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案例再現(xiàn)

案例來(lái)自于知網(wǎng)文獻(xiàn)的一篇《疑似頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉致過(guò)敏性休克 1 例》報(bào)道。

先來(lái)看基本資料：

老年男性患者，因「痔核紅腫、觸痛明顯」在某醫(yī)院就診，考慮感染可能，予注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉 2.0 g，2 次/日，靜脈滴注。輸液前做了青霉素皮試，皮試結(jié)果陰性。

2019-02-13-10:29 開(kāi)始輸液，約 6 min 后患者突發(fā)胸悶、心悸，伴大汗淋漓、面色潮紅；測(cè)血壓 74/48 mmHg，心率 53 次/min，血氧飽和度 99%，測(cè)血糖 6.4 mmol/L，心電監(jiān)護(hù)顯示竇性心動(dòng)過(guò)緩。

再來(lái)看搶救過(guò)程：予地塞米松 10 mg + 生理鹽水 100 mL 靜滴，異丙嗪 25 mg 靜推，腎上腺素 0.5 mg 皮下注射，同時(shí)予 10% 葡萄糖 500 mL、乳酸鈉林格液 500 mL 補(bǔ)液，此后患者逐漸好轉(zhuǎn)。

該案例發(fā)生在 2019 年，文章主要討論的是如何規(guī)范頭孢皮試的問(wèn)題。通過(guò)該案例提醒大家：盡管患者沒(méi)有過(guò)敏史，用藥前皮試結(jié)果陰性，在輸注過(guò)程中依然會(huì)有過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的可能。在臨床用藥過(guò)程中要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，發(fā)生過(guò)敏時(shí)及時(shí)采取有效措施進(jìn)行搶救。

眾所周知，《β 內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則（2021 年版）》中已明確規(guī)定：

不推薦在使用頭孢菌素前常規(guī)進(jìn)行皮試，僅以下情況需要皮試：①既往有明確的青霉素或頭孢菌素Ⅰ型（速發(fā)型）過(guò)敏史患者。②藥品說(shuō)明書(shū)中規(guī)定需進(jìn)行皮試的。

注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉說(shuō)明書(shū)，其中并沒(méi)有要求進(jìn)行皮試的規(guī)定。因此，頭孢類藥物在用藥前需要查閱藥品說(shuō)明書(shū)，如果有明確規(guī)定需要皮試的頭孢菌素（如：頭孢替安、頭孢甲肟、頭孢米諾鈉、頭孢替唑鈉、頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉、頭孢噻吩鈉等），給藥前需按照藥品說(shuō)明書(shū)要求做皮試。

在了解了頭孢菌素皮試的相關(guān)規(guī)定后，接下來(lái)，我們重點(diǎn)來(lái)討論案例報(bào)道中的搶救過(guò)程，從而對(duì)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的搶救流程進(jìn)行重新復(fù)習(xí)。

溫故知新

先來(lái)看文獻(xiàn)中的截圖，再結(jié)合嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的搶救流程展開(kāi)討論：

嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)：首選地米 or 腎上腺素？

從案例報(bào)道中可見(jiàn)，在搶救時(shí)首選用藥還是地塞米松靜推，之后再是腎上腺素皮下注射。

有研究顯示，臨床上遇到嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)首選地塞米松進(jìn)行處理的并非個(gè)案。有一項(xiàng)國(guó)內(nèi)單中心研究顯示，39 例因嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急診就診的患兒，雖然 36 例（92.3%）使用了腎上腺素肌內(nèi)注射治療，但其中僅 25 例（64.1%）首選腎上腺素，仍有 14 例（35.9%）首選糖皮質(zhì)激素?？梢?jiàn)，臨床使用腎上腺素依舊不足。

文獻(xiàn)報(bào)道，及時(shí)應(yīng)用腎上腺素可避免相當(dāng)一部分嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)疾病進(jìn)展和死亡。延遲或未使用腎上腺素的原因多見(jiàn)于監(jiān)護(hù)人或醫(yī)務(wù)人員缺乏對(duì)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)癥狀及其嚴(yán)重程度的認(rèn)識(shí)，或是在某些中心缺乏標(biāo)準(zhǔn)化指南，或錯(cuò)誤地認(rèn)為抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素與腎上腺素同樣有效。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)一線醫(yī)師的培訓(xùn)教育，提高對(duì)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)搶救流程的認(rèn)識(shí)。

