北京大學(xué)人民醫(yī)院乳腺中心醫(yī)學(xué)博士主任醫(yī)師程琳
因《甄鬟傳》主題曲及參加《中國好聲音》成名的青年歌手姚貝娜因患乳腺癌去世，年僅33歲。有人說天使去天堂唱歌了，在很多人為之痛惜的同時，乳腺癌這個女性健康的頭號殺手，也再次為女性敲響了警鐘，那我們?nèi)绾慰创橄侔┠兀?/span>本期《醫(yī)述》邀請北京大學(xué)人民醫(yī)院乳腺中心醫(yī)學(xué)博士主任醫(yī)師程琳為我們?nèi)娼馕鋈橄侔?/span>。查看視頻>>>
多綜合因素誘發(fā)乳腺癌
乳腺癌是惡性腫瘤的一種，是指發(fā)生于乳腺器官的惡性腫瘤。廣義上分兩大類。一大類叫肉瘤，另一大類叫癌癥。乳腺癌就是老百姓嘴里談到的女性乳房的惡性腫瘤，最常見的指的是來自于上皮細胞的乳腺癌。
乳腺癌的成因，全世界的科學(xué)家和醫(yī)生們?yōu)橹畩^斗了200年，目前還沒有非常明確的單一病因可以解釋乳腺癌，乳腺癌目前還是一個多種因素綜合的結(jié)果。
早期乳腺癌最常見的五類臨床表現(xiàn)
早期的乳腺癌，往往很難發(fā)現(xiàn)它的一些臨床表現(xiàn)。目前最常見的臨床表現(xiàn)有幾大類：
發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，俗說：摸到了一個疙瘩，或者說是發(fā)現(xiàn)了一個平常沒有但是現(xiàn)在有的硬結(jié)，這都是最常見的一個癥狀。
其次表現(xiàn)為乳頭的溢液，就是從乳頭有一些分泌物。非哺乳期，從乳頭流出一些液體我們稱之為溢液，尤其是血性溢液。如果一個40歲以上的女性出現(xiàn)了血性溢液，就要考慮乳腺癌的風(fēng)險。
第三大類，一些皮膚的改變，醫(yī)學(xué)上叫桔皮癥。乳房皮膚表面毛孔顯得非常粗大，稱之為桔皮癥，這是一種癌癥表現(xiàn)。
還有一大類叫酒窩癥，長在乳房上的小坑非常值得警惕。姚貝娜當(dāng)初發(fā)現(xiàn)乳腺癌的時候，直覺癥狀是因為出現(xiàn)了皮膚的凹陷。
還有一大類比較少見：乳房沒發(fā)現(xiàn)異常，但發(fā)現(xiàn)腋下淋巴結(jié)腫大，這類乳腺癌叫隱匿型乳腺癌，就是乳房上表現(xiàn)不明顯，但已經(jīng)轉(zhuǎn)移到腋窩。
而非常早期的乳腺癌往往沒有任何表現(xiàn)，不疼不癢，也沒有分泌物，淋巴結(jié)也不大，這個時候的乳腺癌往往在做健康體檢或者做篩查的時候，用一些醫(yī)學(xué)的影像方法可以發(fā)現(xiàn)。
乳腺定期自查注意手法 自查時間有講究
乳腺自查是一個非常簡單的方法，在上世紀60年代以來我國也在不同的范圍內(nèi)做過一些自查的推廣。這個研究的目的是希望能夠通過自查，早期發(fā)現(xiàn)一些乳腺癌，提高乳腺癌的自愈率。曾在上海做過一個研究，在紡織女工里面，推行了乳腺自查，但最終并沒有達到這個研究目的，是不是乳腺癌的自查就沒有意義了呢？對中國目前的這種健康普及狀況，自查還是非常有意義的。臨床經(jīng)常能看到一些病人，腫塊很大的時候才來，如果她知道自查的方法，能夠摸到這個腫塊，應(yīng)該能夠更早的來看病。在中國目前的醫(yī)療水平下，一些二、三線城市或者是農(nóng)村地區(qū)，推廣一個正確的自查方法還是非常有必要的。
