根據(jù)《南昌市市直機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度銜接實(shí)施辦法(試行)》的規(guī)定，公費(fèi)醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險并軌后，個人月繳費(fèi)基數(shù)按上年度月均工資核定，一年內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額為10萬元。
并軌后單位須一次性補(bǔ)繳2001年6月后醫(yī)療保險費(fèi)
公費(fèi)醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度銜接后，規(guī)定范圍內(nèi)的用人單位要按規(guī)定補(bǔ)繳參保前的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)。
用人單位工作人員以歷年南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險使用的上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按0.8%的繳費(fèi)比例，一次性補(bǔ)繳自2001年6月至2014年6月期間的醫(yī)療保險費(fèi)。
用人單位2001年6月至2014年6月期間退休的人員，以歷年南昌市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險使用的上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按0.8%的繳費(fèi)比例，一次性補(bǔ)繳從2001年6月至其辦理退休手續(xù)當(dāng)月的醫(yī)療保險費(fèi)；2001年6月前退休的人員，不需補(bǔ)繳。
以上補(bǔ)繳的醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位承擔(dān)，納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
個人月繳費(fèi)基數(shù)按上年度月均工資核定
用人單位參加的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、單位補(bǔ)充醫(yī)療保險，工作人員個人月繳費(fèi)基數(shù)按本人上年度月平均工資(機(jī)關(guān)單位為基本工資加津貼補(bǔ)貼、事業(yè)單位為基本工資加績效工資)核定，上年度月平均工資高于全省上年度在崗職工月平均工資300%的，按全省上年度在崗職工月平均工資300%確定；低于全省上年度在崗職工月平均工資60%的，按全省上年度在崗職工月平均工資60%確定。
用人單位月繳費(fèi)基數(shù)按本單位上年度在職職工月平均工資總額確定。
單位上年度在職職工月平均工資總額低于本單位參保職工月個人繳費(fèi)基數(shù)之和的，按本單位參保職工月個人繳費(fèi)基數(shù)之和確定。
用人單位為退休人員繳納150元一次性補(bǔ)助金
在本辦法施行后達(dá)到法定退休年齡的人員，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)須達(dá)到男滿30年、女滿25年，且實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年，退休后繼續(xù)享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。
繳費(fèi)年限不足的，必須以達(dá)到法定退休年齡時南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險執(zhí)行的上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按8%比例(其中個人承擔(dān)2%)一次性補(bǔ)足后，按補(bǔ)繳基數(shù)的2.9%劃入個人賬戶，退休后繼續(xù)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇；不補(bǔ)足的，退還個人賬戶并終止醫(yī)療保險關(guān)系，不再繼續(xù)享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。
為增強(qiáng)退休人員個人賬戶保障功能，由用人單位為每位退休人員繳納150元的一次性個人賬戶補(bǔ)助金。
個人賬戶資金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
一年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付10萬元
在一個自然年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額為10萬元。
其中7萬元以內(nèi)部分由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定比例支付，7萬元至10萬元部分按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定比例支付，費(fèi)用由承辦城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險的保險公司承擔(dān)。
大病醫(yī)療保險基金在一個自然年度最高支付限額為32萬元。
單位補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不設(shè)最高支付限額。
門診特殊慢性病門診報銷95%
在門診特殊慢性病統(tǒng)籌待遇上，屬于門診特殊慢性病門診檢查、治療、用藥范圍的均不另設(shè)個人先行自付比例，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(含大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金)及單位補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按95%比例支付。
門診特殊慢性病暫定40種，分為二大類。
惡性腫瘤、糖尿病等第一類門診特殊慢性病多病同患的累加年度最高支付限額不超過2萬。
慢性房顫、慢性腎炎等第二類門診特殊慢性病多病同患的累加年度最高支付限額不超過1萬元。
第一類門診特殊慢性病與第二類門診特殊慢性病同患的，年度最高支付限額不相互累加。
大病醫(yī)療保險基金按90%比例支付超額費(fèi)用
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌待遇中，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元起付，支付比例98%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元起付，支付比例95%；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元起付，支付比例90%。
