作者：徐蘇蘇1，張小琴2
1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院
2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
單兆偉教授，全國(guó)名中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，著名脾胃病專家，師承孟河醫(yī)派傳人張澤生教授、國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授，從醫(yī)50余年，尤其善于治療脾胃病。單兆偉教授對(duì)于慢性泄瀉的診治經(jīng)驗(yàn)頗豐，見(jiàn)解獨(dú)特，現(xiàn)將單教授辨治慢性泄瀉的經(jīng)驗(yàn)做一總結(jié)，分析其處方思路及辨治特色，以饗同道。
慢性泄瀉相關(guān)論述文獻(xiàn)甚多，沈金鰲《雜病源流犀燭·泄瀉源流》提出“濕盛則飧泄，乃獨(dú)由于濕耳”[1]。程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟·泄瀉》云：“濕多成五瀉，瀉之屬濕也，明矣?！盵2]故慢性泄瀉以濕邪為患，脾虛濕盛，小腸受盛化物、大腸傳導(dǎo)之功失常，清濁不分，相夾而下，發(fā)為泄瀉。慢性泄瀉與肝腎密切相關(guān)。肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)。若肝氣疏泄不暢，肝氣乘脾，則出現(xiàn)腸鳴泄瀉之候。脾腎為先后天之本，脾虛日久，必波及腎,腎主水液功能失司致慢性泄瀉。然病機(jī)亦有轉(zhuǎn)化，如濕邪久蘊(yùn)腸腑，容易郁而化熱，加之飲食不潔、生活不規(guī)律，演變成脾虛濕熱型泄瀉，脾虛為本，濕熱為標(biāo)，故患者臨床上常有大便不成形、黏膩不爽、夾有黏液及不消化食物殘?jiān)?、口干苦明顯、苔黃膩等脾虛濕熱之象。
如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》所云“飲食不節(jié)，起居不時(shí)，則陰受之，下為饗泄”[3]。脾虛失運(yùn)，可生積滯，臨床常見(jiàn)便前腹痛、瀉后痛減、納食不香、噯腐吞酸、脘腹痞脹不適、舌苔厚膩等一派食積之象。慢性泄瀉日久不愈，久病入絡(luò)，氣虛血滯，則生瘀血，瘀阻中焦，困厄脾胃，脾不升清，則生泄瀉，伴見(jiàn)腹痛、舌暗、舌下脈絡(luò)曲張、脈澀或細(xì)澀等瘀血之象[4]。故食積、濕熱、血瘀為本病主要兼證。
健運(yùn)脾氣，溫補(bǔ)脾陽(yáng)，調(diào)理脾陰。慢性泄瀉脾虛為本，故先從脾論治，脾虛可進(jìn)一步辨證，有脾氣虛、陽(yáng)虛、陰虛之別。脾氣虛證，癥見(jiàn)大便時(shí)溏時(shí)泄，進(jìn)食油膩食物或飲食稍多則泄，常伴有不消化食物殘?jiān)我越∑⒒瘽?，常用方為香砂六君子湯或參苓白術(shù)散加減。單教授乃孟河醫(yī)派傳人，主張斡旋氣機(jī)升降，倡導(dǎo)補(bǔ)脾以健運(yùn)為本，益氣以健脾為先。單教授認(rèn)為純補(bǔ)則滋膩礙脾不可取也，中焦壅滯脹滿，久則致脾胃之氣機(jī)不暢，故重視運(yùn)脾。
