近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及兒童營養(yǎng)水平的提高，性早熟發(fā)病率呈現(xiàn)顯著上升趨勢。［1］ 目前國內(nèi)把女孩 8 歲之前出現(xiàn)乳房發(fā)育等第二性征、男孩 9 歲之前出現(xiàn)睪丸增大等第二性征定義為性早熟。在一份 2013 年的中國兒童青少年性發(fā)育現(xiàn)狀抽樣調(diào)查中顯示有 2. 91% 的女孩在 8 歲以前出現(xiàn)乳房發(fā)育，1. 74% 的男孩在 9 歲以前出現(xiàn)睪丸發(fā)育，故性早熟女童的發(fā)病率高于男童。［2］女童又以特發(fā)性中樞性性早熟( ICPP) 為多見，ICPP 是指無器質(zhì)性病變的中樞性性早熟，占中樞性性早熟的80% ～90% 以上。［3］性早熟不僅會影響患兒的成年終身高，更會產(chǎn)生一系列心理健康方面的問題，因此亟須家長與社會重視。目前西醫(yī)治療本病主要采用促性腺激素釋放激素類似物 ( GnＲHa) ，如曲普瑞林及亮丙瑞林的緩釋劑，但由于其價(jià)格昂貴，加之患兒家長畏懼其副作用，且遠(yuǎn)期不良反應(yīng)尚不明確，［4］往往難以堅(jiān)持全程治療，故越來越多家長開始尋求中醫(yī)治療。中醫(yī)藥辨治兒童性早熟，療效肯定，副作用少，價(jià)格低廉，具有獨(dú)特的優(yōu)勢。［5］吾師張潔教授從事兒科臨床工作 30 余載，根據(jù)小兒生理病理特點(diǎn)，以陰陽、臟腑、經(jīng)絡(luò)及體質(zhì)學(xué)說為基礎(chǔ)，對中樞性性早熟的治療有獨(dú)到見解，運(yùn)用疏肝理脾和胃法治療特發(fā)性性早熟女童乳房發(fā)育效果顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。1 辨證思路
1. 1 辨陰陽
中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中雖無 “性早熟”這一病名，但早在 《素問·上古天真論篇》中就有記載: “女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長; 二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子;……丈夫八歲腎氣實(shí)，發(fā)長齒更; 二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。”說明古人已經(jīng)對人體生長發(fā)育有了深刻的認(rèn)識，認(rèn)為人體正常的生長、發(fā)育及性腺成熟與 “腎氣”及 “天癸”關(guān)系密切，亦與沖任二脈有關(guān)?！叭松行?，不離陰陽”，陰陽平衡維持著人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和協(xié)調(diào)。當(dāng)陰陽失去相對的平衡就會出現(xiàn)偏盛或偏衰的結(jié)果，從而破壞正常的生理狀態(tài)而發(fā)病。小兒乃稚陰稚陽之體，陽常有余而陰常不足，在病理上易出現(xiàn)陰陽平衡失調(diào)，若因疾病、誤服藥物、過食含外源性激素的食物及溫性滋補(bǔ)品等，使肌體“陽”偏盛而陰不足，陰陽失衡，陰虛火旺，相火偏亢，導(dǎo)致天癸早至，第二性征提早出現(xiàn)。
1. 2 分臟腑
腎藏精，為先天之本，寓有元陰元陽，主人體生長發(fā)育及生殖，故女子第二性征的發(fā)育成熟與之關(guān)系密切?！疤旃镎撸幘病?，天癸藏于腎，是腎氣充盈到一定程度而產(chǎn)生的一種精微物質(zhì)。小兒 “腎常虛”， “陽常有余，陰常不足”，性早熟患兒腎氣過早充盈，但腎陰又相對不足，無力制約腎陽，陰陽失衡，相火妄動，傷及沖任，而致天癸早至，故性早熟以陰虛火旺為主證，［5］ 患兒常有五心煩熱、潮熱、顴紅、盜汗、煩躁易怒、口干咽燥等癥狀。從這個角度講，中醫(yī)所說的 “腎”并非是西醫(yī)上一個簡單的器官，它還包括人體內(nèi)分泌生殖系統(tǒng)，所以，性早熟的發(fā)生是由于
