骨盆內(nèi)筋膜是構(gòu)成骨盆腔的重要結(jié)構(gòu)和支撐體系，盆腔內(nèi)臟器與骨盆壁之間在解剖學(xué)上能夠劃分為構(gòu)成骨盆壁的壁側(cè)骨盆內(nèi)筋膜，覆蓋包裹盆腔內(nèi)臟的臟側(cè)骨盆內(nèi)筋膜以及圍繞溝通二者之間血管、神經(jīng)的筋膜系統(tǒng)。
2.1 骨盆內(nèi)筋膜的基本構(gòu)成
2.1.1 壁側(cè)骨盆內(nèi)筋膜 壁側(cè)骨盆內(nèi)筋膜是骨盆壁的筋膜，覆蓋髂內(nèi)血管系統(tǒng)的壁側(cè)支（髂內(nèi)動(dòng)脈，閉孔動(dòng)脈，骶正中動(dòng)脈，上、下臀動(dòng)脈）和直腸后的骶正中血管，是位于下腹神經(jīng)背側(cè)的筋膜，其外側(cè)覆蓋骶神經(jīng)和肛提肌，同時(shí)也向內(nèi)側(cè)展開，與下腹神經(jīng)前筋膜共同覆蓋骨盆神經(jīng)叢。
2.1.2 臟側(cè)骨盆內(nèi)筋膜 臟側(cè)骨盆內(nèi)筋膜是包繞骨盆內(nèi)器管的筋膜，如直腸固有筋膜、膀胱筋膜、子宮筋膜。直腸固有筋膜是包裹直腸和系膜內(nèi)結(jié)構(gòu)（脂肪組織、血管、淋巴管、神經(jīng)）的薄層膜狀結(jié)構(gòu)。有研究指出，臟側(cè)骨盆內(nèi)筋膜附著于骨盆底肛提肌腱弓部，折返作為壁側(cè)骨盆內(nèi)筋膜覆蓋肛提肌，其并非一直延續(xù)至肛管的上緣［3］。腹膜返折部以下的肛提肌上間隙的構(gòu)成是由頭側(cè)的第4骶椎下端，背側(cè)的壁側(cè)骨盆內(nèi)筋膜，側(cè)方的神經(jīng)血管束、肛提肌，尾側(cè)的肛管上緣形成的空間，此間隙是肛管上緣的重要解剖學(xué)標(biāo)志及途徑。
2.1.3 腹下神經(jīng)前筋膜 腹下神經(jīng)前筋膜，也稱為后腹膜筋膜、輸尿管腹下神經(jīng)筋膜，存在于直腸固有筋膜與腹下神經(jīng)之間，是腎筋膜前葉的延續(xù)，覆蓋腹下神經(jīng)的腹側(cè)、骨盆神經(jīng)叢，是骨盆神經(jīng)叢與直腸固有筋膜的界限，與Denonvillier筋膜外側(cè)連續(xù)。
2.2 直腸周圍間隙及筋膜
2.2.1 直腸后間隙及筋膜 直腸后間隙是由覆蓋在骨盆腔骶尾骨前的壁側(cè)骨盆內(nèi)筋膜（骶前筋膜）與直腸固有筋膜構(gòu)成的間隙，外側(cè)為尾梨狀肌筋膜側(cè)韌帶，下方是由直腸骶骨筋膜構(gòu)成。直腸骶骨筋膜是直腸后間隙的重要結(jié)構(gòu)，是腹膜返折部骨盆后壁（第3、4骶椎水平）骶前筋膜前方與直腸固有筋膜之間存在的膜狀結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，也稱為Waldeyer筋膜或后方韌帶，以往曾被稱為直腸后方韌帶。此處也是直腸固有筋膜和下腹神經(jīng)前筋膜附著之處，全直腸系膜切除（TME）手術(shù)中應(yīng)注意此處的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，肛側(cè)入路時(shí)不離斷直腸骶骨筋膜則無法抵達(dá)直腸后間隙，直腸骶骨筋膜向骶尾部剝離時(shí)如誤將骶前筋膜切開，則易損傷骶骨前血管。
2.2.2 直腸前間隙及筋膜 腹膜返折以下直腸前間隙主要圍繞Denonvillers筋膜形成。Denonvillers筋膜和臟側(cè)骨盆內(nèi)筋膜覆蓋包繞的前列腺、精囊（陰道）、直腸之間形成兩個(gè)潛在的間隙即前列腺后間隙（或陰道后間隙）和直腸前間隙。Denonvillers筋膜在直腸膀胱陷凹向下和兩側(cè)伸展，在腹膜返折下方，位于包繞直腸及系膜的直腸固有筋膜的直腸前方，向下方延續(xù)達(dá)會(huì)陰體，兩側(cè)伸展在外側(cè)分成多層膜性結(jié)構(gòu)，最內(nèi)側(cè)的膜與下腹神經(jīng)前筋膜連續(xù)（圖3、4）［4］。