脾主運(yùn)化之功恢復(fù)，則濕邪可化。正所謂中虛不壅補(bǔ)，重在運(yùn)與升，補(bǔ)而兼通，補(bǔ)而不壅，通而不耗，此乃孟河醫(yī)派治脾胃病之特色。脾虛日久發(fā)展為脾陽(yáng)虛證，癥見(jiàn)大便溏泄、腸中漉漉有聲、畏寒喜暖、小腹冷痛、手足冷，治以溫中健脾，方選理中湯加減。李中梓在應(yīng)用理中湯類治療慢性泄瀉時(shí)多用干姜[5]，然而單教授更喜用炮姜，炮姜即干姜炭，也叫炮干姜，其性守而不走，可燥脾胃之寒濕，溫脾陽(yáng)、收斂止瀉之功較干姜更強(qiáng)，少用或不用附子等大熱之品。單教授在臨床上常指導(dǎo)我們脾陰虛證在泄瀉病中并不少見(jiàn)，久瀉之人既往治療往往長(zhǎng)期服用辛溫燥濕之劑，且久瀉之人存在陰液的耗損，傷脾胃之陰。脾陰虛證，癥見(jiàn)大便時(shí)干時(shí)溏、瀉勢(shì)不重、口唇干燥、欲飲、納谷不香、舌紅少津、脈細(xì)，甚則舌質(zhì)紅絳光剝等陰虛之象，故應(yīng)治以補(bǔ)脾陰，使補(bǔ)而不澀、化而不燥，益氣兼養(yǎng)陰，使陰津得復(fù)，脾之陰陽(yáng)互根化生，運(yùn)化正常則泄瀉易向愈[6]。若臨證不辨證，脾陰虛證仍用健脾燥濕溫補(bǔ)之品，劫傷陰液，反而加重陰傷。單教授善用參苓白術(shù)散或慎柔養(yǎng)真湯化裁，宜用甘平微溫之品，如太子參、炒山藥、炒白扁豆、蓮子肉、生麥芽等甘淡悅脾之品[7]。其中炒山藥肺脾腎同補(bǔ)，為必用之品；蓮子氣溫而性澀，稟清芳之氣，得稼穡之味，乃脾之果也，以達(dá)到“脾陰足則諸邪息”之目的。
扶土抑木，疏肝健脾，調(diào)和肝脾。肝主疏泄，有助于調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)。若肝氣郁滯，疏泄不暢，肝氣乘脾，則出現(xiàn)腸鳴泄瀉之候。反之，脾虛失運(yùn)亦會(huì)引起肝之疏泄，出現(xiàn)“土壅木郁”之證。故臨床上肝脾不調(diào)分土虛木侮和木橫克土兩個(gè)證型。土虛木侮，重點(diǎn)在土虛，以脾虛為主，臨床上見(jiàn)大便溏瀉，腹痛即瀉，瀉后痛緩，脅肋部隱痛、善太息等。治以健脾為主，疏肝為輔，常用參苓白術(shù)散加疏肝理氣之品，如炒白芍、玫瑰花、佛手。木橫克土則是由于情志不佳，肝氣蘊(yùn)結(jié)，木旺乘土，情緒緊張時(shí)易泄瀉，重點(diǎn)在肝旺，舌淡紅，苔薄白，脈弦。治以疏肝健脾，常用痛瀉要方或柴胡疏肝散加減。其中小劑量醋柴胡配炒白芍、炒白芍配炒白術(shù)是單教授常用的藥對(duì)，取疏肝補(bǔ)脾同治之意[8]。柴胡醋炒入肝經(jīng)，小劑量起到疏肝理氣，又不傷肝陰。《滇南本草》曰：“炒白芍酸寒柔潤(rùn)，酸性收斂，可斂肝之液，收肝之氣，炒白術(shù)健脾助運(yùn)，兩者相配，可于土中瀉木?！盵9]不論土虛木侮抑或木橫克土，單教授均喜用炒白術(shù)以助脾之健運(yùn)以促生化之源。本證型常常與情緒相關(guān)，故單教授在遣方用藥上常兼顧情緒及睡眠問(wèn)題，喜用合歡花配百合，夜交藤配酸棗仁、煅龍牡等。面對(duì)情緒不佳的病人，予以心理疏導(dǎo)、指導(dǎo)飲食，鼓勵(lì)病人心情宜愉悅，解除焦慮，從而增加治療的依從性。
