少陽(yáng)兼證（3）

上次課主要講的是大柴胡湯的適應(yīng)癥，大柴胡湯是小柴胡湯去掉人參和甘草兩個(gè)補(bǔ)的藥，加了芍藥，大黃和枳實(shí)所組成的．因此方藥組成來(lái)看，它毫無(wú)疑問(wèn)可以治療少陽(yáng)不和兼有陽(yáng)明裡實(shí)，但是從《傷寒論》原文來(lái)看，大柴胡湯適應(yīng)癥的一個(gè)很主要得臨床特徵：嘔不止，心下急，鬱鬱微煩。上次課分析了這嘔不止不是陽(yáng)明腑實(shí)的特徵，而是少陽(yáng)病膽腑鬱熱。膽熱犯胃的喜嘔這個(gè)癥狀的加重。心下急就是心下拘急疼痛，它也不是陽(yáng)明腑實(shí)證的特徵，因?yàn)殛?yáng)明腑實(shí)癥：它的特徵是腹?jié)M，腹大滿不通。

繞臍痛，腹?jié)M痛，它的病位在腹部，而不在心下，不僅不在心下，陽(yáng)明病篇還有，陽(yáng)明病心下硬滿期者，不可下，這樣的話，所以這裡的心下拘急疼痛，多應(yīng)當(dāng)看成是少陽(yáng)病的，小柴胡湯的心下支結(jié)，這個(gè)癥狀的加重。因此我們分析它的病機(jī)，是膽熱傷津，津傷化燥，因燥成實(shí)，邪熱和膽腑中的精汁相結(jié)，而形成的膽腑熱實(shí)癥，陽(yáng)明病有腑實(shí)證，那是熱和陽(yáng)明的糟粕相結(jié)，少陽(yáng)病也有腑實(shí)證，那是熱邪和膽腑的精汁相結(jié)，陽(yáng)明腑實(shí)癥我們用承氣湯來(lái)治療，少陽(yáng)膽腑的腑實(shí)癥，我們用大柴胡湯來(lái)治療，這是大柴胡湯的第二個(gè)適應(yīng)癥。少陽(yáng)腑實(shí)癥相當(dāng)於我們今天，在臨床上大量看到的，急性膽囊炎，膽道結(jié)石的急性發(fā)作，急性胰腺炎等等。而用大柴胡湯常常有很好的療效。

除此之外，大柴胡湯還可以代替，大承氣湯，調(diào)胃承氣湯，來(lái)治療陽(yáng)明腑實(shí)癥。來(lái)治療雜病的，屬於實(shí)證的腹?jié)M。大柴胡湯還可以治療病後發(fā)熱，脈動(dòng)沉實(shí)的，大柴胡湯還可以用於治療熱厥，裡熱已經(jīng)成實(shí)的，所以大柴胡湯在臨床治療急腹癥，是一個(gè)經(jīng)常用到的方子。我們上次課都談到了。

在《傷寒論》的第104條談到了大柴胡湯的適應(yīng)癥，誤用辛熱的瀉下藥後，大便雖然通了，熱邪沒(méi)有去，對(duì)於這種證候，仲景提出來(lái)用柴胡加芒硝湯來(lái)善後。這就是講義第147頁(yè)，第104條的內(nèi)容。原文：傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實(shí)也。先宜服小柴胡湯意解外，後以柴胡加芒硝湯主之。

“胸脅滿”是少陽(yáng)經(jīng)氣不利，嘔吐是少陽(yáng)膽火犯胃，“日晡所發(fā)潮熱”，這絕不是少陽(yáng)病，而是陽(yáng)明有實(shí)熱的特徵，這應(yīng)當(dāng)是大柴胡湯的適應(yīng)癥之一。少陽(yáng)不和兼有陽(yáng)明裡實(shí)，還應(yīng)當(dāng)見(jiàn)到不大便，舌苔黃燥，可是這個(gè)條文所描述的這個(gè)病人，“已而微利”過(guò)了一段時(shí)間以後，有輕度下利，所以仲景說(shuō)：此本柴胡癥，下之以不得利。這原本是大柴胡湯的適應(yīng)癥之一。之所以可以用大柴胡湯瀉下，是因?yàn)樗麤](méi)有大便，“今反利者”?，F(xiàn)在這個(gè)病人反而有輕度的下利，“知醫(yī)以丸藥下之F"，知道別的醫(yī)生用過(guò)瀉下的丸藥，漢代瀉下的丸藥，我以前提到過(guò)，一個(gè)是巴豆製劑，一個(gè)是甘遂製劑，甘遂製劑用於治療腹水，寄生蟲病造成的肝硬化，肝硬化造成的腹水，一瀉大小便一通，腹脹就緩解。所以它在漢代形成一個(gè)能夠流行的成藥。巴豆製劑是治療寒積阻滯腸道，腹脹，腹痛用辛熱的瀉下劑溫下寒實(shí)，一通，大便通了，腹脹緩解了。在這個(gè)證候裡頭，104條這個(gè)證候裡，可能是醫(yī)生誤用了巴豆製劑，辛熱的瀉下藥，大便自然通了，邪熱沒(méi)有去。你看，發(fā)汗有辛熱解表，辛涼清解，它是不一樣的。瀉下有苦寒攻下，有辛熱瀉下，它也是不一樣的。並不是說(shuō)大便一通，熱邪就可以排出體外。所以，一個(gè)熱實(shí)證，用了辛熱的瀉下劑以後，大便雖然通了，邪熱，毒熱沒(méi)有排出體外。‘此非其治也’。這就不是正確的治療方法。

