上堂課我們紹少陽(yáng)病的病位，它涉及到足少陽(yáng)膽經(jīng)、足少陽(yáng)膽腑和和手少陽(yáng)三焦腑。少陽(yáng)病的成因可以由外邪直接侵犯少陽(yáng)經(jīng)而發(fā)病，也可以由太陽(yáng)邪氣傳入少陽(yáng)，還可以由厥陰臟邪還腑，陰病出陽(yáng)而形成。上節(jié)課講了少陽(yáng)的有關(guān)生理，說(shuō)少陽(yáng)經(jīng)脈行於頭身的兩側(cè)，絡(luò)肝屬膽，溝通了肝膽的表裡關(guān)係，也說(shuō)少陽(yáng)的經(jīng)別過(guò)季脅、佈胸腔、過(guò)心臟，季脅、胸腔都屬於少陽(yáng)所主，又溝通了心膽相關(guān)的聯(lián)繫。至於少陽(yáng)膽腑，歸納它四項(xiàng)功能，藏精汁、喜疏泄、主決斷、寄相火。少陽(yáng)膽腑的功能正常和和脾胃的升降、脾胃的納化功能有密切的關(guān)係。少陽(yáng)膽腑的這種疏泄功能正常對(duì)全身五臟六腑的新陳代謝具有促進(jìn)和調(diào)節(jié)的作用，對(duì)情志也具有調(diào)暢作用。大家應(yīng)當(dāng)能夠理解少陽(yáng)病它所關(guān)乎的是全身臟腑的、精神情志的這些正常的功能的發(fā)揮。 少陽(yáng)三焦是水火氣機(jī)的通道，又是能量代謝的場(chǎng)所，也是水液代謝的通道。而太陽(yáng)陽(yáng)氣向體表輸布的時(shí)候要通過(guò)三焦腑，所以《黃帝內(nèi)經(jīng)》說(shuō)“三焦膀胱者，腠裡毫毛其應(yīng)”，可見(jiàn)少陽(yáng)氣機(jī)的調(diào)達(dá)，在外可以調(diào)和太陽(yáng)，在裡可以調(diào)和陽(yáng)明、太陰，所以後世醫(yī)家把少陽(yáng)說(shuō)成是主半表半裡，我們理解的半表半裡應(yīng)當(dāng)指的是不表不裡，但是少陽(yáng)的正常生理功能和表有關(guān)，和裡也有關(guān)，所以我們說(shuō)它是少陽(yáng)主樞。 少陽(yáng)病的特點(diǎn)和分類(lèi)：四大特點(diǎn)，(1)經(jīng)腑同病，(2) 容易化火、容易氣鬱；(3) 容易生痰生飲生水；(4) 容易合併有太陽(yáng)、陽(yáng)明和太陰之氣不和。這四大特點(diǎn)是在治療少陽(yáng)病中，經(jīng)常應(yīng)當(dāng)關(guān)注的問(wèn)題。 少陽(yáng)病的分類(lèi)，有經(jīng)證、有腑證，但是經(jīng)腑常常同病。少陽(yáng)可以兼太陽(yáng)不和，可以兼陽(yáng)明裡實(shí)，可以兼太陰脾虛，可以兼心神不寧，所以在小柴胡湯的基礎(chǔ)上適當(dāng)?shù)募訙p，都可以用於治療這些證候。 少陽(yáng)病要禁汗、吐、下，因?yàn)楹雇孪虏荒軌蝌?qū)除少陽(yáng)的邪氣，而少陽(yáng)是個(gè)小陽(yáng)，是個(gè)弱陽(yáng)，用汗吐下的方法不能幫助它驅(qū)除邪氣，只能損傷它的正氣，容易使少陽(yáng)病發(fā)生變證，或者發(fā)生惡化，所以少陽(yáng)要禁汗、吐、下，後世醫(yī)家又給它加了一個(gè)禁利小便。這是上次課的大概內(nèi)容。少陽(yáng)病的治療方法是和解，以柴胡劑為基本方。 下面看少陽(yáng)病的原文，263 條，“少陽(yáng)之為病，口苦，咽乾，目眩也。” 這是少陽(yáng)病的提綱?！?span>口苦”，苦為火之味，應(yīng)當(dāng)說(shuō)五臟六腑有火都可能引起口苦，但是從臨床情況來(lái)看，最容易引起口苦的，一是少陽(yáng)膽熱，一是胃中有火。