“Segong”骨折的解釋 Segond骨折是指脛骨平臺外側(cè)撕脫骨折，一般在膝關節(jié)急性外傷時出現(xiàn)。就骨折本身而言，在臨床上并不需要特別的手術治療，但由于Segond骨折強烈提示前交叉韌帶斷裂，而前交叉韌帶斷裂在急診時常常不容易診斷?！ ?Segond骨折位于脛骨平臺近端背側(cè)，與外側(cè)關節(jié)囊相連。其常合并有前交叉韌帶斷裂，故將Segond骨折作為診斷前交叉韌帶斷裂的強有力證據(jù)。（有時如果沒有脛骨髁間棘撕脫骨折或Segond骨折時，由于血腫和疼痛的影響，診斷前交叉韌帶斷裂較困難，故可根據(jù)以下要點來分析：受傷時是否聽到或感覺到斷裂聲；能否繼續(xù)從事傷前的活動；受傷后膝關節(jié)開始腫脹，并在12小時內(nèi)腫脹達到最高峰。頸椎前路手術的并發(fā)癥 1、植骨不融合 椎間植骨平均2~3個月骨性融合，故術后需用頸托制動3個月。若術后半年頸椎側(cè)位片仍顯示植骨間有裂隙更清晰，頸椎過伸、屈側(cè)位片提示節(jié)段不穩(wěn)，則為植骨不融合?！ ?2、植骨塊脫出 3、椎間盤切除不合理 4、植骨區(qū)感染 術后4~5天若有傷口疼痛、腫脹、頸活動發(fā)僵及高熱，應及時檢查傷口是否感染并及時處理； 5、脊髓損傷 器械直接損傷及體位、震蕩性脊髓損傷； 6、神經(jīng)損傷 神經(jīng)根、喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、交感神經(jīng)損傷； 7、椎動脈損傷； 8、氣道通氣障礙及繼發(fā)性腦損害； 9、術式不當； 10、食道損傷 由于拉鉤時引起。胸腰椎前路手術入路指征________________________________________有五大指征： 1、 椎體腫瘤； 2、 椎體的爆裂骨折，骨折塊突入椎管大于1/2（提示后縱韌帶破裂）； 3、 腰1以上節(jié)段的椎間盤摘除或后縱韌帶骨化灶清除后需植骨； 4、 胸腰段陳舊性壓縮性骨折導致脊髓前方受壓者； 5、 椎體結(jié)核病灶清除需植骨。腰骶部移行椎的分類________________________________________腰骶部移行椎的分類 ?。牐犙静恳菩凶档姆诸悺 ?腰骶部移行椎是脊柱發(fā)生過程中一種十分常見的分節(jié)異常，主要表現(xiàn)為末節(jié)腰椎的一側(cè)或兩側(cè)橫突增大、并與骶骨形成不完全或完全骨性融合。（如腰椎骶化、骶椎腰化） 腰骶部移行椎的分類：按照Castellvi等標準分4個類型： Ⅰ型 橫突發(fā)育異常：橫突肥大呈三角形，其寬度超過19mm。再根據(jù)其發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)分為ⅠA和ⅠB兩個亞型； Ⅱ型 不完全腰（骶）化：橫突肥大，形狀類似骶骨翼，與骶骨相接觸形成關節(jié)樣結(jié)構(gòu)。再根據(jù)其發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)分為ⅡA和ⅡB兩個亞型； Ⅲ型 完全腰（骶）化：橫突與骶骨發(fā)生骨性融合。單側(cè)融合為ⅡA型，雙側(cè)融合為ⅡB型。 Ⅳ型 混合型：雙側(cè)橫突肥大，一側(cè)與骶骨相接觸為Ⅱ型表現(xiàn)，另一側(cè)與骶骨形成骨性融合為Ⅲ型人工全膝關節(jié)置換術的適應癥________________________________________人工全膝關節(jié)置換術的適應癥 章海均 1、原則上，60歲以上的老年人，膝關節(jié)X線片上有嚴重的骨質(zhì)破壞，因關節(jié)有畸形和/或?qū)\縮、不穩(wěn)定而發(fā)生顯著疼痛、站立或行走功能障礙者，都是人工膝關節(jié)置換術的手術適應癥者； 2、手術的目的，首先解除疼痛，其次是改善膝關節(jié)的穩(wěn)定性和活動度。根據(jù)病人的病情、年齡、職業(yè)、體重、精神狀態(tài)等情況，確定手術適應癥； 3、原發(fā)性骨關節(jié)病、類風濕關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎及其他一些非化膿性關節(jié)病的后期； 4、40~60歲的男性骨關節(jié)炎患者，如果必須從事體力勞動，適于行截骨術或關節(jié)融合術。同樣年齡的類風關患者，由于疼痛和畸形而活動障礙，為改善生活質(zhì)量，也是人工膝關節(jié)置換術的手術適應癥； 5、股骨遠端或脛骨近端的骨腫瘤，有條件保存肢體者，可以在作瘤段切除后，用特殊假體作人工膝關節(jié)置換術。人工全髖關節(jié)置換指征________________________________________人工全髖關節(jié)置換指征 寧波二院 選擇全髖關節(jié)置換術時應考慮： 1、全身健康狀況：有無心臟、肺、腦系統(tǒng)的并發(fā)癥，能否承受手術； 2、年齡：目前有放寬手術年齡的趨勢； 3、職業(yè)：對強體力勞動者。最好不行人工全髖關節(jié)置換術； 4、病人要求：原則上以解除疼痛，糾正畸形，改進功能為目的； 5、髖部骨質(zhì)質(zhì)量； 指征：首先解除髖關節(jié)疼痛，其次是改進髖關節(jié)功能； 1、陳舊性股骨頸骨折：頭臼均已破壞并疼痛，影響功能者； 2、股骨頭缺血性壞死：包括外傷性、特發(fā)性、可的松式酒精中毒引起的股骨頭缺血性壞死；Ⅰ、Ⅱ期可行頭頸部鉆孔減壓、粗隆區(qū)旋轉(zhuǎn)截骨等手術，對于Ⅲ、Ⅳ期股骨頭缺血性壞死，股骨頭已塌陷、變形、髖臼已有破壞者，可行全髖關節(jié)置換術； 3、退行性骨關節(jié)炎：多見于老年人，對于有嚴重疼痛的骨關節(jié)炎，人工股骨頭置換效果不佳，應行人工全髖關節(jié)置換術； 4、類風濕關節(jié)炎及強直性脊柱炎：多見于較年輕的患者，由于： 1）、不可耐受的髖部疼痛或因強直而活動嚴重受限； 2）、髖關節(jié)的畸形常引起其他關節(jié)的并發(fā)畸形； 3）、由于髖部關節(jié)囊及肌肉等軟組織攣縮和纖維化，關節(jié)活動范圍小，病人雖然年齡較輕，但其生理年齡老化應放寬年齡限制，提早行人工全髖關節(jié)置換術； 5、髖關節(jié)強直：髖關節(jié)痛是最主要的手術指征。單側(cè)髖關節(jié)生理位置強直而無疼痛者不是手術指征；未完全骨性強直的髖關節(jié)，而有疼痛及畸形的可行人工全髖關節(jié)置換術； 6、慢性髖關節(jié)脫位：主要包括先天性髖關節(jié)脫位，髖臼發(fā)育不良以及因創(chuàng)傷感染導致的陳舊性脫位；髖關節(jié)半脫位并有髖關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，病人疼痛或失去功能，45歲以上的患者可考慮行人工全髖關節(jié)置換術； 7、關節(jié)成形術失敗病例，包括截骨術后，頭頸切除術后以及雙杯人工股骨頭及全髖關節(jié)置換術后病例。再置換手術的主要指征是髖關節(jié)疼痛，關節(jié)活動度差或為了調(diào)節(jié)肢體長度并不是手術適應癥，而進行再置換的手術指征是： 1）、假體松動引起的髖關節(jié)疼痛； 2）、假體柄部折斷； 3）、假體脫位，手法復位失敗者； 4）、假體造成髖臼磨損而致中心性脫位并有疼痛者； 手術造成假體柄穿出股骨干者，如無疼痛者是手術相對適應癥； 8、骨腫瘤：位于股骨頭頸部或髖臼的低度惡性腫瘤，如：骨巨細胞瘤、軟骨肉瘤，可考慮行人工全髖關節(jié)置換術，如病變波及大粗隆，則應用特制的人工髖關節(jié)。痛風的診治________________________________________痛風的診治 寧波二院 張前法 一、概念 因嘌呤代謝異常引起的代謝性疾病。