參保職工在一個自然年度內(nèi)多次住院的，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低20%，第三次及以上不再遞減。
參保職工當(dāng)年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計支付超過年度最高支付限額以上的政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，由大病醫(yī)療保險基金按90%比例支付。
江西省醫(yī)保報銷比例: 城鎮(zhèn)居民在基本醫(yī)療保險補(bǔ)償后,基本醫(yī)療保險最高支付限額以上政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用,按原《江西省城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險暫行辦法》(贛人社字〔2009〕232號)待遇規(guī)定繼續(xù)由大病保險基金支付。
年度累計政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)藥費(fèi)用,按不低于50%的比例由大病保險基金支付,具體支付標(biāo)準(zhǔn)由各設(shè)區(qū)市確定。
《中華人民共和國社會保險法》
第二十六條 職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國家規(guī)定執(zhí)行。
第二十七條 參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達(dá)到法定退休年齡時累計繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達(dá)到國家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國家規(guī)定年限。
第二十八條 符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。
第二十九條 參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。
社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。
第三十條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍:
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。
基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
根據(jù)江西省財政廳等四部門關(guān)于印發(fā)《關(guān)于省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險銜接的實(shí)施意見》的通知（贛財社[2012]35號）、省人力資源和社會保障廳等四部門關(guān)于印發(fā)《江西省省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則》的通知（贛人社字[2012]27號）要求，從2012年7月1日起，省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位（以下簡稱省直單位）在職在編人員及退休人員全部參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險和單位補(bǔ)充醫(yī)療保險，由省人力資源和社會保障廳社保中心承辦。
為方便省直單位干部職工掌握和執(zhí)行醫(yī)療保險管理規(guī)定，我們編制了此就醫(yī)指南，內(nèi)容包括就診須知、個人賬戶使用、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、零星報銷、門診特殊慢性病就醫(yī)、異地安置人員就醫(yī)、生育待遇、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店名單和用卡須知等，供省直單位參保人員及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、管理人員掌握和使用。
一、就診須知
1、參保人員可以選擇哪些醫(yī)院和藥店就醫(yī)購藥？
省直單位職工醫(yī)療保險就醫(yī)購藥實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。
參保人員持社會保障卡（暫使用江西省本級醫(yī)療保險卡，下同）可以自主選擇在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就診購藥（現(xiàn)有定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單附后，最新詳細(xì)名單請查詢）。
省直單位職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用即時結(jié)算，即個人只須支付個人現(xiàn)金支付的部分，應(yīng)由統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付的部分由省社保中心省直機(jī)關(guān)干部醫(yī)保處（以下簡稱省直機(jī)關(guān)醫(yī)保處）與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。
2、參保人員哪些醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)療保險基金可以報銷的？
基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險和單位補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付以下費(fèi)用：
（1）住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；
（2）急診搶救留觀并轉(zhuǎn)入院前的醫(yī)療費(fèi)用；
（3）規(guī)定的39種門診特殊慢性病的門診治療費(fèi)用。
符合規(guī)定的普通門急診費(fèi)用、住院和慢性病費(fèi)用中個人自付費(fèi)用在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療保險和單位補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付后的剩余金額從參保人員個人賬戶中支出，個人賬戶余額不足的，由參保人員現(xiàn)金支付。
3、哪些費(fèi)用是醫(yī)療保險基金不予支付的？
以下醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付（包括個人賬戶、統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療保險基金、單位補(bǔ)充醫(yī)療保險基金）：
