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心內(nèi)科住院總醫(yī)師常常面對非心臟科住院患者的會診，非心臟科常見的心血管問題很多，諸如：妊娠期遭遇室性心律失常如何處理？非心臟手術(shù)患者射血分?jǐn)?shù)偏低能耐受手術(shù)嗎?冠狀動脈支架術(shù)后能做CMR嗎？本期《CMIT周刊》特邀電生理、心內(nèi)、影像專家為大家講解上述問題，敬請關(guān)注！

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科李松南教授介紹，妊娠合并心血管疾病是常見的臨床問題，妊娠期心律失常發(fā)病率逐年增長，且顯著增加孕產(chǎn)婦死亡和并發(fā)癥風(fēng)險。

一、妊娠期間室性心律失常處理原則

室性心律失常風(fēng)險評估：是否合并結(jié)構(gòu)性心臟病或左心室射血分?jǐn)?shù)的降低、室性心律失常是否危及生命、是否存在可逆因素、圍生期是否加重心律失常發(fā)作（表1）。

心律失常治療必要性：充分評估治療的獲益和風(fēng)險。

心律失常治療策略：治療方案與治療時機的選擇。

2018ESC提出妊娠心臟團隊(Pregnancy Heart Team)概念，強調(diào)產(chǎn)科、心臟科（甚至心律失常亞?？疲?、麻醉科等?？茍F隊?wèi)?yīng)多學(xué)科協(xié)作共同面對妊娠期間心律失常疾病。

表1 改良的WHO心臟病婦女妊娠風(fēng)險分級（ESC2018）

二、室性心律失常疾病的治療手段

1. 抗心律失常藥物

妊娠期抗心律失常藥物選擇有限（表2-3）。

• 決奈達(dá)隆：FDA分級X級，禁用于妊娠或可能妊娠的女性；

• 地高辛：FDA分級B級，對控制心室率是更好的選擇；

• 地爾硫?：FDA分級C級，但不通過胎盤分泌，綜合考慮時可供選擇；

• 利多卡因、索他洛爾：FDA分級B級。

2018年ESC指南特別提出：不再建議應(yīng)用FDA分級來指導(dǎo)妊娠期間心血管藥物的選擇。

表2 妊娠期用藥的FDA分類及其標(biāo)準(zhǔn)（FDA2015）

表3 妊娠期抗心律失常藥物選擇有限（FDA2015）

2. 電復(fù)律或除顫（體外/體內(nèi)）

孕產(chǎn)婦血流動力學(xué)不穩(wěn)定時直接行電復(fù)律相對安全，直流電復(fù)律不影響胎兒血供（表4）。妊娠晚期行電復(fù)律可能誘發(fā)早產(chǎn)，需同時行胎心監(jiān)護(hù)，監(jiān)測有無胎兒心律失常。 

表4 不同妊娠周期行電復(fù)律臍帶血流（S/D比值）變化不明顯

3. 導(dǎo)管消融

妊娠期X線暴露在國內(nèi)尤其受到關(guān)注，實際上，妊娠期X線暴露對胎兒的可能影響：（1）低于50mGy（5rad）：無確切證據(jù)表明會增加風(fēng)險；（2）大于100mGy：會增加畸形風(fēng)險；（3）50~100mGy：證據(jù)尚不確切；（4）放射性操作應(yīng)盡可能安排在12周之后。

導(dǎo)管消融術(shù)X線暴露和風(fēng)險很低，接近于成人（IIb）。

三、常見室性心律失常及處理

室早十分常見，多數(shù)早搏無需處理，極少可導(dǎo)致血流動力學(xué)異常（間位性室早二聯(lián)律），一般不影響胎兒發(fā)育。

對于不合并器質(zhì)性心臟病的孕婦，早搏不增加麻醉的危險性；如出現(xiàn)不能耐受的癥狀時，可使用心臟選擇性β受體阻滯劑治療，但最好在妊娠3個月后；對于藥物治療效果不佳的癥狀嚴(yán)重患者，可選擇導(dǎo)管消融治療。處理室早的理由多數(shù)來自于醫(yī)護(hù)及患者的焦慮。

