王淑敏 馬靜
甲狀腺濾泡癌對于超聲科醫(yī)師一直以來是診斷的難點(diǎn)，而且可以說是“談虎色變”的一類疾病。筆者認(rèn)為當(dāng)一類疾病在影像學(xué)診斷出現(xiàn)分歧與困難的時候，這類疾病在病理學(xué)領(lǐng)域也是爭論較多的疾病。比如2016年在JAMA Oncol一篇文章引起了病理醫(yī)師的關(guān)注，提出了具有乳頭樣核特征的的非浸潤性甲狀腺濾泡性腫瘤(non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-likenuclear features,NIFTP) [1]的概念，這類腫瘤過去病理診斷為乳頭狀癌的濾泡亞型。這類腫瘤重新界定為極低度惡性潛能腫瘤，這類腫瘤絕大部分完整切除后可以治愈，無需追加放射性碘治療[2]。而濾泡癌診斷主要依據(jù)兩點(diǎn)，一是腫瘤細(xì)胞核缺乏甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞核特點(diǎn)(PTC-N)，二是浸潤性生長(包膜和/或血管浸潤)，和/或轉(zhuǎn)移。其病理診斷中對于包膜浸潤和血管浸潤的判定尤其重要。但是病理醫(yī)師對于這類疾病的診斷具有不同程度的主觀差異[2]。
而惡性潛能未定的濾泡性腫瘤FT-UMP特指伴有可疑包膜浸潤[3]但不伴有血管內(nèi)癌栓和PTC-N的濾泡性腫瘤。一些重要概念再總結(jié)一下：無PTC-N，有包膜浸潤即為濾泡癌；無包膜浸潤即為甲狀腺濾泡腺瘤；而包膜浸潤不確定者，為惡性潛能未定的濾泡性腫瘤。而NIFTP有PTC-N，但無浸潤；而濾泡性腺瘤沒有PTC-N。
病例，女性，62歲，甲狀腺右葉可見單發(fā)結(jié)節(jié)，大小約2.3*1.3*1.2cm,由于在部分切面顯示低回聲暈不完整，不規(guī)則增厚，結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)低回聲區(qū)，低回聲區(qū)局部血流有紊亂征象（沒有明顯環(huán)形血流，血流呈多中心進(jìn)入），所以術(shù)前診斷提示濾泡性腫瘤，建議手術(shù)，術(shù)后冰凍病理提示：甲狀腺濾泡性腫瘤，是否有被膜浸潤需要通過石蠟切片評估。石蠟結(jié)果：甲狀腺腺瘤，包膜厚薄不均，局部似有包膜侵犯，未見明確脈管內(nèi)癌栓。對于該病例結(jié)合病理診斷為惡性潛能未定的濾泡性腫瘤。
對于濾泡性癌及惡性潛能未定的濾泡性腫瘤的超聲診斷極具挑戰(zhàn)性，由于這類腫瘤術(shù)前無論細(xì)胞學(xué)檢查或者組織活檢對診斷都沒有幫助，這類腫瘤的確診需要經(jīng)石蠟廣泛取材，觀察顯微鏡下是否有包膜侵犯，是否有脈管內(nèi)癌栓。但是一些研究顯示有些特征可能幫助超聲醫(yī)師及臨床醫(yī)師進(jìn)行病例選擇[4]，比如以實(shí)性為主的病變、不完整或不等厚暈、低回聲、回聲不均勻、鈣化。1.囊性退變一般認(rèn)為是濾泡腺瘤的特征性表現(xiàn)[5]，所以以實(shí)性為主的病變是濾泡癌的重要征象。2.與濾泡腺瘤相比，低回聲更多見于濾泡癌[6]，可能由于癌細(xì)胞的無序快速生長，擾亂了甲狀腺組織內(nèi)濾泡細(xì)胞的排列。3.低回聲暈對于鑒別甲狀腺濾泡癌價值有限，但是如果不等厚暈可能是有價值的線索[4]。4.鈣化，與乳頭狀癌相比，濾泡癌的鈣化可能數(shù)量少而分散，周邊形鈣化雖然多為良性表現(xiàn)，但是如果出現(xiàn)鈣化崩裂等征象，也需要考慮濾泡癌或乳頭狀癌的可能。
筆者認(rèn)為如果病人年齡較大，或者結(jié)節(jié)較大，而且飽滿，局部血流有紊亂征象（沒有明顯環(huán)形血流，血流呈多中心進(jìn)入），出現(xiàn)上述征象時需要注意建議手術(shù)。
參考文獻(xiàn)：
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