主要表現(xiàn)為，血尿酸升高，反復發(fā)作的急性關節(jié)炎，以第一跖趾關節(jié)常見，關節(jié)周圍有單鈉尿酸鹽沉積?！ ?二、發(fā)病機制 尿酸升高是標志，但非所有痛風患者都尿酸升高；正常人血尿酸指標： 男性：5.75mg/dl（城市），5.58 mg/dl（農(nóng)村）；女性：4.67 mg/dl（城市），4.48 mg/dl（農(nóng)村）；兒童：3.5~4.0 mg/dl?！ ‘斈行匝蛩幔?.0 mg/dl，女性＞6.0mg/dl時，有痛風形成?！ ?三、臨床表現(xiàn) 分四個階段： 1、無癥狀的高尿酸血癥期；2、急性痛風關節(jié)炎期；3、痛風發(fā)作間隙期；4、慢性期?！ ?表現(xiàn)為： 1、 有痛風的急性痛風關節(jié)炎是常見癥狀； 2、 第一跖趾關節(jié)是痛風的常見關節(jié)部位（占75%），其次膝關節(jié)占27%； 3、 多在夜間發(fā)作，劇痛而驚醒，類似脫臼樣疼痛； 4、 受累關節(jié)常紅、腫、熱、痛；類似靜脈栓塞炎、蜂窩組織炎； 5、 痛風發(fā)作，痛如脫臼樣疼痛；有時不治療，3-7天后也可消退，關節(jié)處有脫皮現(xiàn)象，治療數(shù)月、數(shù)年后可反復發(fā)作，發(fā)作癥狀步步增加； 6、 間隙期無癥狀，關節(jié)液穿刺抽吸有單鈉尿酸鹽（MSU），以此可明確診斷； （1） 7、 X線檢查：急性期無異常征象，在慢性期或發(fā)作期可有骨質(zhì)缺損、圓形囊腫、骨質(zhì)硬化、關節(jié)間隙變窄； 四、實驗室檢查 1、 關節(jié)液查到有MSU； 2、 血尿酸水平升高，但不能作為診斷依據(jù)； 3、 MSU形態(tài)為結(jié)晶狀或針形； 五、治療 1、 急性期預防再次發(fā)作及痛風石的形成 常用秋水仙堿（抑制PMN）+非鑿體類消炎藥（NSAID）：秋水仙堿片劑即刻1.0mg po st ,2~3小時后以0.5 mg po st，有疼痛緩解或胃腸癥狀出現(xiàn)后停藥；或注射秋水仙堿3 mg iv st，然后每日注射1.5 mg iv（注意防止溢出到靜脈，而出現(xiàn)組織壞死）?！ ?2、 目前比較安全方法首選NSAID，年齡較大患者關節(jié)內(nèi)注射類固醇類藥物（甲基強的松龍）； 3、 預防痛風關節(jié)炎及痛風石 小劑量秋水仙堿0.5 mg，每日一次，同時用丙磺舒0.5 mg，每日二次，別嘌呤醇10 mg，每日二次； 4、 飲食可幫助尿酸排出。椎弓不連與脊柱滑脫癥________________________________________椎弓不連與脊柱滑脫癥 寧波二院 張前法 Wlilan1854年首先提出脊柱滑脫癥表明上位脊椎在下位脊椎之上滑移。而椎弓不連又稱椎體峽部裂。 Wiltse分類法： Ⅰ度、發(fā)育不良型 為骶1上關節(jié)突或腰5椎弓有先天缺損； Ⅱ度、峽部型 病變在關節(jié)突間部（峽部），其又分為三類 1.關節(jié)突間部的應力性骨折，骨折部有骨質(zhì)吸收； 2.關節(jié)突間部的延長，但仍完全無骨折； 3.關節(jié)突間部的急性骨折?！ ?Ⅲ度、退變型 繼發(fā)于長期存在的退變性關節(jié)炎，因關節(jié)突關節(jié)和椎間盤的不穩(wěn)定性而發(fā)生滑脫； Ⅳ度、創(chuàng)傷型 椎弓根、椎板和關節(jié)突（不包括關節(jié)突間部）的急性骨折； Ⅴ度、病理型 繼發(fā)于全身性疾病，（如成骨不全和畸形性骨炎的椎弓根病損）。神經(jīng)損傷的5度分類法________________________________________神經(jīng)損傷的5度分類法 寧波二院 湯濤 1950年 Sunderland提出神經(jīng)損傷5度分類法： 性質(zhì) 常見病因 臨床表現(xiàn) 預后 早期手術縫合或神經(jīng) Ⅴ度 神經(jīng)完全斷裂 非常嚴重損傷 神經(jīng)所支配的功能完全喪失 移植術，但術后不一 定恢復 Ⅳ度 僅神經(jīng)外膜連續(xù)存在， 嚴重牽拉傷， 神經(jīng)所支配的功能完全喪失 同上 余全部斷裂 注射性損傷 Ⅲ度 神經(jīng)內(nèi)膜損傷，束膜、 較重外傷 感覺運動不同程度障礙， 手術或保守，但功能 外膜均正常 Tinel征陽性 的恢復不完全 Ⅱ度 軸索中斷，神經(jīng)內(nèi)、 閉合性牽拉 感覺運動不同程度障礙， 功能恢復完全，每天 束、外膜均正常 損傷 Tinel征陽性 約恢復1-1.5mm Ⅰ度 神經(jīng)布分區(qū)域發(fā)生傳 止血帶性麻痹 多為運動肌麻痹，很少有感 一過性損傷，3個月 導阻滯，神經(jīng)連續(xù)性 周末綜合證等 覺功能障，無Tinel征 內(nèi)完全恢復脊柱的三柱理論________________________________________脊柱的三柱理論 1983年Denis提出三柱分類概念，提出脊柱的穩(wěn)定性有賴于中柱的完整，而并非決定于后方韌帶復合結(jié)構(gòu)?！ ?Denis提出三柱分類將脊柱分為前、中、后三柱。 前柱：前縱韌帶、椎體的前1/2、椎間盤的前部； 中柱：后縱韌帶、椎體的后1/2、椎間盤的后部； 后柱：椎弓、黃韌帶、棘間韌帶?！ ?1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分類概念，認為椎體和椎間盤的前2/3屬前柱，后1/3屬中柱，這是目前比較一致公認的三柱分類概念，凡中柱損傷者屬于不穩(wěn)定性骨折。 法國的Roy-Camille、Saillant的三柱概念略有不同，他們認為中柱除椎體和椎間盤的后1/3以外，尚應包括椎弓根、關節(jié)突。中柱的范圍較廣，而后柱僅指關節(jié)突后方的椎弓，包括椎板、橫突、棘突，但任燃主張中柱損傷屬于不穩(wěn)定性骨折，因此判定中柱損傷是分類的基礎?！ ∧壳?，骨折分類主要應用Denis和Ferguson的分類方法。繼發(fā)性腰椎狹窄癥________________________________________繼發(fā)性腰椎狹窄癥 繼發(fā)性腰椎狹窄癥也稱獲得性腰椎狹窄癥?！ ?一、病因 后天致病因素：退變、外傷、失穩(wěn)、畸形、新生物、炎癥及其他因素。例如：創(chuàng)傷、退變、畸形性骨炎、脊柱結(jié)核、脊柱化膿性感染、腫瘤、腰突癥、脊柱滑脫、醫(yī)源性腰椎狹窄癥?！ ?二、分類 1、 中央椎管狹窄； 2、 側(cè)隱窩狹窄； 3、 神經(jīng)根管狹窄； 4、 混合性狹窄?！ ?三、病理變化 1、椎體后緣骨質(zhì)增生、脊后韌帶肥厚骨化、椎間盤突出等導致中央管前后徑變小或側(cè)隱窩狹窄； 2、關節(jié)突肥大導致側(cè)隱窩狹窄； 3、椎弓根短縮或內(nèi)聚造成椎管矢狀徑或橫徑狹窄； 5、 椎間隙狹窄，盤黃間隙卡壓神經(jīng)根，神經(jīng)根扭曲； 6、 硬膜外病變，粘連、囊腫。 四、臨床表現(xiàn) （一）、癥狀 1、 年齡大于40歲； 2、 中央型椎管狹窄有腰骶痛或臀部疼痛，少有放射痛，神經(jīng)性間隙性跛行； 3、 側(cè)隱窩狹窄及神經(jīng)根管狹窄有放射痛癥狀，為持續(xù)痛，可放射至腿部?！ 。ǘ?、體征 1、 少有； 2、 晚期出現(xiàn)感覺、運動、反射減退。 五、診斷 X線片上：正位：兩側(cè)椎弓根之間距離小于18MM，椎管狹窄； 側(cè)位：椎板后緣到椎板與脊突交界處的距離小于13MM，椎管狹窄?！ ?六、治療 根據(jù)狹窄的不同以減輕不穩(wěn)定，重建椎體穩(wěn)定性。