自查最重要的是掌握手法，乳腺的自查是不可以進行抓捏的。第一，乳房它是一個半球形的器官，自查用左手查右側(cè)，右手查左側(cè)比較方便，同側(cè)手的運動范圍會受到限制。以右側(cè)乳房為例，用左手平著這樣按壓。逆時針也好，順時針也好，均勻地觸診。看有沒有相對偏硬的一些腫塊，或是活動不太好的腫塊，或是邊界不清楚的腫塊。當(dāng)發(fā)現(xiàn)腫塊，就可以到醫(yī)院尋求醫(yī)生的幫助。第二，最后在乳頭乳暈區(qū)域要做進一步的觸診，輕輕地擠壓，看有沒有一些異常分泌物，如果有及時就醫(yī)。門診經(jīng)常有一些病人，發(fā)現(xiàn)腫塊特別擔(dān)心，特別惶恐地就來看病，但觸診完之后沒有發(fā)現(xiàn)任何異常。乳房是一個半球形器官，里面有很多腺體組織，抓捏起來，里頭就會有塊，但不是真正的腫物。兩側(cè)的對比很重要，自查兩側(cè)如果對稱一般是沒有問題的。
其次，我們需要注意的是檢查頻率，天天去做自查沒有必要，如果沒有高危因素，三個月到半年一次。時間的選擇建議在兩次月經(jīng)的中間，可以選擇一個固定時間，比如睡覺之前平臥的時候，或者洗澡的時候，在有鏡子的地方，觀察局部的皮膚有沒有變化，有沒有“酒窩”、小坑、局部顏色的變化等。女性養(yǎng)成好的篩查習(xí)慣，可以幫助及早發(fā)現(xiàn)可能存在的乳腺疾病。
五類群存在患乳腺癌高危因素針對得乳腺癌人群的一些特點，可以總結(jié)出一些高危因素： 1、初潮比較早，絕經(jīng)比較晚，整個一生當(dāng)中處于雌激素的環(huán)境時間比較長。 2、結(jié)婚晚、生育晚、哺乳晚，或者說未生育、沒有哺乳，這類人群得乳腺疾病風(fēng)險略大。 3、放療。乳腺區(qū)域接受過放射線，得乳腺癌風(fēng)險增高。 4、遺傳，有一大類遺傳基因跟乳腺癌有關(guān)系。如果攜帶乳腺癌的易感基因BRCA1或者是BRCA2，乳腺癌風(fēng)險會明顯增高。以上是目前已知的一些得乳腺癌的高危因素。還有一大類高危因素是，曾經(jīng)得過一些乳腺良性疾病，這類良性疾病有可能發(fā)展為乳腺癌。這種病叫非典型增生，非典型增生容易跟增生混淆，它跟乳腺增生不是一回事，它在手術(shù)以后對切下來的乳腺標(biāo)本做顯微鏡檢查才能夠看到，一般意義上的乳腺增生跟它不一樣?！ ∵z傳性乳腺癌來源于基因切除手術(shù)需謹慎遺傳性乳腺癌的前提診斷標(biāo)準，一般認為在其家族史中，一級親屬（父母，直系兄弟姐妹）里有一個以上的乳腺癌患者，同時最好能做血液的癌基因檢測，如果有基因的突變，基本上診斷就很明確。目前還沒有很好的基因治療方法，只有一些事后的治療，比如通過影像檢查，早期發(fā)現(xiàn)并治療。如果病人是遺傳性乳腺癌基因攜帶者，家族史也確實多人得乳腺癌，病人自己也有這個意愿，可做雙側(cè)預(yù)防性的乳腺切除，也是有效的預(yù)防方法。但畢竟這是一個手術(shù)，做手術(shù)的時候又是一個健康人，在大陸地區(qū)開展地不是很多，醫(yī)生在選擇病人的時候也會比較慎重?！ ∧溉槲桂B(yǎng)降低患乳腺癌風(fēng)險乳房是女性的第二性征，是女性的曲線，但它真正意義的生理功能是哺乳，是分泌乳汁。當(dāng)乳房從青春期的扁平發(fā)育到成熟，最后到分泌乳汁哺乳，就完成了一個乳房的基本生理功能，乳管的腺泡才會發(fā)育成熟。理論上癌癥是一大類增生活躍的細胞，細胞分化地越成熟越穩(wěn)定，癌變的風(fēng)險相對越低。理論上只要是哺乳之后，小腋和導(dǎo)管才會相對變得比較成熟穩(wěn)定，就會完成醫(yī)學(xué)上稱之為凋亡的生理過程。如果不哺乳沒有生育，乳腺相對來說處于一種幼稚性的表現(xiàn)，可能會有一定的患病風(fēng)險。目前女性的工作壓力和職場的工作狀態(tài)，沒有生育、沒有哺乳的很多，但并不代表一定會轉(zhuǎn)化成乳腺癌，只不過是這種生活方式對乳房的健康不利，可能會增加一定的患病風(fēng)險，有條件盡量提倡母乳喂養(yǎng)。乳腺增生不是嚴格意義疾病與癌癥無必然聯(lián)系乳腺增生嚴格意義上不是真正的疾病，而是一個乳腺的癥候群。