仲景接著說(shuō)“潮熱者，實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。”因?yàn)榍懊嬗腥贞嗡l(fā)潮熱的癥狀，所以潮熱是熱癥的表現(xiàn)。具體的說(shuō)，就是陽(yáng)明裡實(shí)證的特徵?，F(xiàn)在大便通了，陽(yáng)明實(shí)熱沒(méi)有去。仲景怎麼辦呢，是先瀉下，還是先解表。我們前面在講表裡先後緩急治則時(shí)，不是提到“實(shí)人傷寒發(fā)其汗”嗎？這個(gè)發(fā)汗也是廣義的。少陽(yáng)和陽(yáng)明相比哪一個(gè)偏裡，哪一個(gè)偏表呢？少陽(yáng)偏表?，F(xiàn)在陽(yáng)明有裡實(shí)熱，又有少陽(yáng)邪氣，所以先解外。因此“先宜服小柴胡湯。” 先和解一下少陽(yáng)，如果陽(yáng)明鬱熱得以清解，那就不用再治了。和解完少陽(yáng)以後，仍然有潮熱，後以柴胡加芒硝湯主之。就在小柴胡湯的方子裡頭，加上一味芒硝來(lái)泄熱。加芒硝為什麼可以泄熱？我們?cè)谥v調(diào)胃承氣湯時(shí)談到了，因?yàn)槊⑾跛且粋€(gè)鹽類。它溶於水，但是不被腸壁所吸收。沖服進(jìn)入胃腸道以後，它在胃腸道形成了高滲狀態(tài)，就促使胃腸道的粘膜分泌大量的液體，進(jìn)入腸道，這樣在分泌液體的過(guò)程中，就把體內(nèi)的毒熱，體內(nèi)的毒素，緩緩的滲入腸道排出體外。這就是芒硝泄毒熱的作用所在。而104條充分的展現(xiàn)了，仲景用芒硝的目的，不在於通便而在於泄熱。這就提示調(diào)胃承氣湯，用大黃，芒硝加甘草。它的主要宗旨是泄熱的。所以調(diào)胃承氣湯在溫?zé)岵≈?，用的機(jī)會(huì)是那麼多，我們說(shuō)張仲景的組方也罷，辨證也罷。常常具有對(duì)偶統(tǒng)一的規(guī)律。什麼叫對(duì)偶統(tǒng)一？就太陽(yáng)表證來(lái)說(shuō)，中風(fēng)有汗和傷寒無(wú)汗，就是對(duì)偶統(tǒng)一的，就太陽(yáng)經(jīng)氣不利來(lái)說(shuō)，桂枝加葛根湯證的，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，伴有汗出惡風(fēng)寒。和葛根湯對(duì)應(yīng)證的，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，伴有無(wú)汗出惡風(fēng)寒，那就是對(duì)偶統(tǒng)一的，大青龍湯適應(yīng)癥的外有表寒裡有火，小青龍湯適應(yīng)癥外有表寒裡有水。水火就是對(duì)偶統(tǒng)一的。我們現(xiàn)在學(xué)了少陽(yáng)病，談到了大柴胡湯的適應(yīng)癥之一是少陽(yáng)不和兼有陽(yáng)明裡實(shí)。那必然應(yīng)當(dāng)有一個(gè)方子，涉及到了少陽(yáng)不和兼有太陰脾虛。哪一個(gè)方子呢？就是下面要提到的，柴胡桂枝乾薑湯。

看原文147條，“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝乾薑湯主之。”

