湖北省十堰市人民醫(yī)院是一所大型綜合性三級甲等醫(yī)院，醫(yī)療輻射鄂、豫、陜、渝毗鄰地區(qū)3000萬人口。醫(yī)院在2000年初建立了成本管理核算制度，但主要是為了滿足科室績效獎金的核算，沒有制定明確的、系統(tǒng)的成本管理流程。成本管理體系不健全，責任分工不夠明確，使醫(yī)院在開展精細化成本管理時存在較多的阻力。為適應新的醫(yī)改形勢，經(jīng)過前期組織和籌備，醫(yī)院于2019年9月開始正式啟用DRG（疾病診斷相關(guān)分組）質(zhì)量和績效管理考核體系，實現(xiàn)DRG成本管理轉(zhuǎn)型。
01
為成本管理打好“樁”
建立適應DRG改革的成本管理體系，醫(yī)院主要做了三個方面的工作：一是完善成本管理制度和組織架構(gòu)，二是建立臨床專科運營管理體系，三是提高全員的成本控制意識。
醫(yī)院成立由院長擔任組長的成本管控工作領(lǐng)導小組，各管理部門負責人為領(lǐng)導小組成員，各責任部門設立成本管理專員；成立由醫(yī)院院長擔任組長的DRG管理領(lǐng)導小組，負責DRG付費改革的推進。這樣的組織架構(gòu)形成了由點到面、上下聯(lián)動的責任督導機制。
醫(yī)院有79個臨床?？?，提升醫(yī)院的競爭優(yōu)勢，就要發(fā)揮每一個?？频闹鲃有?。2017年，醫(yī)院制定了?？平?jīng)營助理管理辦法，從行政管理部門遴選人員組建專科經(jīng)營助理團隊，深入臨床一線，分析經(jīng)營管理中存在的問題，提出有針對性的發(fā)展建議，指導臨床科室提高運營管理水平；在各臨床科室設置臨床?？七\營助理，負責組織內(nèi)部運營分析、協(xié)助科室績效管理和推進支付方式改革等工作。
同時，醫(yī)院從院領(lǐng)導層開始，在中層干部、全體職工中進行DRG支付制度改革、成本核算制度、全面預算管理等成本管理相關(guān)知識的培訓宣講，引導全員轉(zhuǎn)變觀念、適應改革。
02
建立管理信息平臺
醫(yī)院先后投入5000多萬元打造精準化、智能化醫(yī)療質(zhì)量信息化管理體系。其中，DRG預分組管理信息平臺的構(gòu)建有兩個要點：與臨床業(yè)務結(jié)合，重點是與DRG監(jiān)管考核指標體系緊密結(jié)合；與醫(yī)院HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）深度融合。
通過優(yōu)化整合DRG預分組和DRG成本核算系統(tǒng)，醫(yī)院實現(xiàn)患者住院過程臨床診療與費用的動態(tài)實時管理。醫(yī)院根據(jù)臨床診療歷史數(shù)據(jù)和成本數(shù)據(jù)，結(jié)合專家意見，制定DRG病組的標準臨床路徑以及對應的收入成本數(shù)據(jù)，形成病組的標準成本。將標準臨床路徑和標準成本內(nèi)置于DRG預分組系統(tǒng)，通過對主治病歷診療方案和成本信息的大數(shù)據(jù)比對分析、智能判斷，以可視化的方式提示或預警主診醫(yī)師，遵循臨床診療規(guī)范，優(yōu)化臨床路徑，防止過度醫(yī)療。醫(yī)院每季度或每半年對標準臨床路徑、標準成本的運行情況進行分析評價，及時將更優(yōu)的診療方案和成本管理方案追加到預分組系統(tǒng)中，持續(xù)完善優(yōu)化標準數(shù)據(jù)庫。
通過動態(tài)實時管理，該信息平臺可以滿足醫(yī)院后續(xù)開展病組核算及分析需求，按照核算需求抓取有關(guān)數(shù)據(jù)，針對病組盈虧能力、效率效能等情況進行分析，為臨床科室規(guī)范診療提供依據(jù)。
03
完善成本管控機制
建立全面成本管控體系，就是要實現(xiàn)橫向到邊的項目成本管控與縱向到底DRG成本管控的有機結(jié)合。在醫(yī)院層面，根據(jù)DRG例均收益與工作量之間的變化關(guān)系，建立DRG戰(zhàn)略分布象限圖，精準地評價DRG病組運行情況，將病組分為優(yōu)勢病組、潛力病組、重點病組和劣勢病組。