溫陽(yáng)止瀉，收斂固脫。慢性泄瀉與腎同樣密切相關(guān)，脾虛日久影響及腎，腎虛則蒸化失司，水液不歸正化，反之亦可影響脾臟運(yùn)化之功[10]。腎虛泄瀉患者常常黎明之時(shí)腹痛則瀉，下利清谷，滑脫不盡，平素怕冷、腰酸耳鳴、舌淡胖、苔白滑、脈沉細(xì)等一派陽(yáng)虛之象，治以補(bǔ)火生土、溫腎暖脾。單教授常用四神丸加附子、肉桂，或附子理中湯加仙靈脾、仙茅佐以溫補(bǔ)命門(mén)之火。腎陽(yáng)充足，腎氣不虧，則可以資助脾陽(yáng)，健脾以止瀉，且腎氣充足，膀朧氣化功能正常，利水以止瀉[11]。對(duì)于泄瀉已久，滑脫不禁，瀉次頻多，脫肛者，可用收斂固澀止瀉法，方選真人養(yǎng)臟湯、桃花湯等固澀劑。單教授喜用小劑量石榴皮、烏梅、罌粟殼等收澀之品以止瀉，其中石榴皮不僅能收澀止瀉，其對(duì)腸道多種細(xì)菌有抑制作用。罌粟殼用量在3～5 g，中病即止，連用不可超過(guò)2周，以防成癮。傳統(tǒng)認(rèn)為固澀法不宜輕率使用，恐“爐煙雖熄，灰中有火”，閉門(mén)留寇。然而單教授認(rèn)為，此時(shí)泄瀉不止，正氣已虛，若單用苦溫燥濕之品，則更傷人體正氣，病體難復(fù)，故酌情配用芳香化濕之品祛邪，如石菖蒲，每每能收到良效。
慢性泄瀉的發(fā)生與氣機(jī)升降失常密切相關(guān)，脾虛生濕，濕性屬陰，濕濁進(jìn)一步阻遏陽(yáng)氣。風(fēng)藥以升浮、發(fā)散為特點(diǎn)，輕靈善動(dòng)，走而不守，可提升中氣以除濕，振奮腸道，促進(jìn)氣機(jī)流轉(zhuǎn)，適合中焦脾胃濕濁中阻、脾陽(yáng)不升、脾氣下陷之慢性泄瀉。其氣味芳香上行，質(zhì)多輕清主升，能舉下陷之清陽(yáng)。風(fēng)藥亦宜作引經(jīng)之用，與健脾之類的補(bǔ)益藥配伍，直達(dá)病所。單教授常在健脾化濕方中加入1～2味風(fēng)藥，仿李東垣升陽(yáng)益胃湯之意，如荷葉、葛根、防風(fēng)、升麻等藥以助脾升[12]。荷葉有引清陽(yáng)之氣上升陽(yáng)道之功，配合其他健脾化濕之藥而達(dá)到升清陽(yáng)、健脾胃，祛濕而不傷陰、清熱而不寒涼之功[13]。葛根味甘，鼓舞胃氣上行，治脾胃虛弱泄瀉之圣藥。防風(fēng)可通行脾胃二經(jīng)，炒用為佳，偏于疏風(fēng)解表，癥見(jiàn)腹痛腸鳴者更為適用；升麻偏升提，引甘溫之藥上升，故有肛門(mén)墜脹感、大便不盡感常常配黃芪用之，取補(bǔ)中益氣湯之義。慢性泄瀉用風(fēng)藥一方面勝濕止瀉，另一方面升引下陷之清氣。
慢性泄瀉多虛，然其病因復(fù)雜，病程較久，往往在病程中寒熱錯(cuò)雜。單教授認(rèn)為慢性泄瀉既存在正虛之象，亦有邪滯一面，正虛當(dāng)補(bǔ)當(dāng)健，邪滯宜清宜化。溫以治本，清以除標(biāo)。單教授臨證之時(shí)見(jiàn)脾胃氣虛用健脾益氣之參術(shù)苓棗草等偏溫之屬，見(jiàn)脾腎陽(yáng)虛之泄瀉用溫中散寒之炮姜、肉豆蔻之屬。若泄瀉日久，蘊(yùn)而化熱，或飲食不潔喜食肥甘厚味或熬夜傷陰，或素體陽(yáng)虛，復(fù)感濕熱之邪等等，虛中夾實(shí)，寒熱錯(cuò)雜，互相矛盾的證候群，如既有受涼后腹瀉，有里急后重、大便夾有黏液、口干苦、舌苔偏黃膩等濕熱之象，此時(shí)應(yīng)溫清并用。若單純以溫補(bǔ)，往往加重濕熱。若純用清利，則濕熱未復(fù)而陽(yáng)氣愈虧。單教授常用理中湯或參苓白術(shù)散合香連丸(木香、黃連)以溫清并用。木香辛溫，三焦氣分之藥，能升降諸氣。兩者合用，清化濕熱，理氣止瀉。古方香連丸中黃連、木香用量比為4∶1，然單教授喜用劑量黃連2 g、煨木香5 g。單教授認(rèn)為古方中黃連炮制有所不同，用吳茱萸炒，去吳茱萸不用，取其能利大腸壅氣，苦寒?dāng)∥复鬁p，意在以清熱燥濕為主。