“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之”，一個(gè)外感病五六天的時(shí)候，又用了發(fā)汗的方法，又用了瀉下的方法，這就有了一個(gè)傷脾陽(yáng)的過(guò)程，他很可能就出現(xiàn)了便溏，所以底下脾陽(yáng)虛便溏的癥狀，他不再說(shuō)了，又汗又下它不傷脾陽(yáng)嗎，下面的癥狀，"胸脅滿微結(jié)"，這是少陽(yáng)經(jīng)氣不利，少陽(yáng)經(jīng)有邪，少陽(yáng)經(jīng)氣不利，"小便不利"，這是三焦氣機(jī)失調(diào)，也是少陽(yáng)氣鬱的表現(xiàn)。三焦氣機(jī)失調(diào)，"渴而不嘔"，口渴是津液耗傷的結(jié)果，有津傷不嘔，說(shuō)明這個(gè)少陽(yáng)的熱邪沒(méi)有犯胃，"但頭汗出"，這是三焦熱鬱，由於熱鬱三焦，熱不得外越，所以身上沒(méi)有汗，陽(yáng)熱上蒸而見(jiàn)到頭部出汗，這是我們又遇到一個(gè)但頭汗出的證候。我們回憶 一下，我們學(xué)過(guò)得但頭汗出，身無(wú)汗的癥狀，在哪些證候中可以出現(xiàn)呢？無(wú)形熱邪蘊(yùn)鬱心胸留擾胸膈的梔子豉湯的適應(yīng)癥。在陽(yáng)明病篇的開(kāi)頭，濕熱發(fā)黃證，熱邪內(nèi)鬱，不能外越。水熱互結(jié)的大結(jié)胸證，太陽(yáng)病篇最後談到的火邪傷陰內(nèi)熱證，裡有熱要逼迫津液外越，結(jié)果津液不足，汗出無(wú)源。身上沒(méi)有汗，火邪傷陰內(nèi)熱證。我們現(xiàn)在提到的是少陽(yáng)三焦熱鬱證。

因此在臨床上，遇到一個(gè)病人，他主訴："大夫，我就是頭上冒汗，身上沒(méi)有汗"的時(shí)候，你學(xué)過(guò)《傷寒論》了，你就用《傷寒論》中所學(xué)過(guò)的這些證候，對(duì)照他看他屬於哪一類型，然後選擇《傷寒論》中的方子來(lái)治療 。

"往來(lái)寒熱"是邪在少陽(yáng)經(jīng)，正邪相爭(zhēng)，互有進(jìn)退，所以見(jiàn)到寒來(lái)熱往，熱來(lái)寒往。"心煩"是膽熱循經(jīng)上擾心神，同樣體現(xiàn)了少陽(yáng)受邪，經(jīng)腑同病的臨床表現(xiàn)。"為未解也"這是病沒(méi)有好，這樣的話，我們歸納一下它的基本病機(jī)是少陽(yáng)不和，三焦失暢。實(shí)際上"三焦失暢"這句話，嚴(yán)格地說(shuō)是多餘的。為什麼少陽(yáng)不和就包括了三焦失暢？只不過(guò)我在這裡再?gòu)?qiáng)調(diào)一下，少陽(yáng)不和，三焦失暢。津液不足，中陽(yáng)受傷，中陽(yáng)受傷在這個(gè)原文中，沒(méi)有具體的癥狀表現(xiàn)。我們是根據(jù)又汗又下推測(cè)出來(lái)的。也根據(jù)在柴胡桂枝乾薑中，它用了甘草乾薑湯溫補(bǔ)脾陽(yáng)，以藥測(cè)證，推測(cè)出來(lái)的。如果要補(bǔ)充臨床癥狀，它應(yīng)當(dāng)有便溏，所以我們用柴胡桂枝乾薑湯這張方子，這裡頭有柴胡和黃芩， 是清解少陽(yáng)的。

看講義的148 頁(yè)，柴胡桂枝乾薑湯，柴胡和黃芩是小柴胡湯的兩個(gè)最主要得藥物，清解少陽(yáng)，解經(jīng)邪，清腑熱，暢氣機(jī)，清鬱火。針對(duì)了少陽(yáng)病的兩大主要特徵。第二組是乾薑二兩，甘草二兩。這不就是甘草乾薑湯嗎？它是溫補(bǔ)脾陽(yáng)的。和解少陽(yáng)，溫補(bǔ)脾陽(yáng)，它用了桂枝來(lái)暢達(dá)三焦。桂枝有通陽(yáng)化氣的作用。在黃連湯中，黃連湯的適應(yīng)癥是什麼？大家可能性忘記了吧。上有熱而下有寒。胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。他用了清上溫下的藥，中間加了個(gè)桂枝，來(lái)協(xié)調(diào)上下陰陽(yáng)，協(xié)調(diào)上下寒熱，實(shí)際上就是暢達(dá)三焦。而在柴胡桂枝乾薑湯中的桂枝，就是通陽(yáng)化氣，調(diào)暢，暢達(dá)三焦的；用天花粉來(lái)生津止渴；用了牡蠣，牡蠣是軟堅(jiān)散結(jié)的。軟什麼堅(jiān)？散什麼結(jié)？在這個(gè)證候中是散氣機(jī)之凝結(jié)，治療脅痛的。脅痛，這一條這個(gè)癥狀沒(méi)有提出來(lái)。實(shí)際上他有脅痛，氣滯於少陽(yáng)經(jīng)脈。少陽(yáng)經(jīng)脈布兩脅。還有兩脅的脹滿，疼痛。所以用牡蠣來(lái)散氣機(jī)之凝結(jié)。就這樣一個(gè)方劑。寒溫並用，溫補(bǔ)同施，補(bǔ)是補(bǔ)津液，治療少陽(yáng)不和，太陰脾虛，津液不足，三焦失暢，有很好的療效。它和大柴胡湯，正好是對(duì)偶統(tǒng)一的一張方子?，F(xiàn)代怎麼用柴胡桂枝乾薑湯？臨床用就抓住三個(gè)癥狀，或者說(shuō)抓三個(gè)方面的問(wèn)題:

