宮頸上皮內(nèi)瘤變 癥狀 治療
疾病名稱：宮頸上皮內(nèi)瘤變
疾病別名：宮頸上皮內(nèi)瘤
疾病代碼：ICD:C53
宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)是一組與宮頸浸潤癌密切相關的癌前期病變的統(tǒng)稱。包括宮頸不典型增生和宮頸原位癌，反映了宮頸癌發(fā)生中連續(xù)發(fā)展的過程，即由宮頸不典型增生(輕→中→重)→原位癌→早期浸潤癌→浸潤癌的一系列病理變化。
一般無明顯癥狀和體征，部分有白帶增多、白帶帶血、接觸性出血及宮頸肥大、充血、糜爛、息肉等慢性宮頸炎的表現(xiàn)。
宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)是一組與宮頸浸潤癌密切相關的癌前期病變的統(tǒng)稱。包括宮頸不典型增生和宮頸原位癌，反映了宮頸癌發(fā)生中連續(xù)發(fā)展的過程，即由宮頸不典型增生(輕→中→重)→原位癌→早期浸潤癌→浸潤癌的一系列病理變化。目前CIN 已被國內(nèi)外病理學者和婦科腫瘤學者所接受。
1.宮頸不典型增生(dysplasia) 是指宮頸上皮細胞部分或絕大部分被不同程度的異型細胞所替代。已被公認為宮頸癌癌前病變的宮頸不典型增生，可發(fā)生于宮頸外口附近的移行區(qū)或宮頸管內(nèi)膜。曾有不同的名稱， 如間變(anaplasia)、核異常(dyskargosia)、不典型基底細胞增生過長(atypicalbasal cell hyperplasia)、不典型化生(atypical metaplasia)及結構不良、不典型增生等。1966 年Govan 等采用不典型增生的名稱，1975 年WHO 規(guī)定統(tǒng)一名稱為宮頸不典型增生，1978 年全國第1 次宮頸癌協(xié)作組會議上決定采用此名稱。1988 年Bathasda 會議統(tǒng)稱CIN。
2.宮頸濕疣 是指人乳頭瘤病毒感染(HPVⅠ)所致的宮頸病變，Meisels 等首先研究了宮頸濕疣樣病變的問題，Coppleson 曾認為與HPVⅠ有關的亞臨床濕疣(SPI)具有潛在惡變的能力，應視為與CIN 相關的最早期病變。
3.宮頸原位癌(carcinoma in situ) 是指不典型增生的異型細胞擴展到鱗狀上皮的全層。Broder(1932)首先提出了“宮頸原位癌”的概念，亦曾用很多名稱如隱蔽性癌(incipient cancer)、浸潤前癌(preclinical cancer)、非浸潤癌(non invasive cencer)、上皮內(nèi)癌(intraepithelial cancer)、臨床前癌(preclinical cancer)及“Bowen”病等。1961 年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)將原位癌列為宮頸癌分期中的O 期。
4.宮頸腺上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial glanduIar neoplasia，CIGN) 過去研究甚少，定義尚不明確，近年由于宮頸腺癌的發(fā)病增加，引起了人們的重視。Gloor 和Hurlimann(1986)建議采用宮頸腺上皮內(nèi)瘤變這一名稱，與鱗狀上皮內(nèi)瘤變相仿，亦包括腺性不典型增生和原位腺癌。有學者描述腺性不典型增生是介于正常宮頸管腺上皮和腺原位癌之間的腺上皮病變，認為原位腺癌是浸潤性腺癌的癌前病變。