優(yōu)勢病組是醫(yī)院住院醫(yī)療服務實現(xiàn)結(jié)余的主力，同時也是醫(yī)院學科發(fā)展的核心病組。醫(yī)院根據(jù)省級臨床重點?？圃u價體系確定的臨床專業(yè)DRG病組，結(jié)合DRG成本核算的優(yōu)勢病組，甄選確定各臨床?？频暮诵腄RG病組，納入各學科績效工作量核算與考核，給予重點扶持與激勵傾斜。
對于潛力病組，在持續(xù)做好分級診療和成本管控工作的基礎上，持續(xù)培育擴大病源，增加診療數(shù)量。
對于重點病組和劣勢病組，做好成本效益評價，精準分析虧損的主要原因和重點環(huán)節(jié)，并采取針對性管控措施。對嚴重虧損病例要精準施策，梳理評估收治病種與分級診療政策是否相符，將常見病、簡單病癥向下級醫(yī)院分診。對于病組CMI（病例組合指數(shù)）較高的，醫(yī)院應區(qū)別對待，如果是因為價格不合理導致的政策性虧損，醫(yī)院要鼓勵科室收治。
在學科層面，醫(yī)院采用技術(shù)指數(shù)和效率指數(shù)對各學科進行評價，根據(jù)評價結(jié)果將科室劃分為實力科室、潛力科室、問題科室、低效科室。實力科室的成本管控重點是鞏固盈利病組的病種結(jié)構(gòu)，合理控制壓縮費用成本；潛力科室的成本管控重點是優(yōu)化病組結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療技術(shù)水平；問題科室的成本管控重點是強化病組成本分析與控制，降低虧損病組虧損額；低效科室的成本管控重點是調(diào)整和優(yōu)化學科的收入結(jié)構(gòu)，必要時對專業(yè)相近科室進行整合，提高資源利用效率，減少虧損。
04
主要收獲五大成效
業(yè)務指標穩(wěn)步增長。通過實施DRG成本管控，臨床更加注重收治病種結(jié)構(gòu)，醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量不斷提升。2019年，DRG入組率達99.85%，較2017年增加2.44個百分點；CMI值增長0.24；平均住院日縮短0.8天；住院藥品收入占比減少5.38個百分點；門診人次、出院人次、中心手術(shù)室工作量和醫(yī)院業(yè)務收入均保持穩(wěn)定的增長。
運營效率顯著提升。醫(yī)療服務性收入占比不斷提升，藥品收入占比、百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料比、平均住院日持續(xù)降低。在國家三級公立醫(yī)院績效考核中，醫(yī)院的運營效率指標在四個考核維度中得分率最高，其中“醫(yī)療服務收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫(yī)療收入比例”“人員支出占業(yè)務支出比重”“收支結(jié)余”“門診次均藥品費用增幅”“住院次均費用增幅”“住院次均藥品費用增幅”指標均為滿分。
醫(yī)保審扣持續(xù)減少。實施DRG成本管控后，醫(yī)保審扣較以往大幅減少。同時，醫(yī)院積極拓展門診、健康產(chǎn)業(yè)等新業(yè)務，增加了醫(yī)院現(xiàn)金流和可用資金。醫(yī)院將增加的醫(yī)療收入結(jié)余優(yōu)先用于提高人員經(jīng)費，確?？冃И劷鹪龇坏陀跇I(yè)務增幅。
決策支持效能提升。通過建立科室成本核算、病種成本核算體系，為醫(yī)院內(nèi)部成本管理、醫(yī)保支付談判，以及外部價格主管單位醫(yī)療服務定價等提供真實、準確的成本數(shù)據(jù)支持。醫(yī)院將成本分析結(jié)果作為決策的重要前置條件，有針對性地采取成本控制措施，資源利用效能得到提升。
社會效益顯著提升。通過主動管控各項成本，控制門診和住院費用，減輕了患者就醫(yī)負擔。2019年，醫(yī)院出院患者人均費用低于同級醫(yī)院平均水平，門診和出院患者人均費用增幅在區(qū)域內(nèi)均處于最低水平。
文：湖北省十堰市人民醫(yī)院總會計師 譚向東
編輯：管仲瑤 姜天一
審核：徐秉楠 閆龑