(1) 抓肝膽有濕熱，肝膽有氣鬱。像脅痛，要抓癥狀的話就抓脅痛。胸脅脹滿。
(2) 抓脾陽(yáng)不足，脾氣虛。那就是有便溏，大便溏薄。
(3) 抓津液不足的口渴。有口乾，口渴。

抓這三個(gè)，就可以用這張方子。你遇到肝病的病人。特別是慢性肝炎的病人，病程長(zhǎng)久，一般的情況下，我們都用苦寒的藥，來(lái)清解肝經(jīng)的毒熱。用著用著，肝經(jīng)濕熱未退，脾陽(yáng)脾氣已傷，病人大便溏薄，一天三次，四次。肝功能還不正常，這個(gè)時(shí)候又有口乾口渴，那你就用柴胡桂枝乾薑湯這張方子，有很好的療效。關(guān)於柴胡劑治療肝病，小柴胡湯的加減，和柴胡桂枝乾薑湯的加減，在臨床上常常用得到。

北京中醫(yī)大學(xué)國(guó)醫(yī)堂有個(gè)肝膽病會(huì)診中心，劉渡舟老師在世的時(shí)候，用柴胡劑治療肝膽病，特別是乙肝，就有豐富的經(jīng)驗(yàn)。劉老去世以後，肝膽病會(huì)診中心，每天病人還是很多。我們所用的治療方法，仍然是沿用劉渡舟老師在臨床上多年摸索出來(lái)的。小柴胡湯加減化裁而是來(lái)的。治療 肝病的方子和柴胡桂枝乾薑湯，治療肝病的思路。借著這個(gè)機(jī)會(huì)我給大家作一個(gè)簡(jiǎn)單的介紹，乙型肝炎的病人，病程比較長(zhǎng)久，就是我指的是慢性肝炎，病程比較長(zhǎng)久。中醫(yī)常常辨為濕熱毒邪內(nèi)鬱，所用的基礎(chǔ)方是:柴胡12 克，黃芩12 克，(這不是小柴胡湯的兩個(gè)打頭的藥嗎?)，土茯苓10 到15 克，茵陳12 到15 克，我常常用的量比較多一些，而用20 克，鳳尾草12~15 克，草河車10~15 克，葉下珠10 ~12 克，葉下珠是南方的藥，在眾多的中草藥中，從實(shí)驗(yàn)室的實(shí)驗(yàn)來(lái)看，葉下珠對(duì)乙肝病毒的比較好的抑制作用。但是在北京很難賣到，這個(gè)藥如果有的話，我們就可以在土茯苓，鳳尾草，草河車中去掉一個(gè)藥不用，因?yàn)檫@些藥它的性味大體相仿，都是苦寒的，都是清熱利濕的。葉下珠用到10 ~15 克，垂盆草，這也是一個(gè)草藥，也是在實(shí)驗(yàn)室的實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)它對(duì)乙肝的病毒，有一定的抑制作用。也是如果藥房沒(méi)有鳳尾草和草河車時(shí)，你可以用垂盆草，沒(méi)有垂盆草的時(shí)候，用鳳尾草，草河車都可以，炙甘草，加上炙甘草來(lái)保護(hù)中焦，保護(hù)胃氣，清熱利濕，疏鬱解毒，這是個(gè)基礎(chǔ)方；如果兼有血瘀，你怎麼知道兼有血瘀？一個(gè)是脅部刺痛，具體地說(shuō)是肝區(qū)刺痛，或者說(shuō)沒(méi)有什麼更多的自覺(jué)癥狀，但是化驗(yàn)指標(biāo)， γ 球蛋白升高，這也提示了有血瘀的指征，如果兼的血瘀的，就在前面的基礎(chǔ)方裡，加紅花10 克，茜草10 克，當(dāng)歸10 克，白芍10 克，如果有早期肝硬化的傾向，做B 超大體可以知道得早期肝硬化的傾向，那就再加土鱉蟲，土鱉蟲又叫土元，加10 克，澤蘭10 克，澤蘭又利水又化瘀，生牡蠣30 克，鱉甲30 克?；蛘吲渲?span id="moiyehiw" class="r">鱉甲煎丸，來(lái)增強(qiáng)化瘀軟堅(jiān)消瘀癥的效果。