此外，既往有心律失常發(fā)作的患者，妊娠期心律失常復(fù)發(fā)率高（室上速50%，室速27%），且胎兒不良事件風(fēng)險增加，建議既往心律失?；颊呓邮茉星案深A(yù)。

表5 妊娠合并室性心動過速的急性期管理-2018年ESC妊娠合并心血管疾病指南

表6 妊娠合并室性心動過速的長期管理-2018年ESC妊娠合并心血管疾病指南

表7 心律失常孕婦分娩時的監(jiān)護(hù)分級-2018年ESC妊娠合并心血管疾病指南

表8 心律失常孕婦分娩時的監(jiān)護(hù)分級及處理

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心血管病中心陳暉教授介紹，隨著人口老齡化，高齡合并心臟病的手術(shù)患者不斷增加，與沒有心臟病的患者相比，其手術(shù)死亡率大大提高。因此，在非心臟外科手術(shù)期間，圍術(shù)期的心血管評估、監(jiān)測和管理對于患者安全度過圍手術(shù)期至關(guān)重要。

一、心功能不全對手術(shù)的影響

心力衰竭（包括既往的心衰病史）是一個明確的圍手術(shù)期和術(shù)后心臟事件危險因素，也是幾項常用風(fēng)險評分工具的預(yù)測因子，患者在出現(xiàn)心功能不全時往往伴有EF的降低。

之前的許多預(yù)測模型和研究都將冠心病作為最重要的風(fēng)險因素，近來研究顯示：心衰比冠心病有更高的手術(shù)風(fēng)險。

ACC/AHA 2014

• 左室功能評估對于原因不明的呼吸困難患者，圍手術(shù)期評估左心室功能是合理（IIa，C）

• 對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難或其它臨床狀態(tài)改變的心力衰竭患者，圍手術(shù)期評估左心室功能是合理（IIa，C）

• 對既往有左室功能障礙但臨床穩(wěn)定、1年內(nèi)未評估左室功能者，可以考慮再次評估（IIb，C）

• 不推薦常規(guī)評估圍手術(shù)期左室功能（III，B）

ACC/AHA指南指出：EF＜35%或30%是一項重要的預(yù)測因素，與手術(shù)風(fēng)險和預(yù)后強烈相關(guān)。敏感性低，但特異性高。

預(yù)測和評估不能耐受手術(shù)的因素

• EF35%以下

• 失代償或不穩(wěn)定心衰

• 未經(jīng)治療的癥狀性心衰

• 經(jīng)治療仍有癥狀的心衰

除了射血分?jǐn)?shù)之外，臨床也強調(diào)患者的一般狀況，容量負(fù)荷過重以及BNP升高等。推薦計劃行經(jīng)胸超聲心動圖和（或）NT-proBNP或BNP檢查評價左心功能。

二、術(shù)前評估

多學(xué)科協(xié)作術(shù)前會診會給手術(shù)患者多一重保障，包括麻醉科醫(yī)師、心臟科醫(yī)師及外科醫(yī)師等。外科醫(yī)生通常會在術(shù)前要求心內(nèi)科醫(yī)生配合麻醉師對高危病人進(jìn)行心臟評估，經(jīng)常需要患者本人和家屬的參與，有效的術(shù)前評估包括以下五大步驟：

表1 術(shù)前評估

1. 判斷手術(shù)的緊急性

手術(shù)的緊急程度分為：

? 緊急手術(shù)（＜6h）：手術(shù)優(yōu)先，救命要緊

如救命或保肢手術(shù)，病人狀況緊急，手術(shù)刻不容緩，醫(yī)生將簡單評估心臟狀況和實施必要的針對心臟的藥物治療，包括病人的血流動力學(xué)狀態(tài)、血液檢驗、心電圖等。

術(shù)后恢復(fù)期再對病人采取進(jìn)一步的詳細(xì)檢查，排除因為手術(shù)、失血等原因?qū)е碌男呐K評估偏差。

? 急診手術(shù)（6~24h）：臨床評估時間有限

推薦只在既往史或體格檢查顯示可能存在以下情況進(jìn)行評估：未診斷的嚴(yán)重阻塞性心腔內(nèi)異常（如嚴(yán)重主動脈瓣狹窄、嚴(yán)重二尖瓣狹窄或嚴(yán)重肥厚阻塞性心肌?。?yán)重的肺動脈高壓、或心臟情況不穩(wěn)定。