CIN 一般無明顯癥狀和體征，部分有白帶增多、白帶帶血、接觸性出血及宮頸肥大、充血、糜爛、息肉等慢性宮頸炎的表現(xiàn)，正常宮頸也占相當比例(10%～50%)，故單憑肉眼觀察無法診斷CIN。多數(shù)文獻報道約半數(shù)原位癌患者無臨床癥狀。舒儀經(jīng)(1995)統(tǒng)計172 例原位癌，僅5.2%有接觸性出血，12.2%有少量的不規(guī)則出血，其余無癥狀。李楠等(2001)統(tǒng)計150 例CIN中，白帶增多和接觸性出血者分別占26.0%和20.7%，無癥狀者占38.0%。
1.人類乳頭狀瘤病毒感染
2.其他因素
(1)吸煙
(2)微生物感染：淋球菌、單純皰疹病毒(HSV)、滴蟲感染可增加對HPV 的易感性，從而與宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的發(fā)生有關。
(3)內(nèi)源性與外源性免疫缺陷：免疫缺陷病毒的感染可致CIN 的發(fā)生增加，如Hodgkin 病、白血病、膠原性血管病與HPV 感染性疾病發(fā)生有關。
1.宮頸不典型增生 鱗狀上皮不典型增生細胞既具有異型性，又保持分化能力。鏡下特點為：①細胞核增大、深染，大小形態(tài)不一；②染色質(zhì)增多、粗大；③核漿比例增大；④核分裂增多；⑤細胞極性紊亂至消失。根據(jù)細胞異型程度及上皮累及范圍，宮頸不典型增生又分為輕、中、重三度(或三級)。
(1)輕度不典型增生(或稱Ⅰ級)：細胞異型性輕，異常增生的細胞僅限于上皮層的下1/3，中、表層細胞正常。
(2)中度不典型增生(或稱Ⅱ級)：細胞異型性明顯，異常增生的細胞限于上皮層的下2/3，未累及表層。
(3)重度不典型增生(或稱Ⅲ級)：細胞異型性顯著，異常增生的細胞占據(jù)上皮內(nèi)2/3 以上或達全層。
2.宮頸濕疣 組織學上分3 類：①外生型，鏡下呈乳頭狀生長；②內(nèi)生型，上皮向間質(zhì)內(nèi)生長；③扁平型，最為常見，缺乏上述二型的特點，但細胞具有不典型改變，易誤認為CIN。
Meisels 等曾首先描述的主要鏡下特點為：
(1)上皮中表層出現(xiàn)挖空細胞，細胞增大，核呈現(xiàn)異型性，可見雙核或多核，核周胞漿中有不規(guī)則的空暈區(qū)域，而外周的胞漿致密。
(2)棘細胞增生。
(3)表層可見過度角化或不全角化細胞。
(4)間質(zhì)乳頭狀增生向表面突起。其中挖空細胞是HPVI 最典型的表現(xiàn)。
1981 年該作者又指出挖空細胞是濕疣和不典型增生的主要鑒別點，并詳細描述挖空細胞的組織學表現(xiàn)。
3.宮頸原位癌
(1)宮頸原位鱗癌的基本特點：癌細胞僅限于上皮內(nèi)，基底膜完整，無間質(zhì)浸潤。病理特征為：①細胞排列紊亂，無極性；②細胞核大，核漿比例增大；③核異型性大，染色深淺不一；④異常核分裂象多見，在上皮各層均可發(fā)現(xiàn)。 (2)根據(jù)發(fā)生部位形成3 類不同的細胞類型：①大細胞角化型；②大細胞非角化型；③小細胞型。原位癌累及腺體十分常見，仍具有基底膜完整而無間質(zhì)浸潤的特點。原位癌累及腺體是指不典型增生的鱗狀上皮細胞向基底部伸展，累及宮頸管黏膜中的腺體頸部，腫瘤邊界清晰，周圍間質(zhì)無炎性反應，并可見殘留的高柱狀腺管上皮。如累及的腺體明顯膨大、變形或互相融合、細胞分化不良時易發(fā)生浸潤，應予重視，需與鏡下浸潤鑒別。
(3)由Friedll 和Mckay 描述的原位腺癌的病理特征為：
①常發(fā)生于頸管下段移行帶附近。
②也可局限于一個宮頸管黏膜息肉內(nèi)。
③可累及成組的腺體結構或單個腺體，呈芽狀生長入間質(zhì)，使腺體呈篩狀改變，由上皮細胞構成的乳頭亦可穿入腺體內(nèi)或突出于頸管表面，但并非浸潤。
④原位腺癌由假復層柱狀上皮構成(舒儀經(jīng)等，1995)。
4.CIN 分級
(1)CIN 根據(jù)細胞的異型程度也分為三個級別：
①CINⅠ級：相當于極輕度和輕度不典型增生。
