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法布雷病可導(dǎo)致多系統(tǒng)器官受累，而心臟受累是其中非常重要的表現(xiàn)。

法布雷?。ˋnderson-Fabry disease）即Fabry病，最早分別由德國(guó)醫(yī)生Johann Fabry和英國(guó)醫(yī)生William Anderson于1898年報(bào)道。這是一種罕見的X遺傳相關(guān)疾病，發(fā)病率不足萬分之一，好發(fā)于男性。

患者由于GLA基因的突變導(dǎo)致溶酶體酶α-半乳糖苷酶A（α-GalA）功能失調(diào)，引起該酶的代謝底物鞘糖脂尤其是其代謝中間產(chǎn)物神經(jīng)酰胺三己糖苷（GL3）的異常堆積，從而導(dǎo)致心臟、腎臟、肺部、大腦、皮膚等多個(gè)器官和組織內(nèi)堆積造成多器官的損害。

表1 法布雷病各系統(tǒng)主要受累表現(xiàn)情況

其中心臟損害較為常見，嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥可導(dǎo)致死亡率升高，影響患者的預(yù)期壽命。

一

法布雷病心臟受累的主要表現(xiàn)

GL3可蓄積在各種類型的心臟細(xì)胞，包括微血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和心肌細(xì)胞，引發(fā)心肌肥厚、瓣膜病變、心律失常、冠脈缺血等。心臟瓣膜、心肌細(xì)胞發(fā)生增生，包含裝滿鞘糖脂類的液泡，導(dǎo)致最后出現(xiàn)纖維化，這樣的損害同樣也會(huì)發(fā)生在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。

心肌受累

心肌肥厚是法布雷病累及心臟最常見的表現(xiàn)，主要累及左心室，而且與心臟癥狀相關(guān)^[1]。一項(xiàng)法布雷病患者的調(diào)查研究顯示，未經(jīng)過酶替代治療的患者中有54％出現(xiàn)左心室肥厚，發(fā)生率隨年齡增加，且男性多于女性^[2]。

GL3積聚于心肌細(xì)胞內(nèi)破壞其細(xì)胞結(jié)構(gòu)，使肌纖維排列紊亂、心肌收縮蛋白增多而致心肌細(xì)胞增大，心室壁肥厚^[1]。

法布雷病導(dǎo)致左心室壁肥厚通常需要與肥厚型心肌病相鑒別：

后者病因多樣，臨床最常見的為肌蛋白異常所導(dǎo)致^[3]；
前者通常會(huì)出現(xiàn)其他系統(tǒng)受累的癥狀，例如外周神經(jīng)疼痛、少汗、皮膚血管角化瘤、蛋白尿和眼部病變等。

但還有一類患者僅表現(xiàn)為心肌肥厚伴或不伴收縮功能異常，而無其他系統(tǒng)癥狀，此類患者被稱為“心臟變異型”法布雷病，可以見于半合子男性和雜合子女性，通常保存有一定的α-GalA酶活性^[4]。

圖1 心臟MRI平掃：基底段心肌增厚^[5]

瓣膜受累

法布雷病患者瓣膜功能不全比較常見而狹窄較少見，特別是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣輕微的結(jié)構(gòu)和功能異常比較常見。

原因可能是GL3沉積于瓣膜并導(dǎo)致繼發(fā)纖維化，而左心室肥厚、心室功能異常也會(huì)導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全^[2]。二尖瓣受累通常見于比較年輕的患者，主動(dòng)脈瓣異常通常發(fā)生較晚^[6]。

心律失常

因?yàn)榍侍侵惓练e、纖維化、心房的擴(kuò)張及左室肥厚引起的相對(duì)性缺血，患者容易出現(xiàn)房性和室性心律失常。

研究還發(fā)現(xiàn)心律失常更容易出現(xiàn)于男性患者，可能由于男性患者更容易出現(xiàn)進(jìn)展性心肌病及腎功能障礙^[7]。

冠脈疾病

GL3堆積于血管內(nèi)皮細(xì)胞可以導(dǎo)致腎血管性和全身性高血壓，隨著年齡增加，有些患者會(huì)出現(xiàn)升主動(dòng)脈根部增寬，冠狀動(dòng)脈受累可有心絞痛發(fā)作。

通常心外膜下冠狀動(dòng)脈較少受累，而法布雷病患者出現(xiàn)心絞痛癥狀大多與心肌耗氧增加、內(nèi)皮功能不全和微血管功能不全，導(dǎo)致心肌血流和冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備受損相關(guān)^[8]。

二

鑒別診斷要點(diǎn)

隨著病情的發(fā)展，心臟受累幾乎出現(xiàn)在所有法布雷病患者中，但是心血管系統(tǒng)相關(guān)癥狀的出現(xiàn)較晚，因此準(zhǔn)確診斷就更加顯得十分重要，需要同相關(guān)的心臟疾病相互鑒別。