乳腺增生最主要的表現(xiàn)是：第一，乳房陣痛不舒服,摸起來有顆粒感、集結(jié)感，尤其是在月經(jīng)前幾天更為明顯，月經(jīng)之后不舒服感會緩解。第二，乳腺增生癥狀跟病人的情緒、工作狀態(tài)、心情焦慮有非常明顯的關(guān)系。比如很多學(xué)生在考試之前會出現(xiàn)癥狀的加重，一些做財會工作的女性年底增生的癥狀明顯加重。 乳腺癌和乳腺增生沒有必然聯(lián)系乳腺癌是細胞異常增生產(chǎn)生的惡性增值細胞疾病，與乳腺增生在發(fā)病原理上是完全不一樣的。乳腺增生會影響生活質(zhì)量，增加乳腺的疼痛感，增生嚴重會形成增生結(jié)節(jié)，摸起來有不平顆粒感；乳腺癌病因并不很明確，是癌細胞長成了腫塊。臨床上為什么病人會把乳腺增生和乳腺癌掛勾甚至是聯(lián)系起來，是因為乳腺增生非常普遍，絕大部分女性，一生當(dāng)中或多或少某個階段都會存在一定的增生，而如果她以后得了乳腺癌，就可能把乳腺癌歸結(jié)到增生上，其實兩者之間沒有必然聯(lián)系。病理意義上的非典型增生，或者叫不典型增生，跟乳腺癌是有關(guān)系的，不典型增生轉(zhuǎn)變成乳腺癌的風(fēng)險可以提高2倍到5倍，但這種不典型增生通過手術(shù)才能診斷，不必要因為乳腺增生而顧慮患乳腺癌的風(fēng)險。
男性也會得乳腺癌和女性乳腺癌比例是1:100 男性大部分不會得乳腺癌，但也有例外。男女患乳腺癌比例是100：1，男性乳腺癌患者發(fā)病年齡相對歲數(shù)偏大，當(dāng)老年男性乳房出現(xiàn)無痛性腫塊，一定要到醫(yī)院檢查，判斷是老年性的脂肪堆積，還是男性乳房發(fā)育或男性乳腺癌?！ ±碚撋先橄侔└萍に赜嘘P(guān)系。男性乳腺癌的病因可能是男性的癌基因，與BRC1或者BRC2有關(guān)系。另一大類跟雌激素有關(guān)系，如外源性的雌激素攝入過多?！ ∪榉看笮∨c患乳腺癌幾率有一定關(guān)系 乳房的大小跟患乳腺癌有一定關(guān)系，這種說法有一定的道理，乳腺的體積越大，乳腺的成分越多，得乳腺癌的風(fēng)險就會更大。但不是小乳房就不會得，小乳房的好處是有病很容易發(fā)現(xiàn)?！ 蓚?cè)乳房一大一小，這種差別80%以上是沒有意義的。人的雙側(cè)乳房基本上對稱，但會有一定的差距，比如經(jīng)常使用右手，這側(cè)的胸肌可能會相對發(fā)達，乳腺組織發(fā)育也會相對充分一些。兩側(cè)乳房只要差距不是非常明顯，容積量在50個毫升范圍之內(nèi)的波動，都不算大小明顯的差異?！ 「鶕?jù)乳腺癌的分期、分型來選擇合適的治療手段 乳腺癌過去最重要的治療手段是手術(shù)切除，目前發(fā)現(xiàn)，有一部分乳腺癌切除解決不了問題。隨著科學(xué)的發(fā)展,很多藥物研發(fā)出來，通過化療或術(shù)后的內(nèi)分泌治療，可明顯的降低乳腺癌的復(fù)發(fā)率，降低死亡率?！ ∧壳叭橄侔┗局委熌Ｊ绞?，手術(shù)完成之后，根據(jù)乳腺癌化驗的病理情況，確定乳腺癌類型，然后選擇相應(yīng)的治療方法：如果適合化療的做化療，適合內(nèi)分泌治療的做內(nèi)分泌治療，如果有癌基因的擴增，會作靶向治療，如果做了保乳手術(shù)，或者是淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，會配合術(shù)后的放療。手術(shù)、化療、內(nèi)分泌、靶向、放療，這五大類綜合運用是目前乳腺癌的一個治療模式。