②CINⅡ級：相當于中度不典型增生。
③CINⅢ級：相當于重度不典型增生和原位癌。
(2)最近有作者提出根據(jù)CIN 細胞的成熟程度分為三個亞型：①角化型；②非角化型；③小細胞型。
CINⅠ：上皮成熟，核異常少，有絲分裂少見。未分化的細胞限于上皮深層(下1/3)。有絲分裂象可見，但不多，HPV 感染的細胞病理變化在全層上皮均可觀察到。
CINⅡ：不典型增生的細胞變化主要在上皮下的1/2 或1/3，核異常比CINⅠ明顯。上皮下1/2 可見到核分裂象。
CINⅢ：上皮分化和分層可以缺乏或僅在上皮表層的1/4 出現(xiàn)并伴有許多核分裂象，核異?？杀椴忌掀と珜?，許多核分裂象有異常。
細胞學者、病理學者和陰道鏡學者互相溝通可提高三個級別CIN 的報告水準。尤其有助于鑒別輕度CIN。
診斷：由于CIN 常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，根據(jù)臨床檢查難以診斷CIN，目前趨于借助多種輔助診斷方法的聯(lián)合使用，但最后確診須靠病理檢查。宮頸細胞學涂片＋宮頸多點活檢(碘染、肉眼觀察VIA 或陰道鏡下)＋頸管刮術已成為CIN和早期宮頸癌普遍采用的綜合早診方法，近年來早診技術方面有較大進展。
實驗室檢查：
1.細胞學檢查 自1941 年Papanicloaou 和Traut 創(chuàng)立用陰道脫落細胞學診斷方法以來，長期的臨床實踐證明此法具有簡便易行、經(jīng)濟有效及多次重復的特點，已成為婦科常規(guī)檢查的重要內(nèi)容及宮頸癌普查中首選的初篩工具。
2.涂抹醋酸肉眼觀察(VIA) VIA 是指宮頸表面涂抹3%～5%醋酸溶液后，無放大條件下肉眼直接觀察宮頸上皮對醋酸的反應程度。根據(jù)醋白上皮的厚薄、邊界輪廓和消失的快慢等作判斷，20 世紀90 年代后已用于發(fā)展中國家和經(jīng)濟落后地區(qū)的宮頸癌篩查。
3.碘溶液試驗 又稱為Schiller 試驗。是將碘溶液涂在宮頸上觀察其染色的部位。正常子宮頸鱗狀上皮含糖原，糖原與碘混合后產(chǎn)生深赤褐色或深棕色，不染色為陽性。宮頸炎、宮頸癌前病變及宮頸癌的鱗狀上皮缺乏糖原或不含糖原，涂碘后不染色，有助于定位異常上皮，識別危險的病變，以便確定該組織檢查取材的部位。
其他輔助檢查：
1.陰道鏡檢查及陰道鏡引導下的活檢
(1)陰道鏡檢查：陰道鏡檢查是一種簡單而有效的診斷子宮頸有無病變的方法，肉眼不能看出的異常上皮及異常毛細血管，通過陰道鏡檢查可清楚地看到。陰道鏡下異常上皮的特征包括：
①細胞和細胞核密度的增加。
②鱗狀上皮輪廓不規(guī)則，并伴有特殊的血管變化，表現(xiàn)為點狀(punctation)或鑲嵌(mosaic)。前者是由于上皮內(nèi)扭曲或彎曲的毛細血管斜行達表面，后者是由于血管擴張，排列成蜂窩狀，內(nèi)上皮島分開而成。
③白色上皮是CIN 的第一特征，在上皮表面有一層厚的角化蛋白。陰道鏡檢查能進一步幫助發(fā)現(xiàn)病變部位，從而指導宮頸部位正確活檢，但不能區(qū)別原位癌與不典型增生。陰道鏡檢查結果正確與否與是否全面觀察到移行帶有關。
(2)陰道鏡引導下宮頸活檢：子宮頸活檢是診斷CIN 最可靠的方法，在陰道鏡引導下對可疑部位行多點活檢是明確CIN 診斷的最好方法，取下的活檢組織應有足夠深度，包括鱗狀上皮并有足量的間質(zhì)組織，最好能取到其周圍組織。
2.宮頸活檢及頸管刮術 CIN 和宮頸癌的診斷必須依據(jù)宮頸活體組織的病理檢查。
3.宮頸錐形切除 是宮頸癌傳統(tǒng)可靠的診斷方法，由于陰道鏡的廣泛開展，診斷性錐切率明顯下降。20 世紀90 年代，國外有幾組報道比較陰道鏡下活檢和錐切活檢在診斷CIN 和浸潤癌中的作用，結果相當(Coppleson，1992)。診斷性錐切指征為：