惡性骨腫瘤保肢的指征________________________________________ 惡性骨腫瘤保肢的指征 一、手術指征： 1、 首先病灶解剖上是局限的，可通過擴大切除術祛除原發(fā)病灶（ⅡB以下）； 2、 患者愿意接受化療（需18個月，每月一次）； 3、 重建的肢體功能優(yōu)于截肢后假肢的功能?！ ?二、相對反指征： 1、 腫瘤病理性骨折，瘤細胞擴散到組織外； 2、 青少年骨骺未成熟，尤其當腫瘤切除范圍包括下肢長骨生長板，要有可延長假體。 三、絕對反指征： 當腫瘤侵蝕到骨外組織無法進行大塊切除的?！ ?四、保肢術方法： 1、 關節(jié)融合術； 2、 遺體關節(jié)移植術； 3、 瘤段滅活在移植術； 4、 金屬假體置換術； 5、 遺體+金屬復合假體； 6、 小腿旋轉(zhuǎn)成形術。骨盆骨折的分類________________________________________骨盆骨折的分類 Tile根據(jù)骨折穩(wěn)定性提出分類： （一）：A型：穩(wěn)定骨折 A1型：不影響骨盆環(huán)完整的骨折，如骨盆邊緣撕脫骨折?！ ?A2型：移位較小的穩(wěn)定骨折，如一側(cè)恥骨上下支骨折、骶骨縱形骨折、單純髂骨翼骨折（Duverney）。 A3型：未波及骨盆環(huán)的骶骨和尾骨橫斷骨折?！ 。ǘ築型：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、垂直穩(wěn)定骨折 B1型：分離型骨折，僅髂骨外旋不穩(wěn)?！ ?B2型：側(cè)方擠壓損傷，半側(cè)骨盆內(nèi)旋不穩(wěn)?！ ?B3型：雙側(cè)B型骨折。 ?。ㄈ篊型：旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定骨折 C1型：單側(cè)損傷失穩(wěn)?！ ?C2型：雙側(cè)損傷失穩(wěn)。一側(cè)為C型，對側(cè)為B型損傷?！ ?C3型：雙側(cè)C型骨折。臨床上骨盆環(huán)破裂合并髖臼骨折也稱為C3型損傷?！ 」桥韫钦鄣姆诸?葛志斌 ?。牐牴桥韫钦鄣姆诸悺 ?Tile根據(jù)骨折穩(wěn)定性提出分類： ?。ㄒ唬篈型：穩(wěn)定骨折 A1型：不影響骨盆環(huán)完整的骨折，如骨盆邊緣撕脫骨折。 A2型：移位較小的穩(wěn)定骨折，如一側(cè)恥骨上下支骨折、骶骨縱形骨折、單純髂骨翼骨折（Duverney）。 A3型：未波及骨盆環(huán)的骶骨和尾骨橫斷骨折?！ 。ǘ築型：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、垂直穩(wěn)定骨折 B1型：分離型骨折，僅髂骨外旋不穩(wěn)?！ ?B2型：側(cè)方擠壓損傷，半側(cè)骨盆內(nèi)旋不穩(wěn)?！ ?B3型：雙側(cè)B型骨折。 ?。ㄈ篊型：旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定骨折 C1型：單側(cè)損傷失穩(wěn)。 C2型：雙側(cè)損傷失穩(wěn)。一側(cè)為C型，對側(cè)為B型損傷。 C3型：雙側(cè)C型骨折。臨床上骨盆環(huán)破裂合并髖臼骨折也稱為C3型損傷。頸椎不穩(wěn)的特殊X線測量方法________________________________________頸椎不穩(wěn)的特殊X線測量方法 頸椎不穩(wěn)癥的病因： 1、先天性發(fā)育異常2、局部炎癥3、解剖因素（超過椎管矢狀徑的1/3）4、外傷5、血供因素6、其他（頸椎退行性變、手術、腫瘤等） 上頸椎不穩(wěn)的X片特點：對上頸椎不穩(wěn)者除常規(guī)X正側(cè)位片外，應強調(diào)： 1、 開口位（以頸1、2為中心的正位點片） 2、 頸1、2為中心的側(cè)位屈曲點片 除觀察有無顱底凹陷癥、頸椎有無先天性畸形及測繪顱底各條連線（常用的有Mc Gregor線 、Chamberlain 線、Fischgold 線和Metzger線）外，尚應測量寰齒間的前后距離以判定有無寰樞脫位并推斷有無脊髓受壓。（正常情況下，寰椎前弓后下緣與齒狀突前緣的間距〈ADI〉為2~3mm〈女性偏小〉，前屈時稍寬，仰伸時則窄，如超過4 mm屬異常。亦可同時測量寰椎后弓前緣與齒狀突后緣的間距（SAC），并求出兩者比值即齒狀突后方椎管比率?！ ?3、 其他 在正常情況下齒狀突后方椎管比率占62%~63%，小于則表示異常?！ ?下頸椎不穩(wěn)的X片特點：對下頸椎不穩(wěn)者除常規(guī)X正側(cè)位片、斜位片外，應強調(diào)拍過伸及過屈動力性側(cè)位片，可清晰的顯示出椎節(jié)移位的方向及程度。頸椎及腰椎失穩(wěn)癥的X線表現(xiàn)________________________________________頸椎及腰椎失穩(wěn)癥的X線表現(xiàn) 寧波二院 龐清江 ?。ㄒ唬?、頸椎失穩(wěn)癥： X平片：骨刺 真空 椎間隙狹窄 動力性拍片：椎體間角度＞11°，相對移位＞3.5 mm，以體重1/3重牽引下椎間隙＞1.7 mm?！ 。ǘ⒀底倒塥M窄癥：X平片見 1、橫徑＜18 mm（雙椎弓根之間的距離）；矢狀徑＜18 mm。 2、造影劑時＜10 mm?！ 。ㄈ?、寰枕不穩(wěn)： Powers比例：成人＞5 mm不穩(wěn)；小兒＞10 mm不穩(wěn)。 ?。ㄋ模?、腰椎不穩(wěn)診斷： 1、 有多發(fā)性腰腿痛，起病急，腰椎伸屈活動受限，臥床休息或腰圍固定后癥狀可減輕。有時腰椎輕微活動可出現(xiàn)“卡住”并伴疼痛?！ ?2、 腰椎前部或后部結(jié)構(gòu)有破壞?！ ?3、 腰椎過伸及過屈位X片示椎體滑移≥3mm。骨腫瘤的X線診斷________________________________________骨腫瘤的X線診斷 骨腫瘤X線二次定性 1、良惡性； 2、細胞學定性?！ ?一、良惡性腫瘤的定性 1、軟組織腫塊影； 2、骨膜反應； 3、皮質(zhì)連續(xù)性（良性腫瘤皮質(zhì)是連貫的，但可膨脹；惡性腫瘤皮質(zhì)破壞，連續(xù)性中斷）； 4、髓腔（良性較干凈）。 惡性腫瘤破壞和修復同時進行，密度高的說明惡性度低。 二、細胞學定性 年齡大的可為轉(zhuǎn)移性腫瘤，原發(fā)型腫瘤多發(fā)生20歲以下，根據(jù)部位來決定細胞學定期?！ ?1、骨骺線附近 骨骺線生長活躍，過度生長，表示良性；腫瘤無抑制生長，表示惡性； 1）、破骨性——骨巨細胞瘤；2）、軟骨性——軟骨肉瘤； 2、干骺端附近，骨肉瘤偏心生長； 3、干骺端遠端，纖維性腫瘤偏心生長；脊髓損傷ASIA神經(jīng)功能分類標準________________________________________脊髓損傷ASIA神經(jīng)功能分類標準 寧波二院 趙守軍 （2001-7-6） Frankel五級評定方法（1969年） A B C D E A：損傷平面以下感覺及運動消失； B：損傷平面以下感覺存在（僅存某些骶區(qū)感覺）,運動喪失； C：損傷平面以下感覺存在,無效運動（即無有用功能存在）,肌力小于3級； D：損傷平面以下感覺存在,有效運動,肌力大于3級，可扶拐行走； E：感覺及運動正常，大小便功能良好，病理反射存在?！ ?A級（完全損傷）：脊髓損傷平面以下，包括S4-S5（鞍區(qū)）無任何運動及感覺功能保留； B級（不完全損傷）：脊髓損傷平面以下，包括S4-S5（鞍區(qū)）有感覺功能保留，但無任何運動功能保留； C級（不完全損傷）：脊髓損傷平面以下，有運動功能保留，但脊髓損傷神經(jīng)平面以下有一半以上的關鍵肌肌力小于3級； D級（不完全損傷）：脊髓損傷平面以下，有運動功能保留，且脊髓損傷神經(jīng)平面以下至少有一半的關鍵肌肌力大于、等于3級； E級（正常）：感覺和運動功能正常?！ 