早期肝硬化的時(shí)候，我自己在上述基礎(chǔ)上還加莪朮，白朮兩個(gè)藥，莪朮大家都知道是破血逐瘀的，它有一定的抗肝腫瘤的作用。如果兼有濕毒凝結(jié)，你怎麼知道是濕毒凝結(jié)，比方說(shuō)面色黧黑而有油垢，這個(gè)病人一到，你就覺(jué)得他的臉好像沒(méi)有洗乾淨(jìng)，那種黑的顏色，沒(méi)有光澤，這是濕毒，肢體腰背酸脹，苔膩不脫，舌苔那麼厚膩。你用一般的藥都脫不下來(lái)，這種病人在臨床試驗(yàn)上比較少見(jiàn)，見(jiàn)到 這種情況，劉渡舟老師的經(jīng)驗(yàn)，是在基礎(chǔ)方上加生石膏10 克，寒水石10 克，量也不重，滑石12 克，竹葉12 克，銀花10 克，是個(gè)甘寒的，清熱的，行濕的，化濁的這樣一組藥，如果兼有脾虛便溏 ，當(dāng)然這個(gè)脾虛便溏是輕度的，肝膽濕熱未退，兼有輕度的脾虛便溏，那就在前面的基礎(chǔ)方，加茯苓15克白朮10 克。如果兼有脾寒泄瀉，一天拉二次，三次，四次。這叫脾寒泄瀉了。拉肚子輕一些的，那就基礎(chǔ)方和柴胡桂枝乾薑湯交替服用。拉得如果比較重的，就過(guò)渡到剛剛講過(guò)的柴胡桂枝乾薑湯，直接用柴胡桂枝乾薑湯來(lái)治療，我們又回到柴胡桂枝乾薑湯上了，他治療慢性肝炎，肝膽濕熱未退，脾陽(yáng)脾氣已傷，經(jīng)常有輕度的慢性腹瀉，這個(gè)方子不寒不熱。肝病的病人病程又比較長(zhǎng)，用它比較穩(wěn)妥，而且也有比較好的療效。

我記得三十年前我在東直門醫(yī)院做住院醫(yī)生，老醫(yī)生們遇到肝炎的病人，開(kāi)肝炎二號(hào)，我很奇怪，很好奇。肝炎二號(hào)是什麼東西，我就到藥房看，我以為是做成的一個(gè)製劑，做成了一個(gè)成藥，一看肝炎二號(hào)，藥房師傅居然就拿協(xié)定處方來(lái)抓湯藥，抓草藥。我再一查它的藥物組成，原來(lái)就是柴胡桂枝乾薑湯。就治療慢性肝炎，甲肝也罷，乙肝也罷，兼有脾虛的，肝膽濕熱未退，津液已經(jīng)有不足，又兼有脾虛的，可見(jiàn)柴胡桂枝乾薑湯，在治療肝熱脾虛的，這種類型的肝炎過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)是有比較好的療效的。關(guān)於柴胡劑治療肝病。我們就說(shuō)這麼些多。