(1)細胞學多次陽性，陰道鏡檢查正常或看不到全部轉化區(qū)或陰道鏡下活檢和ECC 陰性者。
(2)細胞學報告與陰道鏡下定位活檢或頸管刮術結果不符。
(3)VIA 或陰道鏡下活檢疑有早期浸潤。
(4)級別較高的CIN 病變延伸至頸管內(nèi)。
(5)懷疑腺癌者。臨床或陰道鏡檢查可疑浸潤癌者為手術禁忌證。
4.宮頸環(huán)形電切術(LEEP)和大環(huán)狀宮頸轉化區(qū)切除(LLETZ) 自20 世紀90年代后較廣泛地應用于CIN 的診治，故也具有診斷和治療的雙重作用。
宮頸上皮內(nèi)瘤變應與正常化生及亞臨床濕疣鑒別。
CIN 經(jīng)巴氏宮頸細胞學涂片染色可在顯微鏡下進行鑒別。在細胞學制片中觀察單個細胞的改變進行CIN 診斷和分級。組織學診斷還可觀察到整個組織的其他特征，細胞學評價CIN 基于細胞核和細胞質(zhì)的改變，經(jīng)常很難判斷。所有不典型增生細胞核不同程度增大和形態(tài)多樣是公認的。另一個主要的特點是核深染，核染色體分布不均形成團塊狀，有絲分裂象和核仁較少見。表層或中層細胞出現(xiàn)異常核仁多為低度CIN，而附基底層和基底層核仁異常則為高度CIN。胞漿量和核大小的關系(核漿比例)是評價CIN 級別的最重要依據(jù)之一。核漿比例增高，CIN 級別越高。同一張細胞學涂片中經(jīng)常出現(xiàn)各種變化的細胞，包括有診斷爭議的細胞，需有經(jīng)驗的細胞學專家鑒別。
1.治療原則 近代對CIN 的治療策略是趨于保守，原因為：①CIN 和早期癌的綜合診斷水平提高；②宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展經(jīng)歷較漫長的時間，有10 年左右；③有20%～50%的不典型增生發(fā)生逆轉或自然消退；④絕大多數(shù)CIN 病灶局限，保守性治療一次性治愈率高達90%左右；⑤原位癌的5 年生存率為100%。但至今國內(nèi)外對CIN 的處理尚存不少爭論。
(1)CINⅠ級及宮頸SPI 是否治療，意見不一。CIN 自然轉歸的研究提示級別低的CIN 有高的自然逆轉率，多數(shù)與低危的HPV 感染有關，進展為癌的機會極少，近年認為CINⅠ級是一種不穩(wěn)定狀態(tài)，對這些最早的癌前病變應采用隨診觀察，不予治療(Jordan，1989；舒儀經(jīng)，1995)。反之，不少作者認為CIN患者都應進行處理，而不論其與病毒及分型關系如何，主要從宮頸癌防治角度出發(fā)，應持積極態(tài)度而給予適宜的癌前阻斷治療。
(2)對CIN Ⅲ級采用保守治療，分歧較大：國外文獻中報道保守性治療的失敗率較高，Ostergard(1980)報告用冷凍治療CIN Ⅲ級的失敗率達39.0%，Benedet 等(1981)報告用冷凍治療后有浸潤癌的發(fā)生，故認為CIN Ⅲ級不宜采用冷凍治療。另有作者研究343 例CIN Ⅲ級錐切標本，99.7%的腺體累及深度＜3.8mm(Anderson 等，1980)，這不僅給保守治療提供了依據(jù)，同時又提示治療需達一定深度，才能得到充分治療。文獻中屢見保守治療CIN Ⅲ級的報道，一次性治愈率達77%～96%。 對于已無生育要求的CIN Ⅲ級者，全子宮切除是最好的治療選擇。
(3)宮頸錐切術用于原位癌的治療，迄今仍有不同看法，國外較廣泛采用，但文獻中多數(shù)報道錐切術后復發(fā)率高于全子宮切除術后。Demopoulos 等(1991)報道96 例CIN Ⅲ采用宮頸錐切術，切緣陽性率達39.6%，術后8 周行子宮切除術，38.5%有殘存病灶。Parson(1978)報道錐切后殘余或復發(fā)癌為3.2%～9.1%。
2.CIN 常用的治療方法
(1)冷凍治療(cryosurgery)：