〔煌耆珦p傷定義：感覺不完全損傷，且保留有肛門括約肌自主收縮或脊髓損傷運動平面以下三個節(jié)段以上殘存有運動功能。肱骨外髁骨折的分類________________________________________肱骨外髁骨折也稱肱骨小頭骨骺骨折，約占小兒肘部骨折的10%~20% 一、 骨折線位置分類（Milch分類） Ⅰ型：骨折線近側(cè)起于外側(cè)干骺端，向內(nèi)向遠側(cè)經(jīng)小頭滑車溝抵滑車，骨折線穿過外髁骺板和骨骺中心。較穩(wěn)定。 Ⅱ型：骨折線始于干骺，然后向外髁骨骺延伸，但不穿過骨骺顯露骨骺的骨化中心，止于滑車溝間關節(jié)面。此型十分不穩(wěn)定?！ 《?、 骨折移位分類（Rulherford分類） Ⅰ型：不完全骨折，形成關節(jié)軟骨絞鏈，允許肘關節(jié)有一定的外側(cè)成角，一般會愈合，骨折穩(wěn)定?！ ?Ⅱ型：外髁完全骨折，但最初的外側(cè)移位很少。骨折塊向近側(cè)、外側(cè)、旋轉(zhuǎn)移位，可能發(fā)生延遲愈合或不愈合?！ ?Ⅲ型：完全骨折，骨塊向外移位，并作180°的旋轉(zhuǎn)，除非復位，否則不愈合?！ ∪?X線分類（Badelon分類） Ⅰ型：無移位骨折?！ ?Ⅱ型：可見骨折線，有輕度移位?！ ?Ⅲ型：移位大于2mm?！ ?Ⅳ型：移位嚴重，骨折緣完全分離。骨性關節(jié)炎的診斷________________________________________一、應用Kellgren和Lawrence的放射學診斷標準，將骨性關節(jié)炎分為五級： 0級：正常； Ⅰ級：關節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅； Ⅱ級：有明顯骨贅，關節(jié)間隙可疑變窄； Ⅲ級：中等量骨贅，關節(jié)間隙變窄較明顯，有硬化性改變； Ⅳ級：大量骨贅 ，關節(jié)間隙明顯變窄，嚴重硬化性病變及明顯畸形。 二、病因 骨性關節(jié)炎與年齡有關，40歲以下較少，女性＞男性；與性激素及種族有關，白人髖關節(jié)炎17%-25%，黑人則為1%-4%；肥胖是膝骨關節(jié)炎最重要的危險因素，肥胖與骨性關節(jié)炎的相關性在于增加了關節(jié)的負重，導致軟骨退化；關節(jié)急性或重度損傷也是發(fā)生骨性關節(jié)炎的一個危險因素。Barton骨折的概念及分類________________________________________1838年Barton J.R.描述過一種腕關節(jié)半脫位伴隨橈骨遠端關節(jié)的骨折。Barton骨折很少見，目前一般將橈骨遠端背側(cè)緣、掌側(cè)緣骨折，合并腕關節(jié)半脫位者統(tǒng)稱Barton骨折。其分為兩型：1、前緣（掌側(cè)緣）2、背緣（后緣）?！ ?1、Barton背緣骨折 多為跌倒，腕背伸而前臂旋前，腕骨沖擊橈骨遠端關節(jié)面的背側(cè)緣造成骨折。骨折塊三角形，包括了關節(jié)面的1/3，腕關節(jié)呈半脫位狀。牽引下易于復位，通常復位后以短臂石膏托固定于腕關節(jié)中立位，以防止再移位，應避免固定于掌屈位。4周后去固定，活動關節(jié)?！ ?如果有不穩(wěn)定傾向或再移位時，應考慮手術治療，螺釘或克氏針內(nèi)固定?！ ?2、Barton前緣骨折 多為摔倒時手背著地，應力延腕骨沖擊橈骨遠端的掌側(cè)緣造成骨折。 其骨折塊較小，可按Smith骨折方法復位，或手術以托狀鋼板內(nèi)固定。Maisonneuve骨折________________________________________一、定義：該骨折1840年由法國醫(yī)師Maisonneuve首先報道，系指內(nèi)踝骨折（或三角韌帶斷裂），下脛腓韌帶損傷合并有腓骨的近1/3骨折。后多數(shù)人認為此是一種旋前外旋型損傷?！ ?二、創(chuàng)傷病理：一般內(nèi)踝骨折多有分離，骨折處于踝關節(jié)水平之下為撕脫所致。如果未發(fā)生內(nèi)踝骨折，則三角韌帶斷裂。下脛腓前韌帶斷裂。骨間膜有不同程度的損傷，其斷裂超過8CM時，下脛腓關節(jié)出現(xiàn)分離，極不穩(wěn)定?！ ?三、臨床表現(xiàn)：傷后踝部迅速腫脹，疼痛，以致不能行走和活動該關節(jié)，若骨間膜損傷嚴重，則小腿前外方腫脹亦明顯，腫脹及壓痛水平常代表骨間膜損傷水平。腓骨近段亦有壓痛，腫脹。X線檢查應包括踝關節(jié)及小腿上段，以免漏診?！ ?四、一般可以閉合復位，石膏托固定。但從早期活動，最大限度保存功能考慮，仍以早期手術內(nèi)固定為宜。內(nèi)踝骨折可用螺釘或張力帶固定，如無骨折僅為三角韌帶斷裂，應修復三角韌帶；腓骨上段可用鋼板螺釘固定。下脛腓水平應以位置螺釘橫穿固定。但由于正常時，踝關節(jié)伸屈時，踝穴存在微量的“開”、“合”運動，故下脛腓水平位置螺釘在骨折愈合后應盡早除去。全髖置換術（THR）術后并發(fā)癥異位骨化________________________________________Brooker將異位骨化分為四度： Ⅰ度：在髖關節(jié)周圍軟組織內(nèi)存在骨島?！ ?Ⅱ度：骨盆側(cè)和股骨側(cè)異位骨化間距>1cm?！ ?Ⅲ度：骨盆側(cè)和股骨側(cè)異位骨化間距<1cm?！ ?Ⅳ度：間距消失，髖關節(jié)完全強直?！ ∑渲?，BrookerⅢ度發(fā)生率為11、7%，BrookerⅣ為2、5度%；認為Ⅰ度、Ⅱ度、 Ⅲ度異位骨化對髖關節(jié)功能影響不大。Ⅳ度則嚴重影響髖關節(jié)功能。兒童骨折治療原則________________________________________1、 應熟知骨骺板的特殊手術解剖，幾乎所有的骨骺板都是沿著關節(jié)形狀而起伏走行的，不是一條直線。 2、 術中盡可能將骨折片及關節(jié)軟骨解剖復位，這樣可預防骨橋的形成和關節(jié)面的不平整?！ ?3、 內(nèi)固定材料易于取出。 4、 克氏針固定較螺釘固定好，克氏針不要交叉穿過骨骺板，而應與骨骺板平行?！ ?5、 應用可吸收的縫合材料縫合?！ ?6、 避免不必要的鉆孔，以免引起醫(yī)源性的病理骨折。腰椎間盤分型________________________________________按照國際腰椎研究會（ISSL）和美國矯形外科學會（AAOS）診斷分類方法。將腰椎間盤分五型。 1、退變型（degeneration）；2、膨隆型（bulg）；3、突出型（protrusion）；4、脫出型（extrusion）；5、游離型（sequestrution）。骨與關節(jié)結(jié)核的治愈標準________________________________________治愈標準：采用天津的標準 1、 一般健康情況較好，食欲佳，血沉正常； 2、 局部不痛，不腫，無膿腫，無竇道； 3、 影象學檢查，病灶部位無死骨，有新生骨出現(xiàn)或相鄰的骨融合，未有軟組織 腫塊出現(xiàn)； 4、起床正?；顒右荒?，未見局部復發(fā)者。與股骨頭壞死及后期塌陷的有關因素________________________________________1、 年齡因素 年齡越輕，塌陷率越高?！ ?2、骨折線部位 骨折線越高，壞死率越高?！ ?3、骨折移位程度 移位越大，壞死率越高?！ ?4、關節(jié)囊壓力 壓力越大，壞死率越高。 5、及時準確的復位 未及時復位，壞死率越高?！ ?6、堅強有效合理內(nèi)固定 固定越好，壞死率越低?！ ?7、復位質(zhì)量 對位、對線不良，塌陷率越高?！ ?8、術后負重 早期適度負重可刺激骨折愈合，修復期負重將導致塌陷率升高?！ ?9、修復速度 如果壞死率輕，年輕人修復速度快，可減輕塌陷程度。孟氏骨折的分型及治療章海均________________________________________孟氏骨折的分型及治療 孟氏骨折是指尺骨近側(cè)1/3骨折合并橈骨頭脫位 Ⅰ型：占60%，尺骨任何水平的骨折，向前側(cè)成角，合并橈骨頭前脫位?！ ?Ⅱ型：占15%，尺骨干骨折，向背側(cè)成角，合并橈骨頭后脫位?！ ?Ⅲ型：占20%，尺骨近側(cè)干骺斷骨折，合并橈骨頭的外側(cè)或前側(cè)脫位，僅見于兒童?！ ?Ⅳ型：占5%，橈骨頭前脫位，橈骨近1/3骨折，尺骨任何水平的骨折。 1.孟氏骨折饒神經(jīng)深支損傷是常見的合并癥，應檢查相應的神經(jīng)功能。一般不需探查，橈骨頭復位后幾乎都能自行恢復。 2.治療上趨于一致的意見是橈骨頭脫位并無手術的必要，1，2，3型骨折閉合復位不能達到要求時尺骨切開復位，堅強內(nèi)固定，對于4型骨折，應早期切開復位，尺橈骨均行堅強的內(nèi)固定?！ ?3.術后長臂石膏托固定制動4~6周，1，3，4型骨折固定于前臂旋轉(zhuǎn)中立位，屈肘110度。2型骨折固定于屈肘70度位。賴特綜合征的骨科表現(xiàn)________________________________________賴特綜合征的骨科表現(xiàn) 常發(fā)生于腸道感染后，主要有尿道炎，結(jié)腸炎，和多發(fā)性關節(jié)炎三大主癥，三者可同時或先后出現(xiàn)，可單一或全部出現(xiàn)?！ ?X線表現(xiàn)： 1. 多累及胸腰椎交界處，椎體邊緣及間盤韌帶和椎旁組織骨化，多位于側(cè)方或偏后，呈節(jié)段性分布，雙側(cè)不對稱。前縱韌帶骨化和椎間新骨形成少見?！ ?2. 骶髂關節(jié) 20%~76%的賴特綜合癥病人有低髂關節(jié)異常，較脊柱受累更為常見。低髂關節(jié)單側(cè)或雙側(cè)受侵，對稱或不對稱。關節(jié)面下方骨質(zhì)侵蝕破壞、模糊不規(guī)整，繼而硬化，最后發(fā)生骨性強直。關節(jié)前或上緣增生，骨質(zhì)形成。 3. 四肢關節(jié) 急性期膝、髁和足部小關節(jié)腫脹，鄰關節(jié)骨骨質(zhì)疏松，可伴有跟腱或髕腱炎。跖骨、近節(jié)趾骨干、跟骨跖面及脛腓骨近關節(jié)處骨膜增生。骨贅被認為具有特征性。半數(shù)病人有關節(jié)間隙變窄。慢性期，跟骨在跟腱或跖筋膜附著處有糜爛和骨贅形成，常為雙側(cè)性，足部小關節(jié)和膝、髁關節(jié)可出現(xiàn)小的關節(jié)邊緣侵蝕和關節(jié)間隙變窄，甚至關節(jié)強直?！ ?CT表現(xiàn) 1 CT可更號地顯示低髂關節(jié)受累的部對稱性和關節(jié)面邊緣骨贅 鑒別診斷： 1 牛皮癬關節(jié)炎 有牛皮癬病史。主要侵犯遠端指（趾）骨和指（趾）間關節(jié)?？捎兄福ㄖ海┕悄┒斯俏?。無尿道炎和結(jié)腸炎。缺少跟骨下緣的絨毛樣骨贅和骨質(zhì)疏松?！ ?2 強直性脊柱炎 少數(shù)賴特綜合癥病人出現(xiàn)與強直性脊柱炎相同的韌帶骨化時，主要應根據(jù)臨床癥狀、實驗室檢查和四肢關節(jié)改變進行鑒別。TKA并發(fā)癥處理________________________________________TKA并發(fā)癥處理 1. 感染：近來報道感染率約1%,處理:術前術中使用抗生素,負壓引流,可明顯降低感染率。對于明確關節(jié)深部感染，應果斷切開沖洗和清創(chuàng)。假體未松動可保留，若假體因感染而松動，清創(chuàng)同時取出，二期置換，少數(shù)病例無法進行二期TKA，采用融合?！ ?2. DVT和PE：TKA較THA發(fā)生機會更多，40%，PE雖少見，但可致猝死，DVT一般發(fā)生在術后3-4天，或2周前后。預防：術后早期活動，不用止血藥，預防性使用抗凝藥（克塞，速避凝） 3. 腓總神經(jīng)損傷：發(fā)生率1~5%，多為操作損傷或牽拉傷。預防：外側(cè)松解時，近可能暴露腓總神經(jīng)，并加以保護，術后防止包扎過緊，或石膏壓迫?！ ?4. 骨折及髕韌帶撕脫：對手術操作不當或患者骨質(zhì)條件較差的患者，手術操作避免粗暴，可行保守治療，若骨折不穩(wěn)定可行內(nèi)固定，髕韌帶撕脫發(fā)生脛骨結(jié)節(jié)附著，避免過度剝離，若完全撕脫可行內(nèi)固定治療?！ ?5. 髕骨并發(fā)癥：髕骨半脫位，脫位，髕骨骨折髕骨假體磨損和松動，多數(shù)學者主張對退變，磨損嚴重的髕骨進行置換。TKA術中將髕骨假體稍偏外安裝，并將外側(cè)支持帶松解，對順髕股軌跡，防止脫位有效，髕骨假體置換時保留足夠厚度，選擇大小合適假體，骨水泥確切固定?！ ?6. 關節(jié)不穩(wěn)：周圍韌帶和肌力缺陷，術中軟組織平衡不當，以及對關節(jié)穩(wěn)定條件差而又選擇非限制性假體等因素引起?！ ?7. 假體松動，磨損，斷裂，原因同THA，但較THA重骨肉瘤的治療進展________________________________________骨肉瘤的治療進展 一、 大劑量綜合化療： 1. 多種藥物聯(lián)合化療原則：MTX，ADM，CDP，IFO 2. 劑量強度原則 3. 新輔助化療原則 二、 保肢術 1. 術前規(guī)范化療 2. 腫瘤外科分期 保肢療法最佳適應癥是ⅡA期，ⅡB期是相對適應癥?！ ?3. 腫瘤切除緣：近可能的行根治性切除或廣泛性切除?！ ?4. 合并癥：局部復發(fā)，一般是化療效果欠佳；或腫瘤切除范圍不夠。晚期感染：假體或異體骨周圍存在潛在的腔隙，造成積液；化療后一過性骨髓抑制，白細胞減少，抵抗力下降；假體或異體骨的排異反應?！ ∪?、 肺轉(zhuǎn)移清掃術 適應癥： 1. 原發(fā)瘤已徹底切除 2. 術后經(jīng)過一定時間的嚴密觀察和周密的全身檢查，肺以外其他臟器無轉(zhuǎn)移?！ ?3. 肺轉(zhuǎn)移瘤已經(jīng)全部萌發(fā)出來，至少肺片上數(shù)目不在增加 4. 肺轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)量、大小、部位能用簡單的局部切除術清掃干凈。 5. 肺功能不受明顯損害。 四、免疫治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥與老年性骨質(zhì)疏松癥有何區(qū)別?________________________________________絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥與老年性骨質(zhì)疏松癥有何區(qū)別? 兩者均屬于原發(fā)性骨質(zhì)疏松 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥稱骨質(zhì)疏松I型，絕經(jīng)后婦女,50歲左右，主要是由于體內(nèi)內(nèi)分泌變化，雌激素減少所致，雌激素對骨代謝的影響主要是促進降鈣素的分泌，間接抑制破骨細胞的功能，減少骨吸收?！ ±夏晷怨琴|(zhì)疏松又稱骨質(zhì)疏松Ⅱ型，發(fā)病年齡在70歲左右，老年女性也可發(fā)生，主要是組織器官的衰老與功能減退： 1老年人成骨細胞功能衰退，骨形成減少；腎臟功能減退，25（OH）D3在腎臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為1，25（OH）D3的量減少；影響鈣的吸收； 2小腸粘膜上皮細胞功能減退，形成鈣結(jié)合蛋白不足，或其活性減退，影響腸道對鈣的吸收； 3多種蛋白質(zhì)合成功能減退，影響骨基質(zhì)的形成。 