根據(jù)乳腺癌不同分期，比如中期的癌或是相對偏晚期的癌，這五大類使用的順序會發(fā)生變化，可能手術(shù)就不是第一位的，可能會給他做全身的治療，等到局部的腫塊控制了再考慮做手術(shù)?；蛘咭呀?jīng)全身轉(zhuǎn)移，手術(shù)就得放更后面了，可能要先做全身治療。根據(jù)乳腺癌分期、分型，合理地選擇這五種方法綜合治療。 乳腺癌的復(fù)發(fā)幾率有多大？ 乳腺癌的復(fù)發(fā)幾率跟分期有關(guān)。一般乳腺癌臨床上分為0到4期，越往后復(fù)發(fā)的風(fēng)險越高。4期就是已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，0期十年之內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險不到5%，基本100%沒有問題。1期可能10年的風(fēng)險會有10%，2期可能會更高一點，3期可能會到20%、30%，乳腺癌的復(fù)發(fā)是一個逐步累計的風(fēng)險過程。想預(yù)防或治療乳房的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，要從早期診斷上下功夫，越早進行標(biāo)準治療，它的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險才會越低。
乳腺癌如何預(yù)防，如何確診？
目前國際上公認的預(yù)防乳腺癌方法有兩種：
一種是藥物預(yù)防。藥物預(yù)防就是通過化學(xué)藥物來預(yù)防乳腺癌。國際研究表明，藥物治療有副作用，目前國內(nèi)并沒有大面積開展。什么樣的人可以考慮藥物治療？比如一些良性疾病，不典型增生或乳頭狀流病，可能會發(fā)展成癌的這種病，做藥物預(yù)防可能會有一定的價值。
一種是手術(shù)預(yù)防。美國的影星朱莉就做了雙側(cè)乳腺腺體的切除，原因是她有很強的乳癌家族史，而且檢測基因有突變。手術(shù)預(yù)防首先要做準確的癌基因檢測，確定有癌基因的突變，其次需要跟手術(shù)醫(yī)生充分溝通，慎重考慮手術(shù)本身帶來的風(fēng)險。
根據(jù)癌癥預(yù)防程度可分三類，即三級預(yù)防。最理想的是一級預(yù)防，就是從病因上預(yù)防，知道為什么會得癌，從病因上避免患癌因素。比如預(yù)防肺癌的戒煙就是一級預(yù)防方法。目前乳腺癌沒有明確的致癌因素和誘因，只能在二級預(yù)防上下功夫。即有規(guī)律、定期地做專業(yè)乳腺影像檢查。即使醫(yī)生手法再高明，長在乳房深處的微小病變，有時候是摸不到的。所以務(wù)必根據(jù)自己的年齡和醫(yī)生建議，做彩超或者做鉬靶的篩查。
<strong>乳腺癌確診檢查需要循序漸進
醫(yī)生選擇乳腺癌檢查方法是循序漸進的，從無創(chuàng)到有創(chuàng)，從便宜到昂貴，從相對舒適的檢查到可能有一些疼痛的檢查：
第一步：雙手的觸診，醫(yī)生用他的手來做觸摸，來觀察腫塊的形態(tài)特點，做初步的判斷。
第二步：有時相對小的病變手很難完全明確，這時需要借助一些影像學(xué)的檢查。常用方法包括彩超、乳腺的X線檢查（鉧靶檢查），這兩大類檢查基本可以確定90%以上的病變情況。當(dāng)這兩大類檢查還不能夠確定的時候，可以通過磁共振檢查，來幫助進一步判斷。這些判斷都叫影像學(xué)診斷，影像學(xué)診斷給我們的只是一些診斷的提示，但還不能確診。
想明確是否患有乳腺癌，需要借助活檢方法，即從病變的區(qū)域取出少許組織細胞來，在顯微鏡下觀察有沒有癌細胞，如果看到癌細胞，乳腺癌診斷就能明確?；顧z方法包括穿刺，或開刀取出小腫塊這兩種方法。
目前更推薦穿刺辦法，如果穿刺后確實是惡性的，可以按照乳腺癌的標(biāo)準來做治療。如果穿刺后是良性病變，問題就不大。