冷凍治療簡易有效，冷凍最大的優(yōu)點就是沒有電灼所產(chǎn)生的疼痛。治療深度與電灼一樣，也可達3～4mm。不過，少數(shù)病人因為需要重復治療，尤其在行深部治療時仍會感覺不舒服，可能是子宮收縮的結果。Richard 等人以及其他報道最多的16 位作者，都認為用冷凍治療所有的CIN，失敗率為1%～8%。其中CINⅠ是零失敗率。值得注意的是，失敗后再次冷凍治療可減少CINⅡ的失敗率到3%，減低CIN 的失敗率到7%。冷凍所采用的冷煤、二氧化碳(carbondioxide)或一氧化氮(nitrousoxide)，結果都是一樣。惟治療時，壓力不能低到40kg/cm2。與子宮頸接觸的探頭(probe)部分，除了中間呈乳突狀外，四周應該是4～5mm 寬。同時，為了均勻及快速冷凍，探頭部分可抹上一層薄薄的水溶性潤滑油，則更為理想。一般認為冷凍治療宜用于病變局限的CINⅠ、Ⅱ級。
(2)激光治療
激光一般都在陰道鏡下操作，所放出的能量由點狀光束釋出，并由組織吸收，除可摧毀組織并可將其蒸發(fā)。激光的觸煤也是二氧化碳。連續(xù)的治療比斷續(xù)的治療效果要好。深度可達5～7mm。惟治療時不可用易燃物品，例如酒精、消毒劑等。此外，治療時產(chǎn)生的煙霧可用吸管吹掉，讓視野更清楚一些。除了有組織破壞較深的好處之外，激光至少有兩種壞處：比電灼、冷凍還要痛，這是深部組織破壞后的必然現(xiàn)象，也因此而出血較多。
(3)電凝治療(electro coagulation diathermy)：對CINⅠ和CINⅡ的治療，幾乎也沒有失敗的報道，但極少數(shù)CINⅡ潛藏CIN Ⅲ甚或侵犯性癌，因此在治療前應該仔細檢查，包括陰道鏡甚至切片，以及必要時的子宮頸擴刮術(dilatation and curettage，D&C)。對CIN Ⅲ，治療失敗率約13%。零期癌有無腺體侵犯者沒有區(qū)別。Chanen 與Rome 報道人數(shù)最多，達1734 人。所有病人(CINⅠ～CINⅢ)的失敗率只有3%，都在門診進行。只有少數(shù)病人需要深部電灼，才足以破壞較深的病變組織包括腺體，需要麻醉藥，可能需要住院。至于可能發(fā)生的子宮頸狹窄(cervical stenosis)，其實很少，惟在深部電灼后發(fā)生的可能性比較高。不妨在電灼的同時行子宮頸擴刮術，可以減少此副作用的發(fā)生。優(yōu)點是治療面積較廣，深度可達3～4mm，治療效果可達90%～95%。
(4)宮頸環(huán)狀電切術(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)或轉化區(qū)大環(huán)狀切除(large-loop excision of the transformation zone，LLFTZ)：LEEP 由法國學者Cartier(1981)首創(chuàng)，是一種新型電切療法。
(5)宮頸錐切術：是國內(nèi)外常用的傳統(tǒng)治療方法，歐洲曾廣泛用于CIN 的治療，但因不少作者報道錐切術后殘存病灶及復發(fā)率高，又有一定的并發(fā)癥，因此多數(shù)學者主張應嚴格掌握錐切的適應證，在年輕未育的原位癌患者的治療中仍有一定地位，此外對病灶局限、拒絕或不能耐受大手術的CIN Ⅲ級者，亦可采用錐切術。