4雄性素的減少也是一個因素。人工關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成原因分析________________________________________人工關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成原因分析 1. 人工關節(jié)置換術患者多屬高齡,常合并多系統(tǒng),多器官的生理性退變或器質(zhì)性病變而使血液呈高凝狀態(tài). 2. 患者術前多因髖,膝關節(jié)病損,下肢活動明顯減少,甚至長期臥床. 3. 心肺及血管瓣膜生理功能退變或器質(zhì)性病變，胸腔負壓減少及心輸出量減少，靜脈回流減慢?！ ?4. 術中長時間被動體位，術中止血帶的使用，過度旋轉(zhuǎn)和牽拉下肢及骨水泥聚合產(chǎn)熱使鄰近血管損傷的幾率大大增加?！ ?5. 術后因傷口疼痛，麻醉反應也使下肢活動明顯受限。足踝主被動運動對下肢靜脈回流的影響________________________________________足踝主被動運動對下肢靜脈回流的影響 目前人工關節(jié)置換術后下肢DVT發(fā)生率高達45~82%，發(fā)生原因1.大手術本身激發(fā)體內(nèi)凝血機制，血液凝聚性增加。2.術中制動，術后臥床及膝后墊枕。3.骨水泥熱聚反應及拉勾等醫(yī)療器械損傷血管壁。預防：1.規(guī)范操作。2.全身應用抗凝藥物（仍有1/3患者發(fā)生DVT）。3.機械性廣泛措施包括足底靜脈泵，彈力襪、早期活動?！ ≡缙谙ンy關節(jié)活動可能導致患髖疼痛，無力，脫位，關節(jié)不穩(wěn)定，誘發(fā)或加重創(chuàng)口內(nèi)出血。所以有人研究踝關節(jié)運動對靜脈回流的影響。來預防人工關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓(DVT)的形成 選擇15名健康的受試者,用彩色多普勒血液動靜脈在靜息狀態(tài)的血液回流情況. 測定足踝不同方式的主被動運動狀態(tài)下靜脈血流的峰速度和平均速度,活動以20~30次/分為標準 血流增加20~30次/分 被動活動 主動活動 屈伸 14.1% 40.5% 內(nèi)外翻 12.6% 32% 環(huán)轉(zhuǎn)(屈,內(nèi)翻,伸,外翻) 33.9% 69% 足底靜脈泵壓力 50mmHg 125mmHg 200mmHg 靜脈血流增加量 21% 32% 38.5% 足底靜脈泵壓力與靜脈血流增加量關系 建議術后疼痛較重，體力差的患者早期活動踝關節(jié)被動環(huán)轉(zhuǎn)→主動屈伸→主動環(huán)轉(zhuǎn)踝關節(jié)，以預防下肢深靜脈血栓的形成。脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的手術治療________________________________________脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的手術治療 治療目的： 1.穩(wěn)定脊柱，解除腫瘤或骨折塊對脊髓的壓迫?！ ?2.切除轉(zhuǎn)移灶，能增加轉(zhuǎn)移灶周圍衛(wèi)星灶對放療的敏感性。 3.明確病理診斷，特別對原發(fā)灶不明的腫瘤，能指導進一步檢查和治療。 手術適應癥: 1.脊柱不穩(wěn).脊柱轉(zhuǎn)移瘤引起的脊柱不穩(wěn),不同于外傷性脊柱骨折脫位.有以下三項之一者表明有脊柱不穩(wěn):X線顯示椎體有壓縮性骨折或中后柱有骨質(zhì)破壞;CT示骨小梁嚴重破壞,有壓縮性骨折傾向;站立和活動時疼痛加重,而不能行走者. 2.疼痛經(jīng)放療后不能緩解者,或放療 化療后復發(fā)或繼續(xù)加重者. 3.進行性脊髓或神經(jīng)功能受損者. 4:原發(fā)腫瘤不明或組織病理診斷不明,在冰凍活動的同時施行手術.出現(xiàn)以上情況估計患者的生存期可超過6個月者.下尺橈關節(jié)半脫位________________________________________下尺橈關節(jié)半脫位 常為骨折的后遺癥，亦可為單純下尺橈骨關節(jié)脫位?！ 》€(wěn)定性：常由下尺橈掌側(cè)韌帶，下尺橈背側(cè)韌帶及三角纖維軟骨盤維持。前臂旋前，下尺橈背側(cè)韌帶及三角纖維軟骨盤的背側(cè)緣緊張，旋后時，反之?！ ”硞?cè)或掌側(cè)韌帶的斷裂，就會發(fā)生半脫位。 治療：尺骨頭向背側(cè)半脫位，旋后位短臂石膏脫固定5~6周 尺骨頭掌側(cè)脫位，麻醉下復位，前臂旋后位，牽引，向背側(cè)推壓脫位的尺骨頭，復位時彈想，復位成功后短臂石膏托固定于旋前位5~6周。下脛腓聯(lián)合損傷治療進展________________________________________下脛腓聯(lián)合損傷治療進展： 手術指征：1.術中向外牽拉腓骨遠端，分離>3CM,并伴有內(nèi)踝(三角韌帶)損傷; 2.下脛腓聯(lián)合損傷伴腓骨近端骨折和內(nèi)踝損傷.由于手術并不復雜,大多數(shù)學者推薦如果術中發(fā)現(xiàn)下脛腓分離>2~3MM,即應進行手術內(nèi)固定. 術中應注意以下幾點: 1. 固定部位應在下脛腓聯(lián)合的近側(cè)，距關節(jié)水平2~3MM，勿直接穿過聯(lián)合； 2. 固定時踝關節(jié)應處于最大背屈位； 3. 固定螺釘應與下脛腓聯(lián)合平行，并前傾30度，螺釘應穿過三層皮質(zhì)骨固定?！ ⌒g后注意事項： 1. 目前廣泛接受的觀點是，下脛腓聯(lián)合分離不應當行堅強內(nèi)固定，行堅強內(nèi)固定將限制腓骨相對脛骨干的位移和旋轉(zhuǎn)，從而影響踝穴對距骨運動順應性的調(diào)節(jié)?！ ?2. 關于取釘問題，如無局部問題（如異物感，皮膚激惹）可不取釘。如果要取釘，至少12周以后再取，過早取釘，尤其是腓骨骨折尚未完全愈合時取釘這將影響踝穴的穩(wěn)定性，從而導致取釘后下脛腓聯(lián)合再次出現(xiàn)分離。腰椎間盤突出再手術的原因________________________________________腰椎間盤突出再手術的原因 1. 首次手術定位節(jié)段不準，患者癥狀無好轉(zhuǎn)，體征仍明顯，復查CT、MRI未見手術疤痕?！ ?2. 原位椎間盤復發(fā)，癥狀好轉(zhuǎn)一段時間后，因下地過早，外傷，癥狀又出現(xiàn)，復查CT，MRI及術中可以從原手術節(jié)段取出椎間隙，取出髓核組織，有壓迫神經(jīng)根?！ ?3. 神經(jīng)粘連，疤痕組織，術后雙下肢直腿抬高活動鍛煉較少。 4. 另外椎間盤再發(fā)突出，癥狀同以前不一樣?！ ?5. 神經(jīng)脊髓內(nèi)病變，如骶椎管內(nèi)囊腫，胸腰段椎管內(nèi)腫瘤 6. 椎間盤突出手術中，切除后路結(jié)構(gòu)太廣泛，累及小關節(jié)，致腰椎不穩(wěn)或滑脫。 7. 極外型椎間盤 8. 合并椎管狹窄癥，未做椎管擴大成型術開放骨折的Gustilo分型________________________________________Ⅰ型：傷口長度小于1，一般為比較干凈的穿刺傷，骨尖自皮膚內(nèi)穿出，軟組織損傷輕微，無碾挫傷，骨折較簡單，為橫斷或短斜形，無粉碎?！ ?Ⅱ型：傷口超過1 ，軟組織損傷較廣泛，但無撕脫傷，亦無形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎性骨折?！ ?Ⅲ：軟組織損傷廣泛，包括肌肉，皮膚及血管、神經(jīng)，有嚴重污染?！ ?ⅢA型：盡管有廣泛的撕脫傷及及組織瓣形成，或為高能量損傷，不管傷口大小，骨折處有適當?shù)能浗M織覆蓋?！ ?ⅢB型：廣泛的軟組織損傷和丟失，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴重的污染 ⅢC型：伴有需要修復的動脈損傷。定制式人工髖假體設計制造________________________________________定制式人工髖假體設計制造 標準人工假體有一定的尺寸系列，它是通過測量大量的人體骨骼樣本數(shù)據(jù)后得到的統(tǒng)計結(jié)果。手術時根據(jù)病人的X線片或CT掃描結(jié)果，選擇一個最接近病人實際尺寸的假體。這中間的誤差使得假體與病人骨骼之間不能很好匹配，難以保證人工關節(jié)的長期穩(wěn)定，因此經(jīng)常發(fā)生人工關節(jié)松動，導致病人關節(jié)疼痛和功能障礙，不得不再次進行手術?！ ∵€有一些病人，骨骼呈先天性畸形，如髓腔過細等；或由于骨骼病變（如骨腫瘤）造成骨骼或關節(jié)大面積損壞，其骨骼關節(jié)與正常情況有明顯不同，這些病人顯然不可能選用標準人工假體作關節(jié)置換。而不得不按其特殊個體，定制人工關節(jié)。 鑒于上述問題，有必要對病人的置換關節(jié)進行特殊設計和制作，這就是定制式人工關節(jié)?！ 《ㄖ剖饺斯りP節(jié)采用現(xiàn)代先進技術，對病人骨骼進行三維重建，通過CAD/CAM（computer asistanted design, CAD/computer asistanted manufacture, CAM）技術，為每一位病人進行特殊設計和制作，這樣的人工假體可以提高關節(jié)與病變骨骼的匹配度，提高人工關節(jié)的長期穩(wěn)定性，有效防止關節(jié)松動。而且由于有病人骨骼情況的詳細三維模型，對病人的病情診斷、手術方案確定及手術過程均有很大幫助?！ 《ㄖ剖饺斯りP節(jié)的設計制造過程涉及CT技術，計算機數(shù)字圖像處理技術，快速原型技術，CAD/CAM/CAE（compeuter asistaned engineering CAE）技術，綜合了醫(yī)學、計算機和現(xiàn)代制造領域的最新技術，是現(xiàn)代多學科技術交叉合作、相互支持的典型范例骨延遲愈合的原因________________________________________技術因素 1. 感染 2. 治療不當 A. 過度牽引 B. 固定不當 C. 肌肉收縮導致骨折分離 D. 開放性，粉碎性骨折導致骨缺損 E. 骨折端對位不當導致異物間隔 生物學因素 1. 骨痂形成障礙 2. 骨痂鈣化障礙 3. 區(qū)域性加速現(xiàn)象低下 4. 異常分化 5. 骨改建異?！ ?6. 骨塑形異?！ ?7. 力學對骨塑形的影響 聯(lián)合因素椎板切除術后頸椎后突畸形________________________________________病因： 1.對術前已存在的頸椎的生理弧度的改變未引起重視 2.術中對頸椎后結(jié)構(gòu)的切除，破壞其栓系能力?！ ?3.頸部腫瘤在放療時對局部栓系結(jié)構(gòu)的破壞。 臨床表現(xiàn)： 術后最初的一段時間內(nèi)，頸椎逐漸變直，頭部不斷前移，并使頸后肌肉組織失去代償，頸項部疼痛，肌肉痙攣并出現(xiàn)神經(jīng)功能影響，嚴重時出現(xiàn)脊髓病癥狀。 X線：X平片，過伸過曲位片，MRI檢查有無脊髓損傷，評價椎體融合部位鄰近節(jié)段椎間盤的退變情況?！ ⊥饪浦委煟骸 ∧康模航獬顾鑹浩?，矯正畸形， 原則：以后縱韌帶作為鉸鏈，延長前柱，后柱。 A：前路：減壓矯形在一次手術中完成 B：后路：內(nèi)固定 矯正手術失敗的常見 1. 植骨失敗 2. 內(nèi)固定失敗?！ ?3. 術前頸椎不穩(wěn)定 4. 選擇內(nèi)固定的方法不當。脊髓型頸椎病和脊髓空洞癥的鑒別________________________________________脊髓型頸椎病和脊髓空洞癥的鑒別 脊髓型頸椎病 脊髓空洞癥 年齡 》50多見 青壯年多見 感覺分離 少見 多見 肌萎縮癥 少 明顯，尤以手部 下肢椎體束癥 多 多無 Hoffmamn癥 + - x平片 失狀形狹窄 無殊 MRI 脊髓受壓 中央管擴大跟腱牽引治療陳舊性跟腱斷裂________________________________________跟腱牽引治療陳舊性跟腱斷裂 陳舊性跟腱斷裂是臨床常見的損傷。傳統(tǒng)的治療方法很多，但都存在手術切口長、跟腱吻合術后局部粗大的瘢痕粘連，因而影響踝關節(jié)活動等缺點。陳舊性跟腱斷裂采用跟腱牽引治療，效果滿意?！ ∈中g方法 一、切除瘢痕 患者俯臥位，于硬膜外麻醉下沿跟腱內(nèi)側(cè)做一長約3~4cm的切口，切除斷裂跟腱間瘢痕，并完全松解跟腱近端粘連組織，修整兩斷端。用28號鋼絲行Bunnell抽出縫合，在順跟腱近端力線與跟腱附著處的交點處，用尖刀做小切口，切開皮膚組織，拉出鋼絲，然后縫合?！ 《⒏鞝恳?患者被送回病房后繼續(xù)行鋼絲牽引，重量為2~3kg。每日測量拉出體外鋼絲的長度，直至與術中測量的兩端之間的間隔距離相等時即停止牽引。牽引過程中作好皮膚護理工作?！ ∪⑽呛细?在原切口稍下方處做短切口，顯露跟腱兩斷端。用鋼絲行Bunnell縫合。保留原牽引鋼絲，將其固定于跟骨節(jié)的螺釘上。術后第二天行功能鍛煉，術后6周抽出鋼絲。髖臼骨折的分度及處理________________________________________髖臼骨折的分度及處理 一度：運動中心無變化，輕度洞狀骨質(zhì)缺損，和股骨頭接觸面積≥90%，處理：少量植骨 二度：運動中心上移<2㎝，頂部結(jié)構(gòu)破壞、溶解。接觸面積60~90% 處理：適量植骨 三度：運動中心上移>2㎝，頂部溶解，接觸面積<60%，處理：結(jié)構(gòu)性植骨，運用防內(nèi)凸金屬環(huán)骶骨骨折的分類及臨床意義________________________________________骶骨骨折的分類及臨床意義 1983年Denis根據(jù)CT分析將骶骨骨折分為三區(qū)： Ⅰ區(qū)：骶骨翼骨折，腰5神經(jīng)從其前方經(jīng)過，骨折可損傷神經(jīng)根，引起相應癥狀， Ⅱ區(qū)：骶管孔區(qū)骨折，骶1、2、3孔區(qū)連續(xù)性中斷，可損傷坐骨神經(jīng)，但一般無膀胱功能障礙 Ⅲ區(qū)：骶管區(qū)骨折，骶管骨折移位可損傷馬尾，表現(xiàn)為骶區(qū)及肛門會陰區(qū)麻木及括約肌功能障礙。髖關節(jié)骨折伴髖關節(jié)后脫位與坐骨神經(jīng)________________________________________髖關節(jié)骨折伴髖關節(jié)后脫位與坐骨神經(jīng) 一：坐骨神經(jīng)損傷的臨床特征 髖臼骨折伴坐骨神經(jīng)損傷常發(fā)生于髖關節(jié)后脫位?！ ∨R床上分為：單純腓總神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)聯(lián)合損傷、單純脛神經(jīng)損傷。腓總神經(jīng)分支的纖維素少于脛神經(jīng)，但腓總神經(jīng)纖維素的直徑大于由少結(jié)締組織中分離出的條索，故創(chuàng)傷時腓總神經(jīng)束吸收的創(chuàng)傷能量要多一些。