然臨床實(shí)際應(yīng)用中炮制方法達(dá)不到要求，故用小劑量黃連清腸道濕熱，以避敗胃之嫌。除香連丸外，大便黏液較多時(shí)單教授還喜用馬齒莧配仙鶴草，取其清熱祛濕，修復(fù)腸道黏膜之功?，F(xiàn)代研究表明馬齒莧含有多種化學(xué)成分，主要包括有機(jī)酸類、生物堿類、黃酮類、萜類、多糖類等，其中馬齒莧黃酮類和馬齒莧多糖對(duì)大腸桿菌、枯草芽孢桿菌、金葡菌和痢疾桿菌有明顯抑菌作用[14]。仙鶴草能燥濕，入大腸經(jīng)，除大腸濕熱[15]。
慢性泄瀉以脾虛濕盛為基本病機(jī)，然在病程中往往兼夾他邪。慢性泄瀉由于病程較長(zhǎng)，臨床上醫(yī)師多用補(bǔ)法，然單教授常常告誡我們久瀉不愈，至虛之處，常是客邪之所。慢性泄瀉純虛無(wú)邪者少之又少，往往虛中夾滯，如兼夾食積，常用保和丸或健脾丸加減，藥如焦三仙、雞內(nèi)金、炒谷麥芽等，癥見(jiàn)噯腐吞酸脘、納食不香、口臭吐酸，舌苔厚者尤為適宜。如見(jiàn)舌苔厚膩偏黃，宜加蒼術(shù)不用白術(shù)，配伍厚樸，取平胃散之意。如兼夾瘀血，慢性泄瀉日久不愈，久病入絡(luò)，氣虛血滯，或肝郁乘木日久，肝郁則氣滯，氣滯則瘀血，或脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)虛則寒，寒凝血瘀，瘀阻中焦，困厄脾胃，則生泄瀉，考慮虛中夾瘀，尤其是在健脾溫腎燥濕等方藥基礎(chǔ)上加丹參。歷代醫(yī)家比喻丹參“一味丹參，功同四物”，專入血分，與葛根配伍，一升一降，氣血同治。倘若兼夾它癥，單教授常常巧用藥對(duì)，頗有章法，臨床療效確切[16]。如患者腹痛明顯，常用炒白芍配炙甘草以緩急止痛；若患者兼有泛酸噯氣等胃病癥狀，常用煅烏賊骨配炒白芍以制酸護(hù)膜；腫瘤術(shù)后氣陰兩虛者常用黃芪配玉竹；若患者伴納谷不香或大便夾有不消化食物，常用炒谷牙配炒麥芽以消食開(kāi)胃等。
《形色外診簡(jiǎn)摩·舌質(zhì)舌苔辨》中說(shuō)：“苔乃胃氣熏蒸，五臟皆稟氣于胃，故可借以診五臟之寒熱虛實(shí)也?！盵17]舌診在慢性泄瀉病診治中的作用不可或缺，對(duì)判斷疾病的寒熱虛實(shí)及指導(dǎo)辨證用藥作用十分重要。單教授臨證時(shí)通過(guò)舌診以辨性質(zhì)、查深淺、定虛實(shí)，方才遣方用藥。慢性泄瀉者舌苔黃膩，多為脾胃濕熱；若為脾虛兼濕熱，舌質(zhì)偏淡或淡紅，苔多白膩而黏，或見(jiàn)舌面穢垢，應(yīng)注意鑒別；舌苔白膩多為脾胃寒濕；苔黃膩伴受涼后易腹瀉、畏寒、手足冷，考慮寒熱錯(cuò)雜；舌紅或絳、少苔或剝落苔而少津，多為脾陰虛證；舌淡苔白，邊有齒印，多為脾胃虛弱；舌質(zhì)紫或紫暗，多為久病入絡(luò)，兼夾血瘀。同時(shí)單教授重視舌下脈絡(luò)的改變情況，如舌下脈絡(luò)的色澤、脈絡(luò)的延伸度、充盈度、脈絡(luò)的增粗情況、扭曲度及脈絡(luò)的分支度等幾個(gè)方面[18]。尤其是久瀉不愈的患者，舌下脈絡(luò)見(jiàn)淡紫而滯、延伸度較差、充盈不佳、細(xì)小，宜靈活應(yīng)用活血化瘀法。