錐狀切除尤其適合重度CIN 和CIS，既可診斷，又可治療。顯微侵犯癌中如果只有極少的侵犯，也都可以考慮錐狀切除。此手術經(jīng)過陰道，若把切下的子宮頸倒過來看呈圓錐形，故又稱錐狀切除或圓錐切片。手術時子宮頸的轉換區(qū)(transformation zone)即鱗狀上皮和柱狀上皮細胞交界處一定要看到，而宮頸管擴刮(endocervical curettage)的標本必須沒有癌細胞。為了做好這個工作，通常先暴露子宮頸，先用沾有生理鹽水的棉棒將子宮頸表面的黏液洗干凈，最后用4%醋酸均勻涂在子宮頸上，醋酸與上皮層病灶所產(chǎn)生的蛋白凝結而呈白色，切除部分的邊緣就得涵蓋所有的白色地帶。因此形狀不一定是圓形，切口以病灶為準。當然需要多留些邊緣，就是邊緣不能有殘留病灶。在陰道鏡引導下做這個手術最好，惟一般臨床醫(yī)師如果事先已有良好的陰道鏡檢查結果，手術時候能用醋酸協(xié)助范圍的測定，切下足夠的邊緣，當可減少殘留病灶和復發(fā)，圓錐切下來的標本邊緣仍有癌細胞的時候，需要第二次切除，因為在有問題的邊緣偶爾會有侵犯癌。我們另外的建議是，可以先做抹片，如果抹片結果正常，可以先觀察。除非是有子宮頸狹窄影響了抹片的結果，才做第二次切除。
(6)全子宮切除術：是宮頸原位癌最常用而徹底的治療方法，在癌前病灶，尤其是CINⅡ及CIN Ⅲ、已經(jīng)不再想生育的人，或者合伴有其他子宮、卵巢和輸卵管疾病者，譬如良性腫瘤，通常都會做子宮切除；若合并有以前比較常見的子宮下垂(uterine prolapse)，則多半會從陰道做全子宮切除(vaginalhysterectomy)。針對原位癌，Kolstad 等人提出的報告，238 位接受子宮切除病人中，長期追蹤5～25 年的結果：復發(fā)率(原位癌)1.2%(3/238)，侵犯癌2.1%(5/238)。與錐狀切除比較，雖然有數(shù)字上的差別，但是沒有統(tǒng)計學上的差別。跟Bjerre 等人(3729 人)的看法在統(tǒng)計學上幾乎一樣：子宮切除后原位癌的復發(fā)率0.9%，侵犯癌0.3%。
至于手術，為了減少復發(fā)，以往醫(yī)師都會多切除部分上陰道。Creasman 和Rutledge 等人在分析861 位病人后，強調(diào)沒有這個必要，他們認為子宮頸原位癌的復發(fā)與切除陰道的多少無關。
對已無生育要求或中、老年的CIN Ⅲ級患者，全子宮切除術也是優(yōu)先選擇的治療方法。但對是否同時切除部分陰道仍意見不一，Greasman 及Rutledge曾研究發(fā)現(xiàn)原位癌的復發(fā)與陰道壁切除無關，主張不必擴大手術。Parson 等(1978)強調(diào)切除適當?shù)年幍辣?，以最大限度地減少復發(fā)的危險。但人們注意到“高危原位癌”的問題，認為多個腺體、深層腺體、頸管高位及淺層病變廣泛、多中心性癌變，特別是最易波及陰道上段，對這類所謂“高危原位癌”的處理，單純子宮切除顯然不妥，施行筋膜外擴大全子宮切除或次廣泛子宮切除較為適宜。
(7)放射治療：凡有手術禁忌證或拒絕手術的原位癌患者，采用單純腔內(nèi)放療即可。
(8)原位腺癌和腺上皮內(nèi)瘤變的處理：由于對腺癌的自然發(fā)展史不甚了解，對ACIS 和CIGN 處理的報道也很少，但最近幾組研究值得引起關注。Poynor 等(1995)報告28 例ACIS 錐切標本中40%有殘存病灶，錐切邊緣陰性者有43%復發(fā)，總復發(fā)率達47%，其中13.3%為浸潤癌，提示ACIS 具有多病灶特點，常與浸潤性腺癌并存。Kenned 等(1996)報道細胞學診斷無明確意義的不典型腺上皮細胞(AGUS)，77 例中至少4%有浸潤癌，13%有癌前病變，其中1 例在4 個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)腺癌，作者認為對這些“高危”患者需進一步評價，包括陰道鏡、頸管刮術和內(nèi)膜病理檢查。Azodi 等曾報告40 例原位腺癌的治療結果，冷刀錐切、LEEP 和激光錐切術后宮頸管內(nèi)切緣陽性分別為24%、75%和57%，對有生育要求的患者，作者推薦CKC 評價原位腺癌以排除浸潤性腺癌，此外，對錐切活檢邊緣陰性和ECC 陰性的原位腺癌，也主張采用Ⅰ型子宮切除術。對ACIS 和CIGN的處理目前尚無一致意見，鑒于其特有的生物學行為，宜在仔細檢查、全面評價、準確診斷后給予與CIN 不盡相同的恰當處理。