Denonvillers 筋膜是位于精囊、前列腺和直腸之間的筋膜，也稱為直腸膀胱中隔（男性）和直腸生殖中隔（女性）。Denonvillers筋膜的起源有胚胎期腹膜鞘突兩層融合學(xué)說、胎生期直腸膀胱間間葉組織凝聚形成學(xué)說以及臟壁層骨盆內(nèi)筋膜融合學(xué)說等觀點(diǎn)［5］。
上述的筋膜層次是手術(shù)剝離層面的解剖學(xué)基礎(chǔ)，可根據(jù)需要選擇相應(yīng)的手術(shù)解剖層面。直腸固有筋膜層、神經(jīng)前淺層、神經(jīng)后方層面均為不同手術(shù)可選擇的剝離層面。
2.3 側(cè)方領(lǐng)域與筋膜的解剖 骨盆側(cè)壁的血管、神經(jīng)、淋巴系統(tǒng)以復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)形成側(cè)方領(lǐng)域，是骨盆髂內(nèi)血管的內(nèi)臟支、骨盆神經(jīng)叢內(nèi)臟支與盆腔內(nèi)臟器存在的間隙，其中有輸尿管、淋巴結(jié)、結(jié)締組織、側(cè)方韌帶、子宮韌帶等組織結(jié)構(gòu)。佐藤達(dá)夫［6］認(rèn)為，包裹腹膜后器官及血管、神經(jīng)的腎筋膜在骨盆內(nèi)呈分葉狀結(jié)構(gòu)，在骨盆內(nèi)腹側(cè)腎筋膜前葉移行為骨盆內(nèi)側(cè)的輸尿管腹下神經(jīng)前筋膜，背側(cè)的腎筋膜后葉移行為骨盆外側(cè)的膀胱腹下筋膜，包裹骨盆神經(jīng)叢和髂內(nèi)血管臟側(cè)支。此二層筋膜延續(xù)至骨盆底部，包裹骨盆內(nèi)器官，成為骨盆內(nèi)筋膜，附著于肛提肌腱弓和外側(cè)前列腺韌帶。
2.3.1 膀胱腹下筋膜 膀胱腹下筋膜是覆蓋膀胱外側(cè)、髂內(nèi)血管和其內(nèi)臟支的膜，是腎筋膜后葉的延續(xù)。腎筋膜前葉在骨盆內(nèi)移行為臟側(cè)骨盆內(nèi)筋膜的內(nèi)側(cè)面（輸尿管腹下神經(jīng)前筋膜、腹下神經(jīng)前筋膜），腎筋膜后葉在骨盆內(nèi)形成臟側(cè)骨盆內(nèi)筋膜的外側(cè)面，在髂內(nèi)動(dòng)脈至膀胱側(cè)面即膀胱上動(dòng)脈延續(xù)至膀胱下動(dòng)脈和膀胱神經(jīng)支伴行部位移行為膀胱腹下筋膜，腎筋膜前后兩層膜向尾側(cè)延續(xù)包裹骨盆內(nèi)器官。
2.3.2 膀胱側(cè)腔 膀胱側(cè)腔是No.283淋巴結(jié)所在的部位，其是壁側(cè)骨盆內(nèi)筋膜的閉孔內(nèi)筋膜前面和臟側(cè)骨盆內(nèi)筋膜外側(cè)面（膀胱腹下筋膜）之間存在的間隙，髂內(nèi)血管的壁側(cè)支的閉孔動(dòng)脈和閉孔神經(jīng)位于其中。膀胱側(cè)腔的最深部位臟側(cè)骨盆內(nèi)筋膜（膀胱腹下筋膜）附著于肛提肌腱弓，移行為壁側(cè)骨盆筋膜。肛提肌上間隙和膀胱側(cè)腔的界限為肛提肌腱弓分隔。上方是膀胱側(cè)腔，下方為肛提肌上間隙，肛提肌上間隙頭側(cè)為第4骶椎下端，背側(cè)為壁側(cè)骨盆內(nèi)筋膜，側(cè)方為NVB、肛提肌，尾側(cè)為肛管上緣。
