到120克才行，故方歌曰“四兩黃芪為主藥”，又如瀉心湯大黃得用到30克才可收功。另一種情況即“有藥無(wú)方”，處方之藥全合證候，但各藥之間全無(wú)組織，不分君臣佐使，是“湊合方”，也往往無(wú)效?？梢?jiàn)，辨證正確還得把握好處方用藥才行。
第二境界是圓通活法醫(yī)者意也。正因?yàn)榧膊∮胁淮_定性，才需要辨證論治。對(duì)病證，不僅需要從一切方面、一切聯(lián)系和媒介進(jìn)行本質(zhì)辨證，還要發(fā)揮醫(yī)生的悟性，以其意象思維，在沒(méi)有辨證規(guī)范的時(shí)候，以己之意，通古人之意，作出證候的判別或活用治法，以用意之奇，方藥之巧而收治療之功?！端貑?wèn)·至著教論》稱(chēng)之為“愈悅意而已”；《靈樞·力針十二原》稱(chēng)為“以意和之”，后世醫(yī)家遂言之為“醫(yī)者意也”，并把治法的靈活運(yùn)用稱(chēng)為法無(wú)定法或圓通活法。這也是對(duì)“有是證，用是方”的突破。朱丹溪說(shuō)：“古方新證，安能相值?！币云溽t(yī)者意也或圓通活法，卻可以擴(kuò)大方劑的適用范圍，治療很多疑難雜證。此神思妙用的契因，在于醫(yī)生辨證論治的意匠所在。
第三境界是非法為法協(xié)辨開(kāi)新?！端貑?wèn)·天元紀(jì)大論》言道：“神用無(wú)方謂之圣”。達(dá)到此等境界的人，在辨證論治時(shí)，能動(dòng)地發(fā)揮悟性，壓縮辨證論治的思維程序，捕捉病證的要害而識(shí)病機(jī)，察脈證之真，但見(jiàn)一證而突破四診合參，或如王應(yīng)震所言“見(jiàn)痰休治痰”，或運(yùn)用套路引病邪入彀中而除之。如有治糖尿病者，先用烏梅丸截厥陰，次用小建中引病達(dá)太陽(yáng)，后以五苓散驅(qū)邪外出?！独献印氛f(shuō)：“治之于未亂”，《淮南子》也說(shuō)：“良醫(yī)者，常治無(wú)病之病?！薄秲?nèi)經(jīng)》多處講“上工治未病”，以治未發(fā)。治萌芽，防傳變?yōu)樯瞎?。清代溫病學(xué)家戴北山提出被近人所稱(chēng)為的“超前截?cái)唷?，也屬于此?lèi)。在臨證中，“不治之治，見(jiàn)癥求本”者亦屬上工。如有的醫(yī)生，教病人心理調(diào)整和養(yǎng)頤鍛煉，不用藥物而獲用藥之效。文史學(xué)家司馬遷言道“略協(xié)古今之變”、“ 厥協(xié)六經(jīng)異傳”，作為醫(yī)生，能夠在臨證中，總結(jié)、綜合古今辨證論治理論而有所創(chuàng)新，當(dāng)是最可貴的。例如有人讀習(xí)《傷寒論》97條，以“休作有時(shí)”為小柴胡湯之“方眼”，又據(jù)此把小柴胡湯用為治過(guò)敏性疾患，之后又反復(fù)篩選加減研制了抗過(guò)敏的新藥，此等協(xié)辨開(kāi)新當(dāng)是辨證論治的更高層次，如果說(shuō)法式檢押對(duì)號(hào)入座是必然王國(guó)的界域，那么，能夠達(dá)到圓機(jī)活法醫(yī)者意也者，已步入到自由王國(guó)的界域了。而非法為法協(xié)辨開(kāi)新已登入創(chuàng)新王國(guó)的門(mén)庭了。