人體內(nèi)相關(guān)內(nèi)分泌軸功能亢進(jìn)，而產(chǎn)生了一系列“陰虛火旺”證候，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識。肝藏血，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，現(xiàn)代家長多對孩子?jì)蓱T寵溺，久之脾氣暴躁，肝火上炎; 部分學(xué)齡期兒童學(xué)業(yè)壓力較大，情緒不暢，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，氣血運(yùn)行受阻，結(jié)于乳房，則出現(xiàn)乳核增
大，氣滯血瘀，乳絡(luò)癖阻，不通則痛，則出現(xiàn)乳房脹痛。脾主運(yùn)化，胃主為脾行其津液，小兒脾胃虛弱，常因喂養(yǎng)不當(dāng)或飲食不節(jié)損傷脾胃，脾胃虛弱則運(yùn)化水液功能失調(diào)，水液停聚而生痰濕，痰濕日久，上聚于乳核出現(xiàn)乳房發(fā)育，濕濁下注則陰道分泌物增多。［6］ 另外，脾胃位居中焦，是全身臟腑氣機(jī)升降的樞紐，若脾胃功能失?；蚴軗p會導(dǎo)致其他臟腑氣機(jī)升降失常而產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰飲等病理產(chǎn)物。
1. 3 循經(jīng)絡(luò)
《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》曰: “腎，足少陰之脈，起于小趾之下，……貫脊屬腎，絡(luò)膀胱; 其直者，從腎，上貫肝、膈……” “肝，足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋……”，女性的乳房乃肝經(jīng)之分野，喉嚨、陰器又為肝經(jīng)所繞，故性早熟最突出的特征就是女孩乳房隆起，內(nèi)生硬結(jié); 而男孩則可見喉核早現(xiàn)，皋丸發(fā)育增大。［7］“胃，足陽明之脈，起于鼻之交頞中……其直者，從缺盆下乳內(nèi)廉，下挾臍，入氣街中……”，乳中、乳根兩穴位皆屬于胃經(jīng)。且 《丹溪心法》亦有記載 “乳房，陽明所經(jīng); 乳頭，厥陰所屬”，即乳房屬胃，乳頭屬肝。而脾胃互為表里，脾主為胃行其津液，脾健則胃和，因此，從經(jīng)絡(luò)辨證上，治療乳房疾患可從肝、腎及脾胃方面入手。
1. 4 識體質(zhì)
小兒 “肝常有余”，易因驚恐、惱怒等情緒發(fā)生肝失調(diào)達(dá)，肝氣郁結(jié)，有研究表明，肝郁體質(zhì)患兒更易出現(xiàn)性發(fā)育提前，［8］ 并且過早乳房發(fā)育會使女孩出現(xiàn)自卑、恐懼心理，情志不暢，進(jìn)一步加重肝郁氣結(jié)，肝郁疏泄無權(quán)，調(diào)暢氣機(jī)功能失調(diào)，結(jié)于乳房則出現(xiàn)乳核增大、胸悶不舒、善太息等肝郁癥狀。“氣有余便是火”，若肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，日久則化火，火熱灼津煉液而為痰?！队卓瓢l(fā)揮》中曰: “人以脾胃為本，所當(dāng)調(diào)理，小兒脾常不足，尤不可不調(diào)理也?！笨梢娦荷砘A(chǔ)為脾胃功能尚未完善，故易出現(xiàn)乳食積滯，進(jìn)一步損傷本已虛弱的脾胃，脾胃虛則易生痰濕，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，亦可影響肝失疏泄，出現(xiàn)土壅木郁之癥。另外，脾胃五行屬土，肝五行屬木，肝木克脾土，土虛則木乘，《臨證指南醫(yī)案》中有云:“肝病必犯土，是侮其所勝也。”肝郁與脾胃虛弱常常相互影響，互為因果，最后氣滯、痰凝結(jié)于乳房，導(dǎo)致乳房早發(fā)育。