? 半急診手術(shù)（1~6周）

允許評估，進(jìn)一步進(jìn)行處理可能改善結(jié)果，如腫瘤治療。

? 擇期手術(shù)（可推遲至1年）

結(jié)合手術(shù)及患者特點預(yù)測死亡或心梗的MACE率，低危：＜1%，高危：＞1%。

2. 判斷是否患有不穩(wěn)定或活動性心臟病

并非所有心臟病患者在接受手術(shù)時都會面臨高風(fēng)險。事實上，如今先進(jìn)的麻醉藥物，配以有經(jīng)驗的手術(shù)團隊，手術(shù)的風(fēng)險已經(jīng)降到很低的水平。但是，有些重癥心臟病患者，如不穩(wěn)定性心絞痛、近期心肌梗死、失代償心衰（NYHA心功能評分IV級；進(jìn)行性惡化或新近出現(xiàn)的心功能不全）、惡性心律失常或重度心臟瓣膜病等，就應(yīng)該推遲甚或取消手術(shù)，直到心臟疾病診斷明確并有效治療后方可考慮手術(shù)，“化險為夷”。

這類患者需要心臟超聲掃描、運動負(fù)荷試驗、冠狀動脈造影等檢查。明確診斷后實施針對性治療（藥物甚或器械）確保手術(shù)安全。

總之，醫(yī)生需要權(quán)衡推遲手術(shù)所帶來的后果與圍術(shù)期心臟病惡化的風(fēng)險，做出合理的判斷。

3. 判斷手術(shù)本身的風(fēng)險

非心臟手術(shù)包括有好多種，風(fēng)險程度千差萬別：

• 高危（心臟危險性＞5%）：急診大手術(shù)（特別在老年人）、大血管手術(shù)、長時間手術(shù)（＞3h）、大量失液和失血提高，需要格外小心，以防萬一

• 中危（心臟危險性＜5%）：頸動脈內(nèi)剝脫術(shù)、頭頸部手術(shù)、胸腔手術(shù)、腹腔手術(shù)、大關(guān)節(jié)置換手術(shù)

• 低危（心臟危險性＜1%）：內(nèi)鏡手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、體表手術(shù)、前列腺活檢或無需臥床的手術(shù)等，即使是高危心臟病人也可以安全進(jìn)行，無須擔(dān)心

對一些中高危手術(shù)，通過選擇有創(chuàng)性更小的操作來降低風(fēng)險，如癌癥的射頻治療。

4. 判斷患者的全身狀態(tài)

病人全身狀態(tài)對判斷圍術(shù)期是否發(fā)生不良心臟事件，是一個可靠的指標(biāo)：

• 身強力壯的病人一般可以抵御手術(shù)和麻醉風(fēng)險。代謝當(dāng)量越高，身體功能狀態(tài)越佳，手術(shù)風(fēng)險就越低。

• 如果病人能做超過4METS的活動，一般都能耐受手術(shù)與麻醉

• 體能狀況小于4METS者，手術(shù)與麻醉有一定危險性

• 反之，那些可以從事超過10METS，諸如游泳、單打網(wǎng)球、打籃球、踢足球等活動的患者，其體能狀態(tài)屬于優(yōu)秀，手術(shù)風(fēng)險極低，可以安全手術(shù)

綜上所述，具有高危因素、全身耐受能力較差的急癥大手術(shù)屬高危病人，死亡率較高。

5. 判斷是否需要術(shù)前用藥及進(jìn)一步診治

對于全身狀態(tài)尚可或癥狀不明顯者，如果沒有臨床危險因素（包括吸煙、糖尿病、高血壓等），可以按計劃進(jìn)行手術(shù)。

如果伴有1個到2個甚或3個以上臨床危險因素，如果要進(jìn)行中危手術(shù)（圍術(shù)期死亡率預(yù)計為1%-5%），醫(yī)生可以用藥物（如β-受體阻滯劑）來控制心率，保護(hù)心臟。

