低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）有局限性，您需要知道更全面的一個血脂指標：非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）
（見圖1、2）
1、“好膽固醇”和“壞膽固醇”
膽固醇是同樣的膽固醇，差別在于它由誰攜帶，如果由抗動脈粥樣硬化的脂蛋白攜帶，它就是所謂的“好膽固醇”，這個脂蛋白主要是高密度脂蛋白（HDL）。如果由致動脈粥樣硬化脂蛋白攜帶，那就是“壞膽固醇”，這些脂蛋白包括低密度脂蛋白（LDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）、脂蛋白a（LPa）等。
2、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的局限性
心腦血管病的發(fā)生發(fā)展核心環(huán)節(jié)是動脈壁的動脈粥樣硬化，而低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是心血管疾病預防防治的主要目標。關于飲食和藥物治療降低膽固醇的建議通常是基于低密度脂蛋白膽固醇的數(shù)值。因為動脈粥樣硬化斑塊的膽固醇主要來源于低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。
但是，低密度脂蛋白并不是動脈粥樣硬化性心臟病的唯一脂蛋白。富含甘油三酯的極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、脂蛋白顆粒（LPa）和所謂的殘余脂蛋白也會導致動脈粥樣硬化。也就是說“壞膽固醇”的范圍比低密度脂蛋白膽固醇要大，雖然低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是其主要來源，占75%。但是當TG升高時，極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）和所謂的殘余脂蛋白會增多，那時，除低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的“壞膽固醇”比例就會增加了，成為一個不可忽視的比重。僅僅依靠低密度脂蛋白膽固醇可能會產(chǎn)生誤導。例如，患有腹部肥胖、代謝綜合征或糖尿病性血脂紊亂的患者，其甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白膽固醇水平較低。低密度脂蛋白膽固醇相對正常，但是他的非高密度脂蛋白膽固醇卻是高的。這時候，這個新指標就能更好的反映風險了。
3、什么是非高密度脂蛋白膽固醇？為什么它很重要？
公式如下：
非高密度脂蛋白膽固醇=總膽固醇–高密度脂蛋白膽固醇
因此，如果你的總膽固醇是5.7mmol/L，而你的高密度脂蛋白膽固醇是1.3mmol/L；
非高密度脂蛋白膽固醇為4.4mmol/L。
最近的證據(jù)表明，非高密度脂蛋白膽固醇與小密度低密度脂蛋白顆粒的相關性比其他脂質(zhì)參數(shù)（包括低密度脂蛋白膽固醇）更好。在一級和二級預防研究中，非HDL-C已被證明是一個更好的風險標志。結合68項研究的數(shù)據(jù)分析，非HDL-C是所有膽固醇測量的最佳風險預測因子，無論是冠心病事件還是中風。
4、目前中國最新血脂指南對非高密度脂蛋白膽固醇控制目標的建議
目前，2019年中國膽固醇教育計劃建議將十年心血管風險分為超高危、極高危、高危和低中危，分別設定低密度脂蛋白膽固醇和非高密度脂蛋白膽固醇目標。
（見圖3）
5、控制非高密度脂蛋白膽固醇的方法？
（1）生活方式改變：飲食清淡、控制體重、增加運動、戒煙，這些是明確有效的，不僅可以降低密度脂蛋膽固醇，也可以升高密度脂蛋白膽固醇，也可以降甘油三酯。
（2）他汀、依折麥布、PCSK-9抑制劑等常規(guī)降膽固醇的方法。
（3）藥物升高高密度脂蛋白膽固醇：煙酸、CETP抑制劑，這條路目前沒有證實能帶來心血管獲益。不被國內(nèi)外指南建議。
（4）降甘油三酯。這條路，理論上可以通過減少甘油三酯，而相對減少非高密度脂蛋白膽固醇，但臨床試驗的證據(jù)并不一致。也不太被推薦。
6、思考
（1）非高密度脂蛋白膽固醇的臨床預測價值是肯定的。不管是從理論機理還是從臨床研究結果都支持這個觀點。但是其推薦的目標值的多是由低密度脂蛋白膽固醇推導而來，其數(shù)據(jù)的扎實程度有待進一步確認。
（2）“好膽固醇”是在逆轉(zhuǎn)運的膽固醇。但到底是高密度脂蛋白（HDL）這個脂蛋白顆粒及功能更重要還是高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）這個膽固醇更重要？值得思考，更可能是前者。所以人為提升HDL-C的臨床研究都失敗了。但現(xiàn)在又沒有能提升高密度脂蛋白（HDL）的藥物。
（3）富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）是主要的除去低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）外的“壞膽固醇”來源，包括極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）和所謂的殘余脂蛋白等。但如何干預這一部分？實際上也不清楚。降低甘油三酯真能除低這些脂蛋白里的膽固醇嗎？事實上，絕大多數(shù)，降低甘油三酯的研究并沒有獲益。那又該如何去降這些壞膽固醇呢？個人覺得，依然是使用降低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的那些辦法。
我估計，大家可能依然看不懂，甚至包括絕大多數(shù)全科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生。血脂代謝和治療遠比高血壓和糖尿病復雜的多。許多事依然不太清楚。
好吧，那就記住結論：
非高密度脂蛋白膽固醇=（總膽固醇-高密度脂蛋白膽固醇），這是一個比低密度脂蛋白膽固醇更全面的指標。尤其是對那些肥胖、甘油三酯升高的人群。
#健康守護者#