2 治療法則
乳房早發(fā)育在中醫(yī)屬 “乳癖” “乳疬” “乳核”范疇，其病理基礎(chǔ)不外乎氣滯、痰凝兩方面。故吾師認(rèn)為，在治療時(shí)當(dāng)從行氣及化痰兩方面入手，根據(jù)肝及脾胃的生理病理特點(diǎn)，須疏肝行氣，理脾和胃。
2. 1 疏肝行氣以通絡(luò)
“肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁”，主調(diào)暢氣機(jī)，情志不舒可使肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢，以致肝氣郁結(jié)，影響氣血運(yùn)行，結(jié)于乳房，可形成腫塊; 或氣血凝滯，不通則痛，而出現(xiàn)乳房脹痛;或肝郁不舒，日久化火，上擾為病，出現(xiàn)急躁易怒等情志癥狀，而火盛傷及沖任，沖任通盛失時(shí)天癸妄動可見月經(jīng)早發(fā)等性早熟癥狀，故當(dāng)從肝論治，疏其氣而通其絡(luò)，開其郁而散其結(jié)。
2. 2 理脾和胃以消痰
“百病皆因痰作祟”，朱丹溪認(rèn)為 “食積即痰也”，多食肥甘厚味，食積
內(nèi)停，或七情所傷，木旺乘土，均可導(dǎo)致脾胃損傷，運(yùn)化失司，津液輸布失常，聚濕生痰。痰濕壅滯，上聚為痰核致乳核增大，痰濕結(jié)聚于局部經(jīng)
絡(luò)，形成腫塊，阻滯氣機(jī)，反過來又會加重病情，故須始終圍繞 “痰”這一中心，理脾和胃，以化積消痰?！耙嫫t土氣以制濕利氣，則痰無能留滯”，益脾制其本，利氣制其標(biāo)也，脾胃健運(yùn)，使津液得以正常輸布，則痰濕得消。另外，性早熟本以腎陰虧虛，相火偏亢為基礎(chǔ)，《景岳全書·傳忠錄·命門余義》曰: “五臟六腑之陰，非腎陰不能滋助?！庇忠?yàn)楦文I同源，肝體陰而用陽，腎陰虧虛，水不涵木，肝陽上亢，火熱上擾，則會出現(xiàn)煩躁易怒、面赤口苦、大便干結(jié)等癥狀。反過來，若情志不暢、肝氣郁滯，疏泄失職，不能調(diào)暢氣機(jī)，則可見胸悶、噯氣、脅肋不舒等癥狀; 氣滯血行不暢而致血瘀，阻于經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，而見乳房腫塊脹痛; 肝郁日久，從陽化火，肝火傷陰，不僅灼傷肝陰，也耗傷腎陰，進(jìn)而導(dǎo)致腎陰虛火旺的表現(xiàn)。所以，肝腎兩臟相互影響，陰虛火旺與肝郁化火互為因果。從痰濕角度看，肝、腎及脾胃均與水液代謝相關(guān)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，氣行則水行; 腎主水，為水之下源，通過腎陽的氣化作用調(diào)節(jié)水液代謝;脾主運(yùn)化水液，維持體內(nèi)水液代謝的平衡，“諸濕腫滿，皆屬于脾”。若肝腎功能失常，水液代謝失調(diào)，則水液停聚，釀濕生痰; 或陰虛火旺，肝郁化火，火熱之邪灼津煉液，而為痰; 或肝木旺而克土，脾土虛而生痰。痰濕為陰邪，其性黏滯重濁，故肢體困倦、大便黏膩不爽; 痰濕為患，還可阻滯氣血水液，加重癥狀; 脾喜燥而惡濕，痰濕也可影響脾的運(yùn)化，而見納呆食少等; 舌淡、苔白厚或膩、脈滑也是脾虛痰濕內(nèi)蘊(yùn)的表現(xiàn)。另外，若兒童嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，滋膩生痰，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，日久化熱，又可損傷肝腎之陰。由此可見，性早熟雖分陰虛火旺、肝郁氣滯及痰濕壅滯3種證型，但由于五臟為一整體，腎、肝、脾胃在功能上相互為用，在病理上亦相互影響，故 3 種證型往往相互夾雜［9］ 因此在治療上須滋腎陰、疏肝郁、化痰濕。