柴胡桂枝乾薑湯，除了治療肝病以外，還可以治療什麼證候呢？治療糖尿病。它不是有一個(gè)主癥是口乾，口渴，津液不足嗎？而糖尿病有一部分病人，他得臨床表現(xiàn)就是口乾、口渴、多飲、津液不足，所以當(dāng)糖尿病的病人主證，見(jiàn)到口渴，見(jiàn)到便溏，見(jiàn)到情緒低落，精神憂鬱的時(shí)候，我們可以用柴胡桂枝乾薑湯，但是要加味，加什麼？加增強(qiáng)養(yǎng)陰生津藥的份量，加生地，玉竹，麥冬，甚至可以養(yǎng)腎陰，加山萸肉。養(yǎng)肺陰，加沙參，五味子等，也可以加人參，氣陰雙補(bǔ)。這是用柴胡桂枝乾薑湯治療糖尿病。用柴胡桂枝乾薑湯，還可以治療慢性結(jié)腸炎，慢性結(jié)腸炎以腹瀉為主要特徵，伴有口乾，津液不足的臨床表現(xiàn)。又可以伴有胸脘痞悶，腹痛。腹痛是脾虛，脾絡(luò)不和。胸脘脾悶是少陽(yáng)氣鬱，用柴胡桂枝乾薑湯加白朮加山藥，如果這種慢性結(jié)腸炎有過(guò)敏現(xiàn)像，甚至把它診斷為過(guò)敏性結(jié)腸炎，或者叫做結(jié)腸過(guò)激綜合癥。有這個(gè)詞嗎？結(jié)腸過(guò)激綜合癥，我們用柴胡桂枝乾薑湯合痛瀉要方，就是陳皮、白芍、防風(fēng)、白朮，這不是大家所熟悉的痛瀉要方嗎？再加烏梅，或者加?本，?本這個(gè)藥不是個(gè)解表藥治頭痛的嗎？其實(shí)?本可以頭目的風(fēng)邪，也可以治腸道的風(fēng)邪，所以痛瀉要方裡頭用防風(fēng)，防風(fēng)不是個(gè)解表藥嗎？它可以治外在的風(fēng)邪。也可以治腸道的說(shuō)拉就拉、說(shuō)痛就痛的腸道的風(fēng)邪。所以防風(fēng)和?本都可以用於結(jié)腸過(guò)激綜合癥，過(guò)敏性結(jié)腸炎等等。但是藥量不要大，藥量一大就走表，頂多用6 克。柴胡桂枝乾薑湯。還可以治療乳腺增生，肋軟骨炎，我們不是說(shuō)臨床用它的時(shí)候，抓三大主證嗎，脅痛，口乾，便溏。前面講的是肝炎有脅痛，糖尿病有口乾，結(jié)腸炎有便溏?，F(xiàn)在說(shuō)的乳腺增生，肋軟骨炎，都有胸脅的疼痛。這不是內(nèi)臟的病，而是胸壁之外的病。同樣可以用柴胡桂枝乾薑湯。乳腺增生，肋軟骨炎胸脅的疼痛，伴有口乾，便溏的你可以用柴胡桂枝乾薑湯。但是要加軟堅(jiān)散結(jié)的藥物。比方說(shuō)夏枯草，昆布，海藻，還要加重牡蠣的用量。

除此之外柴胡桂枝乾薑湯。它本來(lái)是治療少陽(yáng)不和，兼的太陰脾虛，又有津液不足的。少慢病本來(lái)就有熱，發(fā)熱。所以柴胡桂枝乾薑湯也可以治療熱病。比方說(shuō)治療瘧疾，寒多熱少的。因?yàn)樗懈什萸K湯在裡頭，治療瘧疾，瘧疾不是寒熱交作，發(fā)有定時(shí)嗎，那個(gè)寒多熱少的這種情況下，你用柴胡桂枝乾薑湯時(shí)，黃芩的量不重要，甚至可以取掉黃芩。治療瘧疾發(fā)熱惡寒，寒多熱少。加重乾薑的量，斟酌去掉黃芩。也可以治療熱入血室。關(guān)於熱入血室證，我們?cè)谏訇?yáng)病篇的最後會(huì)具體的講，它本來(lái)是應(yīng)當(dāng)用小柴胡湯來(lái)治療的。對(duì)於有些熱入血室證的病人。它在寒熱交作的基礎(chǔ)上又伴有太陰脾虛的。我們也可以用柴胡桂枝乾薑湯來(lái)治療。還可以治療胸膜炎，膽囊炎有發(fā)熱，但是要伴有便溏、伴有口乾。對(duì)於發(fā)熱性的疾病，感冒是最常見(jiàn)的。柴胡桂枝乾薑湯也可以治療感冒，感冒發(fā)熱，什麼時(shí)候用它？發(fā)熱兼心脾陽(yáng)虛的。為什麼在這裡加了心，因?yàn)樗泄鹬透什荩鞘茄a(bǔ)心陽(yáng)的。而甘草和乾薑是補(bǔ)脾陽(yáng)的。所以感冒發(fā)熱兼有心脾陽(yáng)虛的，用柴胡桂枝乾薑湯，療效很好。柴胡桂枝乾薑湯的適應(yīng)癥，我們就介紹這麼多。

最後一個(gè)方子是柴胡加龍骨牡蠣湯證，原文107 條："傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。"。