腎上腺素：肌內(nèi) or 皮下注射？

從案例中可見(jiàn)腎上腺素的給藥途徑依舊是皮下注射，而不是肌內(nèi)注射。

世界過(guò)敏組織（WAO）自 2011 年開(kāi)始在 WAOJournal 發(fā)表嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)指南，并經(jīng)常進(jìn)行證據(jù)更新，2020 年又進(jìn)行了指導(dǎo)意見(jiàn)更新。指導(dǎo)意見(jiàn)中指出：

1. 腎上腺素肌內(nèi)注射是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的一線治療措施，建議給藥劑量為 0.01 mg/kg，成人和青少年最大劑量為 0.5 mg ，＜12 歲兒童最大劑量為 0.3 mg，簡(jiǎn)化用藥劑量見(jiàn)下圖。如治療反應(yīng)欠佳，間隔 5～15 min 應(yīng)再次給藥。

2. 腎上腺素肌注給藥與靜脈給藥相比，總體耐受性好。腎上腺素大劑量靜脈注射可產(chǎn)生潛在致命性心律失常，因此，靜脈途徑不作為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的初始治療，如使用，應(yīng)在有監(jiān)護(hù)條件且需要由具備使用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員操作，最好經(jīng)輸液泵靜脈輸注。

提醒：正確的肌注劑量對(duì)于不良反應(yīng)來(lái)說(shuō)是極其罕見(jiàn)的。在過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生后的早期使用腎上腺素是最有效的，早期使用腎上腺素可抑制 IgE 介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)的嚴(yán)重性。且肌注安全性更高，不需要開(kāi)放靜脈通路，更容易操練。

抗組胺藥：何時(shí)用？如何用？

從案例中可見(jiàn)，搶救時(shí)用了異丙嗪 25 mg 靜脈推注。

H1-抗組胺藥可作為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)救治的二線用藥，主要用于緩解皮膚黏膜癥狀，不作為搶救藥物使用。I 級(jí)反應(yīng)患者可予口服，Ⅱ級(jí)反應(yīng)及以上患者在給予腎上腺素?fù)尵群罂捎杩诜?、肌注或靜脈滴注。如：苯海拉明 20 mg 肌注。

糖皮質(zhì)激素：何時(shí)用？如何用？

《嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急救指南》中指出：糖皮質(zhì)激素可作為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)救治的二線用藥。口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素可能會(huì)降低發(fā)生雙相反應(yīng)或遲發(fā)相反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)；若患者出現(xiàn)持續(xù)的支氣管痙攣，可考慮霧化吸入或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。

《世界過(guò)敏組織嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)指導(dǎo)意見(jiàn)》：嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)通常用糖皮質(zhì)激素預(yù)防癥狀遷延，尤其是有哮喘癥狀的患者，同時(shí)可預(yù)防雙相反應(yīng)（如靜脈應(yīng)用氫化可的松或甲潑尼龍），但近年來(lái)其在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急性期治療中的作用受到爭(zhēng)議。

值得注意的是，抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素?zé)o法對(duì)過(guò)敏反應(yīng)的患者起緊急保護(hù)作用，因?yàn)檫@兩類藥起效慢。過(guò)敏性反應(yīng)的臨床演變是不可預(yù)測(cè)的。有輕度癥狀或單系統(tǒng)累及的過(guò)敏性反應(yīng)患者，也應(yīng)考慮及時(shí)早期使用腎上腺素。藥物預(yù)防如糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥可用于選擇性情況，例如預(yù)防藥物或生物制劑的過(guò)敏反應(yīng)（如放射對(duì)比劑）或防止特發(fā)性反復(fù)發(fā)作的過(guò)敏反應(yīng)。

一圖掌握

最后，我們用 2 張思維導(dǎo)圖來(lái)自整理嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和急救流程，便于大家記憶：

1. 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

2. 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的救治流程

排版：Rabbit

責(zé)編：飛騰

投稿：446870063@qq.com

參考文獻(xiàn)：

1. 董其奮，黃其根，等. 疑似頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉致過(guò)敏性休克 1 例. 中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2021 年第 2 期.

2. 李全生，魏慶宇. 歐洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會(huì)《嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)指南》解讀. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2015，35（8）.

3. 李曉桐，翟所迪，等.《嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急救指南》推薦意見(jiàn). 藥物不良反應(yīng)雜志，2019，21（2）.

4. 高琦，殷菊，等. 世界過(guò)敏組織嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)指導(dǎo)意見(jiàn) 2020 解讀. 中華實(shí)用兒科臨床雜志，2021,36（6）.

5. 用藥助手說(shuō)明書(shū).

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