3 遣方用藥
張潔教授根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用滋陰降火中成藥—知柏地黃丸，配合疏肝理脾和胃中藥口服治療特發(fā)性性早熟女童乳房發(fā)育，每獲良效。以柴胡疏肝散合保和丸為基礎(chǔ)方，加入消乳散結(jié)，活血解郁之品?；痉剿幗M成: 柴胡、白芍、川芎、枳殼、陳皮、香附、半夏、茯苓、神曲、萊菔子、荔枝核、橘核、郁金。脹痛明顯者加木香、青皮理氣止痛;急躁易怒者加牡丹皮、梔子、夏枯草、龍膽草等清泄肝火; 納食欠佳者加山藥、雞內(nèi)金健脾益胃; 食積明顯者加山楂、炒麥芽等消食和胃; 便秘者加決明子、郁李仁、火麻仁潤腸通便; 脾虛明顯者加白術(shù)、白扁豆、薏苡仁健脾滲濕; 痰濕較重者加厚樸、苦杏仁、石菖蒲燥濕消痰; 睡眠不安者加茯神、酸棗仁寧心安神。柴胡疏肝散出自明代 《景岳全書》，由 “醋炒陳皮、柴胡各二錢，川芎、麩炒枳殼、芍藥各一錢半，炙甘草五分，香附一錢半”組成，用來治療“脅肋疼痛，寒熱往來”。柴胡疏肝散是以疏肝解郁，行氣止痛為主要功效的經(jīng)典方劑。方中柴胡升散疏達(dá)、調(diào)肝解郁，為君藥，其味苦辛，性微寒，入肝、膽經(jīng)，舒暢氣機(jī)，暢達(dá)肝氣，可緩解患兒急躁易怒的性格問題; 枳殼味苦辛酸，入脾、胃、大腸經(jīng)，可理氣行滯，與柴胡同用，一升一降，共同調(diào)暢氣機(jī)，又可消積行滯，改善患兒納食問題; 香附辛香走竄，入肝、脾、三焦經(jīng)，善疏肝解郁，理氣止痛，與柴胡、枳殼合用疏肝之力強(qiáng); 川芎辛散溫通，為 “血中氣藥”，可助柴胡解肝經(jīng)之郁滯;白芍味苦酸，性微寒，可養(yǎng)血柔肝止痛，與柴胡配伍，疏肝配合柔肝，是為開合有度之意，由此肝陰得以充養(yǎng)，肝氣得以疏泄，亦符合 “肝體陰而用
陽”的生理特性。保和丸為消食和胃的經(jīng)典方劑，常用于治療小兒食積，但其藥力和緩，不傷正氣。取其中半夏、陳皮、茯苓、神曲、萊菔子 5 味藥，半夏辛溫性燥，入肝、脾、肺經(jīng)，具有燥濕化痰，消痞散結(jié)，降逆止嘔的功效，因其性燥，燥脾胃之濕，濕除則痰無以生，消痞散結(jié)，可治療乳房脹痛、腫塊等問題，還可降逆而和胃，改善納食欠佳問題。茯苓味
甘、淡，性平，歸心、肺、脾經(jīng)，可滲濕健脾，使?jié)駸o所聚，痰無由生，還可寧心安神; 陳皮辛、苦，溫，歸脾、肺經(jīng)，辛溫理氣，苦可燥濕，可理氣健脾，燥濕化痰; 以上 3 味藥合用，亦有二陳湯之意，為燥濕消痰的基礎(chǔ)方。萊菔子辛甘而平，下氣消食除脹，降氣化痰，善消痰積， “萊菔子治痰，有推墻倒壁之功”; 神曲甘辛性溫，消食健胃，長于化酒食陳腐之積。諸藥合用，燥濕理氣祛已生之痰，健脾和胃杜生痰之源，共奏燥濕化痰，理氣和中之功。郁金入肝、膽、心經(jīng)，既入血分，又入氣分，可活血止痛，行氣解郁，可助柴胡以解肝郁; 荔枝核味甘、微苦，性溫，可行氣散結(jié)，祛寒止痛。橘核味苦性平，亦可理氣散結(jié)，治療諸痛癥。荔枝核、橘核二者入肝胃經(jīng)，乳頭屬肝經(jīng)，乳房屬胃經(jīng)，2 藥合用消乳散結(jié)，相得益彰。諸藥合用，使肝氣調(diào)達(dá)，脾胃健運(yùn)，則痰瘀得消，郁結(jié)得散，沖任有調(diào)、氣血得和、陰陽平衡則諸證自除。
4 典型病案