2.3.3 筋膜與骨盆神經(jīng)及NVB的解剖 上下腹神經(jīng)叢分出乙狀結(jié)腸、直腸側(cè)的分支，下行形成左右下腹神經(jīng)。腹下神經(jīng)被腹下神經(jīng)前筋膜覆蓋，在腹膜返折下直腸外側(cè)，腹下神經(jīng)和骨盆內(nèi)臟神經(jīng)第2~4骶椎骶骨神經(jīng)匯入骨盆神經(jīng)叢，進(jìn)而分出精囊、前列腺、膀胱的神經(jīng)支。1985年，Lepor報(bào)道骨盆神經(jīng)叢前下角向前列腺發(fā)出分支與動(dòng)靜脈伴行，走行在前列腺外后、直腸前外側(cè)，而且組織學(xué)研究證明該部位存在神經(jīng)成分，故將其命名為NVB。第3、4骶椎發(fā)出的神經(jīng)具有調(diào)節(jié)膀胱、性功能的作用。調(diào)節(jié)勃起作用的陰莖海綿體神經(jīng)在NVB的背側(cè)走行。在前列腺底部尾側(cè)，前列腺、Denonvilliers筋膜、NVB緊密貼合，剝離此處時(shí)極易損傷Denonvilliers筋膜內(nèi)存在的神經(jīng)纖維和NVB。
2.3.4 側(cè)韌帶、骨盆神經(jīng)叢與直腸中動(dòng)脈 腹膜返折下直腸和骨盆壁之間的結(jié)締組織束為直腸側(cè)方淋巴通路，與骨盆神經(jīng)叢外側(cè)骨盆內(nèi)臟神經(jīng)、內(nèi)側(cè)骨盆神經(jīng)叢分出的直腸支構(gòu)成側(cè)韌帶。除骨盆神經(jīng)叢外，還含有精囊動(dòng)靜脈、膀胱下動(dòng)靜脈（較為恒定）以及直腸中動(dòng)脈（少見，不恒定）。直腸中動(dòng)脈是指腹膜返折以下小骨盆內(nèi)由髂內(nèi)動(dòng)脈分支，從側(cè)方貫穿直腸固有筋膜進(jìn)入直腸中下段的動(dòng)脈。直腸中動(dòng)脈出現(xiàn)的概率為12%~97%，直徑為1.0~2.5 mm。直腸中動(dòng)脈走行變異多，不恒定。Jone等［7］研究認(rèn)為從側(cè)后方走行的占25%，前方走行的占5%；Sato等［8］認(rèn)為從側(cè)后方走行占22%。Boxall等［9］和Nano等［10］研究發(fā)現(xiàn)，84%~95%的直腸中動(dòng)脈是從側(cè)韌帶、肛門側(cè)、前側(cè)方與前列腺動(dòng)脈共干，進(jìn)入直腸是其主要的走行方式。40%~60%的直腸中動(dòng)脈起始點(diǎn)來自前列腺血管。其是髂內(nèi)動(dòng)脈、陰部內(nèi)動(dòng)脈分支的二次分支，存在于膀胱下腹筋膜內(nèi)，貫通NVB，從第4骶椎下端分布于直腸（淺支），從末梢的陰部內(nèi)動(dòng)脈經(jīng)NVB到肛管上緣下行，作為直腸中動(dòng)脈的深支，尤其是從陰部內(nèi)動(dòng)脈至肛管上緣的膀胱下動(dòng)脈高頻度出現(xiàn)，形成向直腸側(cè)方的主要淋巴引流途徑。在直腸癌手術(shù)中直腸中動(dòng)脈的意義在于：（1）側(cè)方淋巴引流的主要途徑。（2）骨盆內(nèi)惟一貫通直腸固有筋膜進(jìn)入直腸系膜內(nèi)的血管。TME手術(shù)中，清掃的徹底性、神經(jīng)功能的保護(hù)均與直腸中動(dòng)脈處理密切相關(guān)。
2.4 骨盆筋膜與淋巴引流系統(tǒng) 直腸壺腹部的集合淋巴管匯入直腸壁內(nèi)淋巴結(jié)和直腸旁淋巴結(jié)，沿著直腸上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈（IMA）走行的淋巴途徑，匯入IMA根部的淋巴結(jié)，最終至主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。參照日本《大腸癌處理規(guī)約》，此途徑的淋巴結(jié)分為直腸旁淋巴結(jié)（No.251）、IMA干淋巴結(jié)（No.252）、IMA根部淋巴結(jié)（No.253）。直腸上動(dòng)脈全程在直腸固有筋膜包裹的直腸系膜內(nèi)。