"傷寒八九日”，一個(gè)外感病，病程已經(jīng)超過(guò)了七天。一個(gè)自然病程已經(jīng)結(jié)束，所以病證將會(huì)發(fā)生新的變化。"下之"，醫(yī)生誤用了下法，現(xiàn)在的癥狀是"胸滿煩驚"胸滿是少陽(yáng)經(jīng)有邪，少陽(yáng)經(jīng)氣不利。煩是鬱火擾心，胃熱上蒸。這個(gè)鬱火當(dāng)然是少陽(yáng)的鬱火，為什麼要說(shuō)胃熱上蒸呢？因?yàn)榈结崦嬗?譫語(yǔ)"，譫語(yǔ)提示了陽(yáng)明有熱。所以煩既有膽腑鬱火擾心的問(wèn)題，也有胃熱上蒸的問(wèn)題。驚就是驚悸不寧，這是心神被擾，膽氣被除數(shù)傷的表現(xiàn)。所以它就容易出現(xiàn)驚悸不寧的臨床表現(xiàn)，心神被擾，膽氣被傷。“小便不利"是三焦不暢。譫語(yǔ)是陽(yáng)明有熱。譫語(yǔ)和前面的"煩"是陽(yáng)明肝熱。"一身盡重"提示了熱邪彌漫三陽(yáng)經(jīng)。三陽(yáng)經(jīng)氣機(jī)不利，所以才出現(xiàn)了"一身盡重"，"不可轉(zhuǎn)側(cè)"的臨床特徵，熱壅氣機(jī)就可以出現(xiàn)身重，我們已經(jīng)多次遇到過(guò)了。由此我們推測(cè)它的病機(jī)，是比較複雜的，邪氣彌漫三陽(yáng)，而以少陽(yáng)熱鬱為主，又兼有心神被擾的"煩驚"，這樣一個(gè)比較錯(cuò)綜複雜的病機(jī)，所以在治療上就用和解少陽(yáng)、通陽(yáng)泄熱、重鎮(zhèn)安神的方法。你看治法，講義上寫得很準(zhǔn)確，方子是柴胡加龍骨牡蠣湯。它用柴胡，黃芩，生薑，半夏，人參，大棗，沒(méi)有用甘草，是小柴胡湯去掉了甘草，來(lái)和解少陽(yáng)，暢利三焦，用的桂枝和茯苓，它不是有小便不利，這樣三焦氣化不利的表現(xiàn)嗎？它用了苓桂朮甘湯的兩個(gè)主要藥，就是桂枝和茯苓，來(lái)暢利三焦。桂枝通陽(yáng)化氣，茯苓暢利三焦，利水；用大黃來(lái)清泄陽(yáng)明。因?yàn)樗吘褂凶d語(yǔ)，有胃熱；用大黃來(lái)清泄陽(yáng)明；用龍骨，牡蠣和鉛丹，這三個(gè)藥來(lái)重鎮(zhèn)安神，共同組成的這個(gè)方子。就具有和解少陽(yáng)，暢利三焦。清泄陽(yáng)明，重鎮(zhèn)安神的作用。

它在精神方面涉及到心膽不寧。有心煩，有驚悸這是心膽不寧。你看，少陽(yáng)病的兼癥。我們說(shuō)少陽(yáng)樞機(jī)的暢利，在外可以和太陽(yáng)，在裡可以調(diào)陽(yáng)明，調(diào)太陰。而少陽(yáng)經(jīng)別和心臟又有密切的關(guān)係。所以看少陽(yáng)病的兼證，有兼太陽(yáng)表的，有兼陽(yáng)明裡的，有兼太陰脾虛的，剩下的一個(gè)就是兼心膽不寧的。所以這一條就是講的少陽(yáng)不和兼有心膽不寧。把少陽(yáng)周邊所涉及到的這些器官的，功能的失調(diào)，都聯(lián)繫到了。柴胡加龍骨牡蠣湯這張方子裡，鉛丹是鉛的氧化物，它的主要成分是四氧化三鉛，用這個(gè)藥的時(shí)候，一定要用布包煎，量不要超過(guò)10 克。不要讓藥粉直接入口，也不要久服。為什麼？藥粉直入口可以引起急性鉛中毒，如果用藥用的時(shí)間太長(zhǎng)，可以引起慢性蓄積性鉛中毒。

30 年前，我做住院醫(yī)生，我和一個(gè)老先生在一個(gè)診室，來(lái)了一個(gè)精神分裂證的病人，那個(gè)時(shí)候，我們北京的精神病醫(yī)院的條件不好，有許多病人不能住院，四個(gè)小伙子陪著這個(gè)病人來(lái)的，因?yàn)樗裨?，大喊大叫。老先生就給他開(kāi)了柴胡加龍骨牡蠣湯，鉛丹用的是15 克，沒(méi)說(shuō)布包煎，病人回家，病人的家屬回家煮完藥之後，倒出來(lái)有些糊塗，你想鉛丹是粉末狀的。沉澱在下面。因?yàn)榧覍倏吹讲∪诉@麼狂躁，恨病吃藥，把這糊塗全給病人灌進(jìn)去了。灌進(jìn)去之後，這病人二三天以後是安定了，一個(gè)星期以後，病人感家屬來(lái)跟老大夫說(shuō)， 吃了你的藥效果很好。老大夫說(shuō)那效不更方，又開(kāi)了七付。又過(guò)了兩個(gè)星期，病人家屬來(lái)了，說(shuō)我們把這外藥糊塗都灌給他了，結(jié)果造成了急性鉛中毒。大家知道，急性鉛中毒，是個(gè)非常非常麻煩的事情。所以以後我就琢磨，鉛丹這個(gè)藥最好不用。