（1）在非定點(diǎn)醫(yī)院和非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的（急診、搶救除外）；
（2）超出《江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江西省基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》范圍的；
（3）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（4）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（5）政策規(guī)定的不予支付的其他費(fèi)用。
4、參保人員如何辦理入院和出院手續(xù)？
參保人員應(yīng)持醫(yī)院開具的入院通知單、本人社會保障卡和居民身份證（或其他身份材料），在定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療保險專用窗口辦理入院相關(guān)手續(xù)，并按醫(yī)院規(guī)定繳納押金，押金不得超過600元。
參保人員出院時，持出院通知單、本人社會保障卡，到醫(yī)保結(jié)算窗口，辦理出院結(jié)算手續(xù)實(shí)行即時結(jié)算，參保人員只需按規(guī)定支付個人應(yīng)現(xiàn)金負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，個人賬戶、統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)?；鸷蛦挝谎a(bǔ)充基金應(yīng)支付部分由省直機(jī)關(guān)醫(yī)保處與定點(diǎn)醫(yī)院定期結(jié)算。
5、住院費(fèi)用具體能報銷多少？
省直單位職工醫(yī)療保險住院費(fèi)用報銷政策如下：
（1）參保人員住院費(fèi)用需要首先負(fù)擔(dān)住院起付線。
一、二、三級醫(yī)院起付線分別是200、400和600元，年度內(nèi)再次住院逐次降低起付標(biāo)準(zhǔn)100元，但最低不得低于100元。
（2）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額（目前為10萬元）以下的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用，一、二、三級醫(yī)院報銷比例分別為98%、95%和90%。
（3）最高支付限額以上的住院費(fèi)用，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金報銷90%，報銷段為10萬-30萬。
（4）符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥、診療范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的個人自付費(fèi)用，按正廳100%、副廳98%、處級96%、處級以下95%在單位補(bǔ)充醫(yī)療保險中支付，對退休人員在此基礎(chǔ)上再增加2%進(jìn)行報銷（不得超過100%）。
（5）超過30萬元以上，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥、診療范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，按正廳100%、副廳98%、處級96%、處級以下95%在單位補(bǔ)充醫(yī)療保險中支付。
6、哪些住院費(fèi)用會加重個人負(fù)擔(dān)？
基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和服務(wù)設(shè)施范圍（簡稱三個目錄）內(nèi)的乙類藥品、乙類診療項目和乙類服務(wù)設(shè)施，個人必須先負(fù)擔(dān)8%，再進(jìn)入報銷流程；丙類診療項目，個人必須先負(fù)擔(dān)10%，再進(jìn)入報銷流程。
三個目錄之外的藥品、診療、材料和服務(wù)，屬于自費(fèi)項目，必須由個人現(xiàn)金支付，省直單位職工醫(yī)療保險基金不予支付。
7、參保人員住院還需要注意些什么？
（1）參保人員住院時要主動出示社會保障卡，并配合醫(yī)院檢查人卡是否相符，由于社?？〒p壞或網(wǎng)絡(luò)異常等原因無法進(jìn)行刷卡，應(yīng)在48小時內(nèi)補(bǔ)刷卡；
（2）醫(yī)院使用自費(fèi)藥品、診療和服務(wù)時，必須征得參保人員同意并簽字，否則參保人員有權(quán)拒付相關(guān)費(fèi)用；
（3）帶藥規(guī)定：急診處方一般不得超過3天量，門診處方量和出院帶藥量一般在7天內(nèi)，慢性病最長不超過15天量，禁帶注射劑出院，住院期間原則上不允許外購藥物；
（4）參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用無法即時結(jié)算時，要妥善保管病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報告、出院小結(jié)和費(fèi)用單據(jù)等有效票據(jù)；
（5）參保人員因外傷住院時，必須在住院后兩個工作日內(nèi)將單位出具的排除工傷證明和公安部門出具的排除第三者傷害證明（包括排除車禍證明）報省直機(jī)關(guān)醫(yī)保處，否則該費(fèi)用不予支付。
（6）職工需院內(nèi)轉(zhuǎn)科或15日內(nèi)再次入院的，填寫《江西省本級醫(yī)療保險醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)科或出院15日內(nèi)再次住院申請表》，并提供出院小結(jié)、身份證復(fù)印件，報省直機(jī)關(guān)醫(yī)保處審核，審核通過的，準(zhǔn)予再次住院。
二、個人賬戶使用指南
1、省直單位醫(yī)療保險個人賬戶如何劃入？
個人賬戶區(qū)分在職、退休人員不同分別建立，劃入比例為：
（一）在職職工以本人繳費(fèi)工資為基數(shù)，分別從基本醫(yī)療保險基金中按3.2%（含個人繳納的2％）劃入，從單位補(bǔ)充醫(yī)療保險基金中按3.1%劃入；
（二）退休人員以本人退休金為基數(shù)，分別從基本醫(yī)療保險基金中按3.8%劃入。
從單位補(bǔ)充醫(yī)療保險基金中按3.5%劃入。
個人賬戶劃入的數(shù)額，每年年初一次性核定，在單位按時足額繳費(fèi)后劃入。
2、個人賬戶余額會計息嗎？
個人賬戶余額本金和利息（按照銀行活期存款利率每年計息一次）歸個人所有，可以轉(zhuǎn)移、結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
3、個人賬戶支付范圍包括哪些？
個人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)費(fèi)用和住院期間應(yīng)由參保人個人自負(fù)的政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。
三、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和零星報銷指南