側(cè)方淋巴引流由三部分構(gòu)成，即泌尿生殖系統(tǒng)來源的沿著髂內(nèi)動(dòng)脈的腹側(cè)淋巴引流；沿直腸中動(dòng)脈，貫通骨盆神經(jīng)的外側(cè)淋巴引流；沿著骶外側(cè)和骶中動(dòng)脈的骶淋巴結(jié)，注入髂總淋巴結(jié)和主動(dòng)脈下淋巴結(jié)的背側(cè)淋巴引流。側(cè)方淋巴結(jié)清掃的區(qū)域淋巴結(jié)包括：（1）腹主動(dòng)脈分叉、髂總、髂外動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.280、No.273、No.293）。（2）閉孔內(nèi)淋巴結(jié)（No.283）。（3）髂內(nèi)動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.263）：膀胱上動(dòng)脈分叉部的中樞側(cè)為No.263P，末梢側(cè)為No.263D。輸尿管腹下神經(jīng)筋膜、膀胱腹下筋膜以及壁側(cè)骨盆內(nèi)筋膜構(gòu)成側(cè)方的主要筋膜系統(tǒng)。
2.4.1 輸尿管腹下神經(jīng)筋膜 含有輸尿管和自主神經(jīng)（下腹神經(jīng)和骨盆內(nèi)臟神經(jīng)第3~4骶椎、骨盆神經(jīng)叢）的結(jié)締組織構(gòu)成的層狀結(jié)構(gòu)，在側(cè)方領(lǐng)域形成內(nèi)側(cè)面層。
2.4.2 髂內(nèi)淋巴結(jié)（No.263）區(qū)域 髂內(nèi)淋巴結(jié)區(qū)域是沿著髂內(nèi)血管和向泌尿生殖器分支的淋巴結(jié)，存在于類似腸系膜狀的系膜區(qū)域內(nèi)，即膀胱腹下筋膜的內(nèi)側(cè)面，外側(cè)面是由膀胱腹下筋膜覆蓋，側(cè)方淋巴結(jié)清掃常將此區(qū)域含血管和淋巴結(jié)的膀胱腹下筋膜與含自主神經(jīng)的輸尿管腹下神經(jīng)筋膜分開，保護(hù)輸尿管腹下神經(jīng)筋膜，清除外側(cè)膀胱腹下筋膜內(nèi)的淋巴結(jié)。
髂內(nèi)動(dòng)脈在背側(cè)分出臀上動(dòng)脈，腹側(cè)支為No.263，髂內(nèi)動(dòng)脈至膀胱上動(dòng)脈的分叉為No.263P，遠(yuǎn)側(cè)端為No.263D，沿分出的臍動(dòng)脈索、膀胱上動(dòng)脈、閉孔（子宮）動(dòng)脈、膀胱下動(dòng)脈、陰部內(nèi)動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈的淋巴結(jié)為No.283（圖5、6）。
2.4.3 閉孔淋巴結(jié)（No.283）區(qū)域 髂外與髂內(nèi)動(dòng)脈之間存在閉孔腔，外側(cè)為骨盆壁、髂腰肌、肛提肌腱構(gòu)成側(cè)方淋巴結(jié)區(qū)域的外側(cè)面，內(nèi)側(cè)為臍動(dòng)脈索及膀胱腹下筋膜。腔內(nèi)有閉孔神經(jīng)，支配內(nèi)旋肌群，向髂內(nèi)動(dòng)靜脈外側(cè)走行，閉孔動(dòng)靜脈分支與閉孔神經(jīng)共同從閉孔內(nèi)肌內(nèi)的閉孔走行出骨盆。No.283淋巴結(jié)的范圍：外側(cè)為壁側(cè)骨盆筋膜，內(nèi)側(cè)為膀胱腹下筋膜，尾側(cè)為骨盆筋膜腱弓和肛提肌腱弓，頭側(cè)為髂內(nèi)外動(dòng)脈分叉，背側(cè)為骶神經(jīng)叢為界標(biāo)。