患兒，女，5 歲 5 個月，因乳房發(fā)育半年于2018 年 9 月 7 日初診。5 月前曾就診于外院，查乳腺彩超示: 左乳腺發(fā)育，范圍約 3. 6 ×0. 8 cm，右側(cè)范圍約 1. 3 × 0. 3 cm，結(jié)構(gòu)清晰。子宮附件彩超: 子宮體前位，大小約 1. 2 ×1. 2 ×0. 8 cm，宮頸長 1. 5 cm，左側(cè)卵巢 1. 0 ×0. 5 cm，右側(cè)卵巢內(nèi)見5 個濾泡回聲，大者 0. 7 × 0. 7 cm、0. 7 × 0. 6 cm、0. 4 ×0. 4 cm，血、尿常規(guī)、肝腎功能及垂體 MＲI等均未見異常。骨齡提前，約 8 周歲，已做促性腺激素釋放激素激發(fā)試驗(yàn)，診斷為特發(fā)性中樞性性早熟 ( ICPP) ，口服知柏地黃丸 5 個月，效欠佳，雙乳腫塊未縮小，并出現(xiàn)輕微觸痛，遂來我院就診。平素脾氣急躁，胸悶不舒，納差，不思飲食，二便調(diào)。查體: 身高 125. 1 cm ( 高于正常 2 個標(biāo)準(zhǔn)差) ，形體偏瘦，面色萎黃，雙側(cè)乳房 B2 期，觸痛明顯，外陰未發(fā)育，舌質(zhì)紅、苔白厚膩。辨證為: 陰虛火旺 肝郁脾虛夾濕，治以滋陰降火兼疏肝行氣、理脾化濕。囑其繼服知柏地黃丸，加中藥免煎顆?？诜幏饺缦? 醋香附、川芎各 8 g，柴胡、白芍各9 g，鹽荔枝核、麩炒枳殼各8 g，郁
金、炒神曲各 10 g，清半夏 6 g，炒苦杏仁 10 g，厚樸 8 g，陳皮9 g，炒萊菔子10 g，連翹12 g，雞內(nèi)金 10 g，茯苓 12 g，石菖蒲 8 g。7 劑，水沖服，日 1 劑，分 2 次溫服。2018 年 9 月 14 日二診，服藥后乳核未增大，觸痛減輕，情緒較前改善，胸悶癥狀緩解，食欲仍較差，舌紅、苔白膩。前方去萊菔子加炒麥芽 10 g，繼服 7 劑。2018 年 9 月 29 日三診，乳核縮小，觸痛消失，再以原方加減治療 8周后乳核明顯縮小，基本恢復(fù)至發(fā)育前水平，情緒明顯改善，食欲好轉(zhuǎn)。對患兒進(jìn)行飲食及生活指導(dǎo)，隨訪至今乳房未再發(fā)育，無月經(jīng)初潮。
按: 患兒乳房過早發(fā)育，兼胸脅不舒，為肝氣郁結(jié)之征象，肝郁日久化火，故脾氣急躁，肝郁疏泄失職，氣滯血瘀則乳房觸痛，形體瘦、面色萎
黃、食欲差均為脾虛征象，脾虛運(yùn)化失職，聚濕生痰，痰濕亦可阻滯氣機(jī)，加重肝郁，氣滯痰凝結(jié)于乳房而乳核增大、胸悶不舒，患兒脾虛兼有食積，可見納差，不思飲食，舌苔厚膩。故繼以知柏地黃丸為基礎(chǔ)滋陰降火，配合疏肝理脾和胃中藥?；純河衅⑻搳A濕兼食積征象，故在基礎(chǔ)方中加入厚樸、雞內(nèi)金消食除脹兼可化痰，配合苦杏仁、石菖蒲可增強(qiáng)化濕之功效，連翹味苦微寒，既可消積，又可散結(jié)，還可清解食積所生之熱。二診患兒癥狀緩解，考慮仍有食積，故加炒麥芽，既可化食積，又可疏肝回乳。諸藥合用，使肝氣得舒，痰濕得消，郁結(jié)得散，故收獲良效。
5 總結(jié)
近年來，由于媒體宣傳及醫(yī)學(xué)科普力度加大，越來越多家長關(guān)注到性早熟，大多首次來就診的患兒處于特發(fā)性性早熟早期階段，女童一般剛處于乳核增大及脹痛時(shí)期，少有患兒等到月經(jīng)來潮才來就診，故門診以治療性早熟女童乳房發(fā)育為多。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式向生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，我們越來越重視情志、生活及社會環(huán)境對疾病的影響。我們在觀察中發(fā)現(xiàn)，性早熟患兒往往因?yàn)樽陨眢w型感到自卑或遭受他人譏笑存在一定的心理問題，［10］ 尤其以女孩為多見，故多數(shù)患兒存在肝郁征象，肝氣乘脾則加重脾虛。再者，隨著生活水平提高，孩子往往過食肥甘厚味，損傷脾胃，形成痰濕，痰濕壅滯，阻礙氣機(jī)，又加重肝郁。因此張潔教授在治療性早熟乳房發(fā)育上以滋陰降火為基礎(chǔ)，同時(shí)配合疏肝理脾和胃中藥，輔助調(diào)節(jié)患兒體質(zhì)，療效顯著。在月經(jīng)來潮之前及時(shí)調(diào)理患兒體
質(zhì)，延緩性發(fā)育進(jìn)程，幫助患兒獲得理想終身高。
