需要指出 , 新指南對(duì) CCB 和 ARB 的評(píng)價(jià)不同于 JNC 6 。 JNC 6 實(shí)際上并未對(duì)長(zhǎng)效 CCB 治療高血壓作總體評(píng)價(jià) ( 除了治療老年單純性收縮期高血壓 ), 因?yàn)楫?dāng)時(shí)長(zhǎng)效 CCB 治療高血壓的一些臨床試驗(yàn)還正在進(jìn)行之中。由于在 ALLHAT 研究中 , 長(zhǎng)效 CCB 的安全性不僅再次得到證實(shí) , 而且在不同的患者群 ( 冠心病、糖尿病、高齡老年人、不同種族 ) 顯示出療效的一致性 , 因此 JNC 7 肯定了長(zhǎng)效 CCB 的治療地位 , 這對(duì)美國(guó)臨床醫(yī)師改變觀點(diǎn)尤為重要。
對(duì) ARB 的評(píng)價(jià) ,JNC 6 僅將它作為不能耐受 ACEI 的時(shí)候使用 , 而 JNC 7 擴(kuò)大了 ARB 可使用的對(duì)象。
由于 70% 以上高血壓患者需要 2 種以上降壓藥物聯(lián)合使用 , 新指南改變過(guò)去開始治療時(shí)一律采用單種藥物小劑量、然后遞增劑量、再聯(lián)合治療的流程 , 采用聯(lián)合治療方式對(duì)高血壓 2 級(jí)患者開始治療 ; 當(dāng)然對(duì)老年人和糖尿病患者仍需注意安全 , 避免血壓下降過(guò)快和體位性低血壓。新指南對(duì)強(qiáng)制治療指征 ( 包括冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性腎臟病、腦血管病 ) 按照循證醫(yī)學(xué)原則 , 根據(jù)證據(jù)強(qiáng)度采取藥物優(yōu)先選擇的原則。
2、強(qiáng)調(diào)收縮壓控制
雖然新指南定義正常血壓為 <120/80mmHg, 但是目前尚無(wú)非常充分的證據(jù)認(rèn)為降壓治療后血壓 <120/80mmHg 肯定比 <140/90mmHg 能獲得更大的益處和安全性 , 而且較低的血壓控制目標(biāo)值需要耗費(fèi)巨大的醫(yī)療衛(wèi)生資源。因此 , 降壓治療的血壓控制目標(biāo)值仍然為 <140/90mmHg, 但在糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者改為 <130/80mmHg(JNC 6 指南為 <130/85mmHg) 。盡管目前血壓控制目標(biāo)值不很低 , 然而患者治療后能達(dá)到此目標(biāo)的比例卻并不高 ; 在美國(guó) , 約 2/3 的高血壓患者未達(dá)標(biāo) , 主要是收縮壓未獲得控制?；颊唠S年齡增長(zhǎng) , 治療率有所提高 , 但血壓控制率反而下降 , 收縮壓控制率明顯低于舒張壓控制率。 HOT 、 ALLHAT 等重要臨床試驗(yàn)和許多觀察性資料中都顯示 , 降壓藥物聯(lián)合治療能使 90% 的患者舒張壓控制在 90mmHg 以下 , 但只有 60% 左右的患者收縮壓能控制在 140mmHg 以下 , 即 “60/90 規(guī)則 ” 。美國(guó)退伍軍人管理局調(diào)查結(jié)果顯示 ,58% 的老年高血壓患者血壓未獲控制 , 其中 3/4 是單純收縮期高血壓。由于收縮壓比舒張壓是更為重要的心血管危險(xiǎn)因素 , 新指南十分強(qiáng)調(diào)降壓治療對(duì)收縮壓的控制。
要點(diǎn)概括：
① 年齡在 50 歲以上者 , 較舒張壓而言 , 收縮壓大于 140mmHg 是更為重要的心血管疾病 (CVD) 危險(xiǎn)因素。
② 當(dāng)血壓為 115/175mmHg 時(shí)即存在 CVD 的危險(xiǎn) , 血壓每增加 20/10mmHg,CVD 的危險(xiǎn)將增加 1 倍。年齡為 55 歲的血壓正常者 , 其在剩余生存期內(nèi)發(fā)展為高血壓的危險(xiǎn)性為 90% 。
③ 收縮壓為 120 ～ 139mmHg 及舒張壓為 80 ～ 89mmHg 的個(gè)體需要改善生活方式以預(yù)防 CVD 。
④ 對(duì)于多數(shù)無(wú)并發(fā)癥的高血壓患者 , 應(yīng)使用噻嗪類利尿劑治療 , 可單獨(dú)使用或與其他降壓藥聯(lián)合使用。某些高危情況是治療初始即須使用其他降壓藥 ( 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻斷劑、 β 受體阻斷劑、鈣拮抗劑 ) 的強(qiáng)制性適應(yīng)證。
⑤ 多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)用 2 種或 2 種以上的降壓藥 , 以達(dá)到降壓目標(biāo) (<140/190mmHg, 或合并有糖尿病或慢性腎臟疾病的患者為 <130/180mmHg) 。
⑥ 若血壓超過(guò)目標(biāo)血壓 20/10mmHg, 應(yīng)在治療初始即聯(lián)合使用 2 種藥物 , 其中之一通常為噻嗪類利尿劑。
⑦ 臨床醫(yī)生處方的治療藥物只有在患者積極自覺(jué)地服藥和建立健康的生活方式后才能獲得滿意的血壓控制 , 而這種服藥積極性來(lái)源于患者對(duì)醫(yī)生的信任和既往得到的良好治療效果。