我回家跟我父親談起這件事，說(shuō)醫(yī)院用鉛丹造成了急性鉛中毒，我父親呵呵笑了，說(shuō)我從來(lái)不用鉛丹。我經(jīng)常用柴胡加龍骨牡蠣湯，我不用鉛丹。我說(shuō)你用什麼來(lái)代替？他說(shuō)用生鐵落來(lái)代替。生鐵落同樣有鎮(zhèn)壓肝的效果。它是鐵的氧化物。我說(shuō)生鐵落我也見(jiàn)到過(guò)有報(bào)導(dǎo)。有人把生鐵落的藥渣子吃到胃裡頭，結(jié)果導(dǎo)致了胃出血，上消化道出血。我哥在旁邊"拍案而起"，生鐵落我也不用，我用磨刀水來(lái)煮藥，磨刀水什麼東西？他說(shuō)你就告訴病人家屬，拿一個(gè)乾淨(jìng)的磨石，拿一大盆子，把家的刀剪子都拿來(lái)磨，等刀和剪子都磨快了，這水裡頭也就有了許多鐵的氧化物，你用這個(gè)水沉澱了去煮藥，同樣可以鎮(zhèn)壓心安神，鎮(zhèn)膽。所以我強(qiáng)調(diào)要是用鉛丹，要用布包煎。不要超過(guò)10克，不要久用。如果膽小，你就用生鐵落來(lái)代替，或用磨刀水來(lái)代替。我現(xiàn)在覺(jué)得生鐵落也不安全，磨刀水也不方便，我乾脆沖服琥珀粉，琥珀粉也有鎮(zhèn)壓肝的效果，也有寧神的效果。都可以用，對(duì)於什麼樣的證候，用柴胡加龍骨牡蠣湯呢？上上次課的最後提到精神狂躁癥，自高自大，目空一切。天下他為老大，思維敏捷，動(dòng)作迅速。其實(shí)這些精神躁狂癥的病人，常常不知道自己有病，別人也不覺(jué)得他有病，沒(méi)準(zhǔn)兒都認(rèn)為他是一個(gè)強(qiáng)者。甚至這些人還能夠做出成績(jī)。有一個(gè)本方的哲學(xué)家，他(原本)也不是個(gè)哲學(xué)家，他本來(lái)是坐火車去旅遊，突然在火車票上就有了一個(gè)意念，我一定要完成一本哲學(xué)著作。中途下車，租了一間房，在這待了一個(gè)月，寫了一本哲學(xué)著作，這本哲學(xué)著作，在唯心主義方面，還佔(zhàn)有一定的席位。有一次我在歐洲講課，一個(gè)中國(guó)的留學(xué)生。他是搞精神病的，他說(shuō)，郝老師，我的博士論文，導(dǎo)師老是嫌我字少不夠。我實(shí)在進(jìn)入不了狀態(tài)，我寫不了那麼多字，你能不能找一個(gè)藥給我吃一吃。讓我進(jìn)入一種輕躁狂的狀態(tài)？大家知道輕躁狂的狀態(tài)，思維敏捷，動(dòng)作迅速，精力充沛，那是出活的。我說(shuō)我現(xiàn)在還沒(méi)有找到這個(gè)藥。如果找到了的話，我先吃吃看看，這樣我可以創(chuàng)造點(diǎn)成績(jī)嘛。但是如果太躁狂了，目空一切，說(shuō)大話，那我們就給他用，柴胡加龍骨牡蠣湯來(lái)治療。

而對(duì)精神分裂癥的病人，應(yīng)當(dāng)說(shuō)精神分裂癥的病人，我是很害怕的，害怕什麼？這個(gè)病人只要住上兩次、三次院，他一輩子很難過(guò)正常人的生活，他留有人格缺損。對(duì)精神分裂癥的病人，我們同樣也可以用柴胡加龍骨牡蠣湯來(lái)治療，關(guān)於少陽(yáng)病以及少陽(yáng)兼證的主要治療方劑，我們就談完了。講義後邊的少陽(yáng)病的傳變與預(yù)後，這幾個(gè)條文我不準(zhǔn)備講，留給大家自學(xué)。少陽(yáng)病篇的最後，還有熱入血室，熱入血室是怎麼回事？在臨床上怎麼處理？下次課再講。