由于該病與肥厚型心肌病有著共同的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)——左室肥厚，因而許多患者被誤診為肥厚型心肌病。在臨床中遇到有肥厚性心肌病家族史的左室肥厚患者應(yīng)提高警惕，排除該病的可能性，不可輕易做出肥厚性心肌病的診斷。

超聲心動(dòng)圖是法布雷病最敏感、最準(zhǔn)確的非侵入性檢測(cè)工具，能夠?yàn)榘l(fā)現(xiàn)早期的心臟表現(xiàn)，提高早期的診斷率，爭(zhēng)取及早實(shí)施病因?qū)W治療提供依據(jù)。對(duì)心臟磁共振以及心電圖正常者，也不能放棄法布雷病的診斷，應(yīng)強(qiáng)調(diào)用超聲心動(dòng)圖并結(jié)合A-GalA基因突變分析進(jìn)行檢測(cè)，進(jìn)一步提高該病的診斷率^[9]。

三

心臟受累的治療

酶替代療法是法布雷病最核心和重要的治療方法，通過外源性補(bǔ)充α-GalA來達(dá)到緩解和改善多系統(tǒng)、臟器的損害，其中也包括心臟受累的治療，同時(shí)能夠緩解疼痛，延長(zhǎng)患者的生命。

治療開始的時(shí)間越早、損害程度越輕時(shí)用藥，其治療效果也會(huì)越好。酶替代療法可以降低心臟事件的發(fā)生率，改善心肌肥厚，在心肌纖維化發(fā)展之前進(jìn)行治療能改善心臟功能和防止容量負(fù)荷的惡化^[7]。

針對(duì)心臟供血不足及心絞痛可以給予硝酸酯制劑、β受體拮抗劑、鈣離子通道阻滯劑等，血壓偏高選擇各類降壓藥，心力衰竭可用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，心律失常用相關(guān)抗心律失常類藥、抗凝劑等。

四

病案舉例

最后，下面節(jié)選了一個(gè)具體案例，看看你是否掌握了法布雷病的心臟受累特點(diǎn)：

患者，男，15 歲。因反復(fù)肢端疼痛3年，眼瞼水腫伴泡沫尿1年腎內(nèi)科就診。

現(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙手指尖及雙腳趾尖陣發(fā)性疼痛，程度較劇，運(yùn)動(dòng)或精神緊張時(shí)加重，休息后可緩解，伴肢端及胸背部點(diǎn)狀紅色皮疹，壓之不褪色，無瘙癢，無脫屑，未予重視。1年前出現(xiàn)晨起眼瞼水腫，伴尿中泡沫增多，每日尿量2000 ml 左右，無肉眼血尿，無尿路刺激癥狀，無雙下肢水腫。近一周感眼瞼水腫較前加重，尿泡沫較前增多。門診擬蛋白尿待查：狼瘡性腎炎？慢性腎小球腎炎收住入院。

既往史：患者既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史。

體檢：雙手指腹、胸部、腹部及背部皮膚可見針尖大小暗紅色皮疹，壓之不褪色，雙側(cè)眼瞼水腫，嘴唇增厚，余查體未見明顯異常。頭顱 MR 平掃未見明顯異常。

心電圖：竇性心律不齊，ST 段（V1、V2）抬高，部分導(dǎo)聯(lián) T 波改變：TⅢ、aVF、V2、V3 低平、雙向。超聲心動(dòng)圖示：輕度二尖瓣關(guān)閉不全。

圖2 心臟MR檢查：左心室心肌普遍增厚

實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶譜各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)；尿微量白蛋白3323.0 mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐 13099.5 mg/g。基因檢測(cè)：GLA有一個(gè)半合子突變：c.974G＞A 突變，染色體位置：chrX：100653383，氨基酸變化為p.G325D，為錯(cuò)義突變^[10]。

白駱駝

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參考文獻(xiàn)：

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[3]廖玉華，汪朝暉．心肌病新分類方法[J]．臨床心血管病雜志，2008，24(7)：481-483．

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[7]蘭亭玉. Fabry 病對(duì)心臟受累的表現(xiàn)及其檢測(cè)與治療[J]. 心血管病學(xué)進(jìn)展,2013,34(4):485-488.

[8]HIMENTI C，MORGANTE E，TANZILLI G，et al．Angina in Fabry disease reflects coronary small vessel disease[J]．Circ Heart Fail，2008，1：161-169．

[9]胡藝川,尹立雪,王志剛. 超聲心動(dòng)圖在法布里病早期診斷中的應(yīng)用[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志,2013,22(7):626-629.

[10]薛秋蒼,徐怡,劉沖,等. 累及心臟及腎臟Fabry病一例[J]. 影像診斷與介入放射學(xué),2021,30(3):225-227.

本文來源：醫(yī)學(xué)界罕見病頻道

本文作者：羅狄

責(zé)任編輯：小唐

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法布雷病可導(dǎo)致多系統(tǒng)器官受累，而心臟受累是其中非常重要的表現(xiàn)。

法布雷病可導(dǎo)致多系統(tǒng)器官受累，而心臟受累是其中非常重要的表現(xiàn)。