預后：Richart 曾指出CIN 的異型程度越高、累及上皮厚度越深，發(fā)展為浸潤癌的可能性越大，反之級別低的CIN 逆轉到正常的機會越多。CIN 有三種轉歸：①消退(或逆轉)；②持續(xù)不變(或病情穩(wěn)定)；③進展(或癌變)。
1.CIN 轉歸相關因素
(1)HPV 型別：有研究提示HPV 型別是CIN 轉歸的相關因素(Richart 等，1987)。持續(xù)高危HPV 感染發(fā)生宮頸癌的危險性增加250 倍。Campion 等(1986)對100 例CINⅠ級隨診2 年余，高危HPV 16，18 型陽性者，56%進展為CIN Ⅲ級，而低危HPV6 型陽性者，僅20%有進展。
(2)CIN 程度：隨CIN 級別的增高，發(fā)展到浸潤癌的幾率增加，大體上CIN有15%可發(fā)展為宮頸癌，其中CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ級發(fā)展到癌的危險性分別為15%、30%和45%。Mill 等(1992)報道CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ級進展到浸潤癌的危險性分別為正常婦女的4 倍、14.5 倍和46.5 倍。
(3)年齡：隨年齡增長，CIN 病變的逆轉率下降。Mill 等發(fā)現(xiàn)35～39 歲CIN 患者的總逆轉率為77%，40 歲以上則為61%。
(4)其他：如CIN 的干預治療、隨診時間等。
2.關于SPI 的轉歸 多數(shù)學者認為SPI 具有與CIN 相似的臨床和生物學特性，目前對SPI 的轉歸雖有爭議，但20 世紀80 年代以來的幾組報道提示HPV也有三種轉歸，且與HPV 的型別有關。Rome 和Chanan 等(1987)報告259 例未治療的SPI，隨診18 個月，其中16%有進展，39%持續(xù)不變，45%消退。
3.宮頸原位癌的轉歸 多數(shù)認為原位癌可進展為浸潤癌，僅少數(shù)自然消退或經(jīng)活檢后消失，也有作者認為原位癌不會自然消退。Mcindoe 等(1984)報道300 例未治療的原位癌，隨訪10～20 年，轉浸潤癌率分別為18%和36%。楊學場等(1992)觀察了69 例拒絕治療的原位癌患者，其中26%在平均5.2 年內(nèi)發(fā)展為浸潤癌。
預防：有些學者認為不需特殊治療，可隨訪觀察，因為低的HPV 感染而致的陰道鏡下所見的輕度病灶，其惡變的機會較小。有些認為應進行治療，因為少部分CINⅠ為高危型HPV 感染，其有贅生性趨向。
在宮頸癌高發(fā)區(qū)普查發(fā)現(xiàn)HPV、宮頸不典型增生、原位癌和浸潤癌的高峰年齡分別為25～29 歲、30～34 歲、40～44 歲和45～54 歲，各年齡組之間相差5～10 年，浸潤癌與HPVI 和非典型增生組的年齡各相差20～25 年及10～15 年。Coppleson(1992)收集文獻資料不典型增生的高峰年齡為30～39歲，原位癌的平均年齡為35～42 歲。瑞士近年報道原位癌的高峰年齡為30～39 歲，平均年齡為37 歲。Kolstad 等發(fā)現(xiàn)原位癌的發(fā)病年齡有左移現(xiàn)象，提前3～10 年。在一組150 例CIN 報道中，中位年齡偏高，為43 歲，其中CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ級分別為44.8 歲、43.8 歲和47.7 歲，這可能與普查工作的開展、被檢人群年齡構成比的不同及HPV 感染率上升等因素有關。
