高血壓病的確定一般要經過三個步驟：①確定高血壓的存在；②是否繼發(fā)性高血壓；③確定原發(fā)性高血壓的診斷并分期

　　一確定高血壓的存在

　　由于影響血壓的因素很多一次測量血壓升高帶有很大的偶然性并不一定能反映患者的真實血壓水平因此確定高血壓的存在應注意下面兩個問題

　　1血壓測量的準確性 血壓測量的準確性不僅決定于測量方法是否正確還要求盡量避免一些生理因素格活動寒冷精神緊張或飲茶咖啡等）的影響因此測量血壓時應注意下列幾個問題：①測量前應先讓患者安靜休息片刻；②患者坐位或平臥位測量均可但被檢手臂應放于與右心房同一水平坐位者最好有靠背手臂要有支撐；③氣袖展平后縛于上臂氣袖下緣要距肘窩 2－3cm；④聽診器胸件要放于淑腦動脈上不要接觸氣袖；⑤放氣速度以2mm／s為宜不可過快；⑤一般以右上肢為準連測2－3次取其最低值；①過度肥胖者可將氣袖置于前臂（氣袖中心距尺骨鷹嘴 13 cm人在撓動脈上觸診或聽診測壓

　　2血壓測量結果的可靠性 因偶測血壓帶有很大的偶然性故為了能夠反映患者真實的血壓水平應注意下面幾個問題：①分別測量2—3次非同日血壓均超過正常才可確定高血壓的存在；②由于血壓的自然波動較大（正常人或高血壓者常有兩個高峰即上午8－10點和下午4－6點0點時血壓最低人因此比較前后兩次血壓高度時應注意測量血壓的時間盡量相對固定動態(tài)血壓測定較偶測血壓對診斷更有意義；③原已確定高血壓（尤其原發(fā)性高血壓）的患者不管服藥與否偶測血壓不高不能否定高血壓的存在；④雖然“診所血壓”或“白大衣現象”主要與精神緊張有關但有研究報道單純“診所血壓”升高者將來發(fā)展為高血壓病的機會比正常人要高5－8倍因此對這類患者加強管理和監(jiān)測很有必要

　　最后需要強調的是絕大多數高血壓（尤其原發(fā)性高血壓）患者早期常無任何癥狀少數人表現有頭痛頭暈失眠心修等非特異性癥狀況且癥狀的有無或輕重與血壓高度并不總是平行的故普及高血壓病的防治知識尤其強調中年以上患者定期測量血壓對早期發(fā)現高血壓具有十分重要的意義

　　二尋找繼發(fā)性高血壓的原因

　　雖然繼發(fā)性高血壓在臨床比較少見但若能發(fā)現并給予相應處理高血壓可望得到根治免去患者終身服藥的煩惱但尋找繼發(fā)性高血壓的原因又是臨床診斷工作中最困難的一步這不僅因為它是確診原發(fā)性高血壓的基礎而且繼發(fā)性高血壓的病因相當復雜參見表5-6-1上至頭顱伯顱腦外傷腦瘤人丁至盆腔（異位嗜鉻細胞瘤人外自皮膚（嚴重燒傷）內至各主要臟器病變另外還有醫(yī)源性（如口服避孕藥雌激素兒茶酚胺類藥物等）職業(yè)性（如酒精中毒鉛中毒）等涉及內外婦多個學科的許多專業(yè)因此要求醫(yī)生在診斷時盡可能做到系統(tǒng)全面和仔細認真但在臨床實際工作中不可能遇到高血壓就從頭到腳從內到外的普查一遍這樣反會使思路混雜甚至忽略掉真正的高血壓原因因此既要思路開闊又要突出重點一般做法是在首先掌握患者詳細病史和全面查體資料的基礎上從最簡單的檢查（如尿常規(guī)心電圖眼底檢查腎及腎上腺B超）中發(fā)現疾病的線索然后再按照先簡易后復雜先無創(chuàng)后有創(chuàng)的順序有重點的進行一些特殊檢查以明確繼發(fā)性高血壓的原因