我們分析其原因可能為：腓總神經(jīng)在坐骨大切跡與腓骨頸處相對固 定，而脛神經(jīng)僅固定于坐骨大切跡處，故作用于腓總神經(jīng)上外力的相對緩沖程度較脛神經(jīng)小，所以腓總神經(jīng)受損的機率大。髖臼骨折致坐骨神經(jīng)損傷主要是神經(jīng)軸索斷裂?！ 《?、醫(yī)原性坐骨神經(jīng)損傷 髖臼骨折治療時所致的醫(yī)原性性坐骨神經(jīng)損傷占髖臼骨折脫位合并坐骨神經(jīng)損傷的５%~１２%。因手術中過度牽拉坐骨神經(jīng)所致。行髖臼骨折內(nèi)固定術時，髖關節(jié)前屈或內(nèi)收位時坐骨神經(jīng)易受損。此外，使用牽開器時脫位插入坐骨大切跡擠呀壓神經(jīng)、轉(zhuǎn)孔器穿透、持續(xù)同側(cè)膝關節(jié)伸直位牽引等均可導致醫(yī)原性坐骨神經(jīng)損傷。手術時保持患側(cè)屈膝６０度及髖關節(jié)后伸，可以減少坐骨神經(jīng)張力，降低神經(jīng)損傷機率，亦可改善坐骨神經(jīng)局部的血液循環(huán)。 三、坐骨神經(jīng)損傷后的預后 坐骨神經(jīng)腓總神經(jīng)分支嚴重傷的恢復不理想，常遺有腓總神功能障礙，足下垂畸形。頸椎內(nèi)固定手術并發(fā)癥________________________________________頸椎內(nèi)固定手術并發(fā)癥 一、 椎動脈損傷 椎動脈解剖結(jié)構(gòu)異常，手術操作技術不正確，前路減壓偏離中線，后路手術鉆空方向不正確?！ 《?、 神經(jīng)組織損傷 1、 喉返，喉上神經(jīng)損傷 C1、2跨關節(jié)螺釘和前路減壓都有可能損傷椎動脈及根動脈?！ ?2、 喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷 頸椎前路手術暴露時，牽拉、誤夾和誤切是喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)損傷的原因?！ ?3、 脊神經(jīng)根損傷 下頸椎前路減壓手術時損傷C5神經(jīng)根已有多篇報道，這與減壓喉脊髓移位致C5神經(jīng)根被動牽拉有關，而C5節(jié)段常常是減壓的中心節(jié)段?！ 〖股窠?jīng)根損傷的臨床表現(xiàn)為術后劇烈的患側(cè)根性疼痛和神經(jīng)功能受損?！ ?4、 舌下神經(jīng)損傷 舌下神經(jīng)損傷多見于C1、2跨關節(jié)螺釘手術中，原因是螺釘太長，達枕骨髁前方，挫傷舌下神經(jīng) 三、 周圍重要組織臟器損傷 1、 吞咽困難及食管瘺 前路手術牽拉、損傷食管，術后內(nèi)置物刺激食管是造成患者術后吞咽困難的主要原因，臨床報道發(fā)生率1%—7.3% 2、 呼吸道損傷 呼吸道損傷與手術前患者呼吸功能，術中牽拉刺激、麻醉插管有關?！ ∷摹?內(nèi)置物失敗 內(nèi)置物失敗包括內(nèi)置物的松動、移位和斷裂。術者對頸椎的解剖結(jié)構(gòu)不熟悉、術中操作不正確造成內(nèi)置物位置不理想使其失去生物力學功能，導致內(nèi)置物和骨融合的失敗?！ ∥濉?相鄰節(jié)段關節(jié)退變 頸椎內(nèi)固定尤其是大范圍堅強固定后相鄰節(jié)段的負荷加重，而頸椎堅強內(nèi)固定并未完全消除原有的頸椎不穩(wěn)定因素，相鄰節(jié)段退變加快是必然的后果，但目前還沒有引起人們足夠的重視。發(fā)生率為2.8%—35.7%，出現(xiàn)時間為手術后5—32個月?！ ×?、 植骨融合失敗 臨床報道融合失敗率為C1、2跨關節(jié)螺釘融合失敗率為0.6% 七、 其他并發(fā)癥 1、 術后疼痛與畸形 2、 切口血腫與感染 3、 供骨區(qū)并發(fā)癥 4、 頸椎內(nèi)固定手術相關死亡生物學內(nèi)固定(BO,Bio-logical osteosynthesis)的內(nèi)涵及原則________________________________________生物學內(nèi)固定(BO,Bio-logical osteosynthesis)的內(nèi)涵及原則 內(nèi)涵:充分重視局部軟組織的血運,固定堅強而無加壓?！ ≡瓌t： 1. 遠離骨折部位進行復位，以保護骨折局部軟組織的附著； 2. 不以犧牲骨折部的血運來強求粉碎骨折塊的解剖復位，如必需復位的較大的骨折塊，也應盡力保存其供血的軟組織蒂部 3. 使用低彈性模量，生物相容性好的內(nèi)固定器材 4. 減少內(nèi)固定物與所固定骨之間的接觸面（皮質(zhì)外及髓內(nèi)）。 5. 盡可能減少手術暴露時間。腰椎間盤突出癥俯臥位及側(cè)臥位手術比較________________________________________腰椎間盤突出癥俯臥位及側(cè)臥位手術比較 68例單純性LDH行開窗或半椎板摘除椎間盤?！ 〗Y(jié)果： 組別： 例數(shù) 體位耐受 手術時間 出血量 俯臥位 38 12 140 386.3 側(cè)臥位 30 30 80 80 討論： 1. 脊柱靜脈系統(tǒng)由椎骨內(nèi)靜脈，椎管內(nèi)外靜脈相互交通，無靜脈瓣的靜脈網(wǎng)組成，俯臥位時腹部襯托物放置不當或容易滑動變位，易形成靜脈壓迫，高壓所致術中出血量增加，影響視野，而致手術時間延長?！ ?2. 俯臥位使胸廓和膈肌活動受限呼吸肌的有效性減退，易致麻醉意外，胸廓及肋部受壓易致難以忍受的疼痛?！ ?3. 側(cè)臥位可有效的屈髖，屈膝，可松弛緊張的神經(jīng)根，減輕神經(jīng)激惹痛，有利于神經(jīng)根的游離，再可加大腰椎的后側(cè)間隙，有利于黃韌帶的切除和手術操作。孟氏骨折的分型及治療________________________________________孟氏骨折是指尺骨近側(cè)1/3骨折合并橈骨頭脫位 Ⅰ型：占60%，尺骨任何水平的骨折，向前側(cè)成角，合并橈骨頭前脫位?！ ?Ⅱ型：占15%，尺骨干骨折，向背側(cè)成角，合并橈骨頭后脫位?！ ?Ⅲ型：占20%，尺骨近側(cè)干骺斷骨折，合并橈骨頭的外側(cè)或前側(cè)脫位，僅見于兒童。 Ⅳ型：占5%，橈骨頭前脫位，橈骨近1/3骨折，尺骨任何水平的骨折。 1.孟氏骨折饒神經(jīng)深支損傷是常見的合并癥，應檢查相應的神經(jīng)功能。一般不需探查，橈骨頭復位后幾乎都能自行恢復?！ ?2.治療上趨于一致的意見是橈骨頭脫位并無手術的必要，1，2，3型骨折閉合復位不能達到要求時尺骨切開復位，堅強內(nèi)固定，對于4型骨折，應早期切開復位，尺橈骨均行堅強的內(nèi)固定。 3.術后長臂石膏托固定制動4~6周，1，3，4型骨折固定于前臂旋轉(zhuǎn)中立位，屈肘110度。2型骨折固定于屈肘70度位。Q角________________________________________角 定義：髂前上棘和髕骨中點的連線與髕骨中點和脛骨結(jié)節(jié)連線的交角，通常為15度 意義：Q角增大，提示不穩(wěn)定，易致髕骨外移，脫位。旋前圓肌綜合征旋前圓肌綜合征 正中神經(jīng)走行至肘窩處，受到附近結(jié)構(gòu)的壓迫而出現(xiàn)癥狀。壓迫因素：①肱二頭肌腱膜擴展部。②旋前圓肌異常纖維帶。③指淺屈肌的弓狀緣?！ ”憩F(xiàn)：肘窩附近疼痛，活動后加重。正中神經(jīng)支配區(qū)感覺減退，肌力廣泛減弱，包括手內(nèi)在肌和外在肌。臨床上最多的是骨間掌側(cè)神經(jīng)，肘關節(jié)伸直時抗阻力旋前可加重癥狀。用生理檢查發(fā)現(xiàn)感覺和運動神經(jīng)傳導速度均減慢，波幅降低?！ ≈委煟菏中g解除壓迫因素，效果好。
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