彭某，男，54歲，因“腹瀉1年余”于2017年8月11日初診于江蘇省中醫(yī)院名醫(yī)堂。病史：患者平素飲食不節(jié)，喜食辛辣，大便不成形，日行2～3次，夾有未消化食物殘?jiān)軟龊髪A有黏液，伴乏力，伴有腹痛腸鳴，下腹墜脹感，納谷尚可，夜寐欠佳。舌脈：舌淡，苔薄黃，脈細(xì)。診斷：久瀉。辨證：脾胃氣虛，運(yùn)化無(wú)力，兼夾濕熱。治法：補(bǔ)益脾胃，益氣升提。方選參苓白術(shù)散合香連丸加減，處方：太子參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓12 g，炙黃芪10 g，炒山藥15 g，炒薏苡仁15 g，石榴皮10 g，仙鶴草15 g，馬齒莧15 g，葛根10 g，木香5 g，黃連2 g。14劑，每日1劑，水煎服2次。2017年8月25日二診，患者藥后尚合，下腹墜脹，大便日行1～2次，開(kāi)始成形，無(wú)黏液血便，乏力減輕，納谷可，夜寐不佳，能入睡4～5小時(shí)，易醒，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。原方加減：去黃連，加炙升麻5 g，合歡花10 g，百合15 g。14劑，每日1劑，水煎服2次。2017年9月8日三診，大便日行1次，基本成形，口中黏膩，余無(wú)不適，夜寐安，舌淡紅，苔稍黃膩，脈細(xì)小滑。原方去炒白術(shù)、炙黃芪、合歡花，加炒蒼術(shù)10 g，制厚樸6 g。14劑，每日1劑，水煎服2次。2017年9月22日四診，患者大便正常，夜寐可，納食佳，舌苔已化，去厚樸、蒼術(shù)、合歡花、百合，加炒白術(shù)10 g，7劑，每日1劑，水煎服2次，鞏固療效。
按語(yǔ)：患者平日喜食辛辣，受涼后大便溏泄，乏力，舌淡，脈細(xì)等一派脾胃氣虛之象；大便夾有黏液、下腹墜脹感、苔薄黃等濕熱之象，治以補(bǔ)虛、健脾、化濕、行氣、除濕、清熱。方中太子參、白術(shù)、茯苓、黃芪、山藥、薏苡仁皆為補(bǔ)脾健脾運(yùn)脾之品?；颊咂⑻摎庀?，清氣不升，濁陰不降，故加用風(fēng)藥葛根以升清陽(yáng)，補(bǔ)中有升，葛根入陽(yáng)明經(jīng)，可開(kāi)發(fā)脾胃之氣而止瀉。病程日久，脾虛生濕，郁而化熱，下迫大腸，故單教授以馬齒莧配仙鶴草以清利腸道濕熱；以香連丸清化濕熱，厚腸止瀉。患者病程較久，兼以石榴皮酸收之品澀腸止瀉?；颊咭姑虏患?，初診抓主要矛盾，未顧及兼證。二診患者夜寐差，考慮脾虛不寐，脾胃虛弱，精神過(guò)勞，選用合歡皮、百合養(yǎng)血安神解郁，幫助睡眠；患者下腹墜脹感明顯，加一味炙升麻以升提中氣。三診患者舌苔稍黃膩，且口中異味，考慮濕熱留戀，炒蒼術(shù)易炒白術(shù)，加厚樸，苦溫燥濕。四診，患者大便調(diào)，夜寐安，舌苔已化，去苦溫之品，繼續(xù)鞏固療效。
綜上所述，隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，工作及學(xué)習(xí)壓力增加，慢性泄瀉的患者數(shù)量有增無(wú)減，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。單教授繼承孟河醫(yī)派之精髓，學(xué)術(shù)底蘊(yùn)深厚，中西醫(yī)融會(huì)貫通，對(duì)本病有獨(dú)到認(rèn)識(shí)，臨證時(shí)四診合參，以辨證為基礎(chǔ)，辨臟腑、寒熱、虛實(shí)、主次，結(jié)合患者輔助檢查，靈活運(yùn)用健脾益氣法、抑肝扶脾法、溫陽(yáng)補(bǔ)腎法、收斂固澀法、升清止瀉法、溫清并用法、消食化滯法、活血化瘀法，臨床療效甚佳。
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