　　一般臨床高血壓患者伴有如下表現之一時應考慮有繼發(fā)性高血壓的可能：①發(fā)生于青年人（小于30歲）的高血壓；②高血壓伴有明顯泌尿系統(tǒng)疾病征象怕水腫大量蛋白尿血尿膿尿夜尿增多等；③高血壓伴有內分泌障礙者（如肥胖消瘦發(fā)作性軟癱巨人癥等）；④血壓突升突降血壓升高時伴有明顯心民頭暈蒼白出汗等表現者；⑤高血壓伴有腹部或腰背部血管雜音者；○6發(fā)生于妊娠中后期的高血壓；○7年輕人的單純收縮期高血壓或伴周圍血管征者臨床具體分析時應注意下列幾個方面

　　1病史和查體 詳細的病史對鑒別十分重要一般來講中年（4O歲左右）發(fā)病病史漫長病情進展緩慢并呈良性經過（少或無并發(fā)癥）者多屬原發(fā)性高血壓；相反年輕（＜30歲）或老年（>50歲）發(fā)病病史較短病情進展迅速較早出現腎臟損害者多為繼發(fā)性高血壓（原發(fā)性高血壓中的急進型患者除外人 由于腎及腎上腺（包括皮質和髓質）性高血壓在臨床上幾乎占了繼發(fā)性高血壓的絕大部分所以應重點詢問泌尿系統(tǒng)疾病和內分泌紊亂的癥狀：①發(fā)病年齡輕反復出現水腫蛋白尿血尿并較早出現腎功能損害者腎炎可能性大合并貧血者說明腎炎已進人慢性階段或已發(fā)生了腎功能不全；②育齡婦女反復出現尿頻尿急尿痛腰痛乏力等癥狀伴高血壓者可能為慢性腎盂腎炎；③多年糖尿病史近期出現蛋白尿水腫高血壓者符合糖尿病腎病表現；④高血壓伴有明顯關節(jié)腫痛皮膚損害腎損害（血尿蛋白尿）者應想到風濕性疾病損害腎臟引起的繼發(fā)性高血壓；⑤滿月臉皮膚紫紋向心性肥胖眉發(fā)濃密皮膚痤瘡伴有輕度高血壓是庫欣綜合征的特征；③高血壓低血鉀夜尿增多提示原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷；①若患者血壓突升突降升壓時伴心悸頭暈臉色蒼白者應注意有無嗜鉻細胞瘤；③老年人出現的單純收縮期高血壓是大動脈硬化的表現；②收縮壓升高舒張壓下降脈壓增寬伴有主動脈瓣區(qū)雜音者為主動脈瓣關閉不全的特征；④妊娠的周后出現高血壓水腫蛋白尿三聯癥者很容易想到妊娠高血壓綜合征；應用兒茶酚胺類皮質激素類或中樞劑后出現的高血壓稱為藥物性或醫(yī)源性高血壓

　　體格檢查除了注意患者體態(tài)身高胖瘦面容外尚應注意患者腎區(qū)有無包塊臍上區(qū)有無血管雜音對特殊病人還要分別測量左右上肢甚至下肢血壓以排除多發(fā)性大動脈炎或先天性主動脈縮窄的可能

　　2實驗室和特殊檢查 高血壓患者的實驗室檢查主要是針對常見繼發(fā)性高血壓的原因進行一些必要的檢查如用于腎性高血壓的尿常規(guī)尿細菌培養(yǎng)腎功能測定腎及腎動脈的超聲威CT檢查；用于內分泌性高血壓的腎上鵝質髓質激素測定T3L測定血電解質測定腎上腺B超CT核磁共振檢查等另外心電圖超聲心動圖眼底檢查目前也已成為高血壓患者的常規(guī)檢查這不僅有利于發(fā)現一些繼發(fā)性高血壓的線索更主要的是可以通過這些檢查確定患者靶器官受累的程度便于高血壓的臨床州

　?。?）尿常規(guī)：尿常規(guī)是高血壓實驗室檢查中最簡單而又最重要的一項應予以足夠的重視尿中紅白細胞增多且蛋白陽性者腎炎可能性大；尿中白細胞（尤其膿球）增多為主者提示腎臟感染性疾病＠腎盂腎炎腎結核等）；無痛性血尿是腎臟腫瘤的特征；尿相對密度低而固定者是晚期腎臟損害性疾病所致腎功能不全的表現之一；尿糖陽性是發(fā)現或確診糖尿病的有力證據