可能需要術(shù)前進(jìn)行非侵入性心臟檢查，如運動負(fù)荷試驗，心臟超聲掃描等，從而決定進(jìn)一步的介入干預(yù)或CABG治療或替代的外科手術(shù)。

RCRI臨床危險因素：

• 缺血性心臟?。ㄐ慕g痛和/或既往心梗）

• 心衰

• 卒中或TIA

• 腎功能不全（肌酐＞170umol/L或2mg/dL或肌酐清除率＜60mL/min/1.73m²）

• 需要胰島素治療的糖尿病

總之，心功能不全病人在進(jìn)行非心臟手術(shù)前需要全面系統(tǒng)的進(jìn)行心臟評估：嚴(yán)重的EF降低顯著增加非心臟外科手術(shù)風(fēng)險，是其強預(yù)測因子，癥狀性心衰及其表現(xiàn)是非心臟外科手術(shù)風(fēng)險的真正預(yù)測因素。

心內(nèi)科醫(yī)生需要結(jié)合每一例不同病人的具體情況，依據(jù)詳細(xì)的術(shù)前心臟檢查和豐富的臨床經(jīng)驗，對病人的心臟狀況做出準(zhǔn)確的判斷，幫助外科醫(yī)生、麻醉師運籌帷幄，決勝千里，為病人提供最大的安全保障。

中國人民解放軍第三〇九醫(yī)院心血管病中心唐發(fā)寬教授介紹，冠狀動脈CTA作為診斷冠心病的可靠方法，判斷冠脈解剖異常和狹窄程度準(zhǔn)確而實用。無冠心病癥狀，但CTA提示冠脈狹窄，是否對非心臟手術(shù)產(chǎn)生影響？如何評估非心臟手術(shù)的心血管風(fēng)險？

一、充分評估

2014年美國心臟學(xué)會（ACC）美國心臟病學(xué)會（AHA）和歐洲心臟病學(xué)會（ESC）與歐洲麻醉協(xié)會（ESA）各自發(fā)布了非心臟手術(shù)中心血管疾?。–VD）的評估和管理的最新指南，這兩項指南匯集了目前非心臟手術(shù)方面的最新進(jìn)展，同時繼承了以往指南的合理內(nèi)容。

表1 ACC/AHA圍手術(shù)期冠心病的心臟評估步驟

二、介入治療推薦

2016中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南建議：以冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)，狹窄≥90%時，可直接干預(yù)；當(dāng)病變直徑狹窄＜90%時，建議僅對有相應(yīng)缺血證據(jù)，或FFR≤0.8的病變進(jìn)行干預(yù)。

表2 SCAD患者血運重建推薦

對合并左主干和（或）前降支近段病變、多支血管病變患者，根據(jù)SYNTAX評分（I，B）和SYNTAX II評分（IIa，B）評估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險，選擇合適的血運重建策略。

表3 SCAD患者血運重建推薦

三、相關(guān)臨床研究

研究顯示，對于非心臟手術(shù)患者，冠脈病變及其嚴(yán)重程度會對患者的手術(shù)計劃產(chǎn)生影響。對于懷疑或確診冠心病患者術(shù)前進(jìn)行CTA檢查并進(jìn)行手術(shù)耐受評估具有較為重要的臨床價值。

總之，對于無冠心病癥狀患者CTA提示冠脈狹窄，應(yīng)根據(jù)ACC/AHA圍手術(shù)期冠心病的心臟評估步驟進(jìn)行嚴(yán)格評估，同時結(jié)合中國介入治療水平進(jìn)行考慮，此外，冠脈CTA圖像質(zhì)量也直接影響血運重建策略。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科賀毅教授介紹，絕大多數(shù)醫(yī)院將金屬移植物歸為相對禁忌，在目前醫(yī)療環(huán)境下，相對禁忌不等于不掃描。支架術(shù)后究竟是否能做CMR？

一、支架術(shù)后行CMR的安全考量

1. 非磁性、扭力小

常見支架材料有：L605鈷鉻合金、316L不銹鋼（鈦鋼）、鈷鎳合金、Pt-Cr鉑鉻合金（表1）。其中，L605鈷鉻合金、鈷鎳合金、Pt-Cr鉑鉻合金為非鐵磁性，316L不銹鋼（鈦鋼）為弱或非鐵磁性。

因此，現(xiàn)有支架屬于非鐵磁性或弱鐵磁性，在高場（≤3.0T）中，不會產(chǎn)生移位和變形。

表1 常見支架及材料

2. 產(chǎn)熱小、少電流

移植物為環(huán)狀的導(dǎo)體，處于變化磁場產(chǎn)生渦流電流，電流大小與磁場梯度的變化率、環(huán)的面積有關(guān)。

使一定電阻的導(dǎo)體吸收其能量后可轉(zhuǎn)換為熱能，對金屬移植物最大的效應(yīng)就是產(chǎn)熱。產(chǎn)熱多少與掃描時間和SAR值大小相關(guān)，掃描時間越長，SAR值（單位：瓦特/千克 W/kg）越大，產(chǎn)熱越多。

波士頓科學(xué)、美敦力、上海微創(chuàng)、北京易生支架通過產(chǎn)熱檢測（表3），在高場（≤3.0T）中，進(jìn)行15分鐘掃描，SAR值均≤3.0，而FDA規(guī)定體部15 分鐘平均劑量上限為4 W/kg。因此，產(chǎn)生的熱量對人體是安全的。此外，北京樂普、遼寧生物支架未通過產(chǎn)熱檢測。

表3 以下支架均通過產(chǎn)熱檢測

3. 偽影少

磁敏感性偽影（圖1）是指金屬物質(zhì)破壞靜磁場的均勻性和梯度磁場的線性造成的影像變形。常大于移植物的實際大小，隨著場強的增加磁敏感性偽影增加。金屬偽影的表現(xiàn)形式：局部信號丟失、低信號周圍有高信號環(huán)、在頻率編碼及層面選擇方向出現(xiàn)物體幾何失真。

圖1 左、右：曲別針；中：在磁共振成像中發(fā)生信號缺失

冠脈支架產(chǎn)生的金屬偽影非常小，對圖像質(zhì)量是有影響，但不影響圖像識別，不影響對疾病的判斷和后續(xù)分析（病例1-2）。但當(dāng)移植物距離要觀察的部位非常近，這時偽影可能就會產(chǎn)生影響。

病例1 上左：LAD置入支架；上右：可見支架產(chǎn)生金屬偽影

病例2 上左：LCX置入支架；上右：RCA置入支架；下中：MRI可見支架產(chǎn)生金屬偽影

二、共識推薦

《磁共振成像安全管理中國專家共識（2017）》對11類植入物的核磁檢查建議：幾乎所有市面上的冠狀動脈支架產(chǎn)品在MRI時都是安全的，可在3.0T（含）以下的MR設(shè)備上進(jìn)行檢查。2007年前的外周動脈支架可能存在弱磁性，但通常認(rèn)為在手術(shù)6周后也可以行MRI檢查。

三、冠狀動脈支架CMR檢查策略

（1）檢查獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險；

（2）經(jīng)過產(chǎn)品磁場安全認(rèn)證非鐵磁性支架植入人體手術(shù)后可立即在3.0T或3.0T以下較低場強中安全接受MR檢查；

（3）無產(chǎn)品磁場安全認(rèn)證非鐵磁性支架植入人體手術(shù)后可立即在1.5T或1.5T以下較低場強中安全接受MR檢查；

（4）弱鐵磁性支架（316L不銹鋼）應(yīng)于手術(shù)后6～8周再接受MR檢查；

（5）鐵磁性支架禁止檢查；

（6）斷裂支架不建議檢查：可以將無磁性物質(zhì)變成磁性物質(zhì)；

（7）優(yōu)化序列，減少掃描時間＜1小時；

（8）不建議3.0T以上場強檢查：高場強時，也會產(chǎn)熱或產(chǎn)生偏移。

此外，如果支架出廠之前沒有經(jīng)過磁共振檢測，或支架置入很多年，目前已經(jīng)不再使用，這些情況下一定要慎重考慮。如果移植物材料不明確，需請磁共振應(yīng)用專家會診。