因?yàn)樯訇?yáng)膽腑是內(nèi)藏精汁的，其味極苦，少陽(yáng)膽有鬱火，火性是炎上的，它最容易炎上，因此少陽(yáng)病出現(xiàn)口苦的機(jī)率是最多的，而且口苦也是最明顯的。當(dāng)然陽(yáng)明胃火盛，胃火也上炎，苦為火之味，只要有火，它就會(huì)口苦，胃火盛也會(huì)口苦，所以在陽(yáng)明病篇講陽(yáng)明經(jīng)熱時(shí)，提到過(guò)陽(yáng)明經(jīng)有熱，可以出現(xiàn)口苦，可以出現(xiàn)咽乾。遇到一個(gè)口苦的病人，怎麼鑒別是少陽(yáng)膽腑上炎的口苦？還是胃火盛的口苦？一個(gè)情況是結(jié)合其他癥狀，如果伴有其他的少陽(yáng)不和，少陽(yáng)經(jīng)氣不利的癥狀，那可以判斷為少陽(yáng)的口苦；如果伴有其他的胃脘脹滿(mǎn)、牙齦腫痛、口臭噴人的胃火盛的癥狀，甚至於有牙齦出血這樣胃火盛的癥狀，那這種口苦可 以判斷為胃火。另外，我們發(fā)現(xiàn)少陽(yáng)病的口苦常常在清晨，起床前後口乾口苦得非常厲害，這一般是肝膽有熱的表現(xiàn)；而陽(yáng)明病的口苦，大都是在午休以後，中國(guó)人常常有午睡的習(xí)慣，中午吃完飯了，睡個(gè)午覺(jué)，醒了之後，口怎麼這麼苦？這一般是胃火。這是因?yàn)樯訇?yáng)的經(jīng)氣在清晨比較旺盛，所以當(dāng)少陽(yáng)有鬱熱的時(shí)候， 在清晨少陽(yáng)經(jīng)的陽(yáng)氣開(kāi)始旺盛的時(shí)候，正邪鬥爭(zhēng)最激烈，清晨口苦就明顯。而陽(yáng)明的經(jīng)氣旺盛於下午，所以午休起來(lái)以後口苦最明顯的，這一般是胃有火。 咽乾，這是津液被傷的表現(xiàn)，是少陽(yáng)鬱火傷津的表現(xiàn)，其實(shí)其他病津液不足，也可以有咽乾。像陽(yáng)明病，所以它應(yīng)當(dāng)伴有少陽(yáng)病的其他證候，才可以說(shuō)這種咽乾屬於少陽(yáng)有火，而不是胃有火，因此判斷這種咽乾是少陽(yáng)還是陽(yáng)明，也應(yīng)當(dāng)結(jié)合全身的其他癥狀來(lái)判斷。至於目眩是少陽(yáng)鬱火循經(jīng)上擾清竅的表現(xiàn)，因?yàn)樯訇?yáng)經(jīng)脈起於眼睛的外角，所以當(dāng)少陽(yáng)膽腑鬱火，循經(jīng)上擾清竅，可以出現(xiàn)頭暈?zāi)垦＿@樣的臨床表現(xiàn)。 《傷寒論》中，把口苦、咽乾、目眩作為少陽(yáng)病的提綱，後世醫(yī)家有人認(rèn)為少陽(yáng)病最突出、最常見(jiàn)的癥狀是往來(lái)寒熱、胸脅苦滿(mǎn)、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，說(shuō)只以口苦、咽乾、目眩作為少陽(yáng)病的提綱，似乎不能夠概括少陽(yáng)病的主要的臨床表現(xiàn)。我們?cè)觞N來(lái)理解這個(gè)問(wèn)題？作為一經(jīng)病的提綱，它主要是指的這經(jīng)病的主要證候，另外，在描述上，可以是這一經(jīng)病主要證候的病機(jī)，可以是主要證候的臨床表現(xiàn)，也可是這一經(jīng)病主要證候的病變特點(diǎn)。一個(gè)是表現(xiàn)，一個(gè)是病機(jī)，一個(gè)是特點(diǎn)。 我們想一想太陽(yáng)病的提綱，它是以表證的臨床表現(xiàn)來(lái)作為提綱的，“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，是表證的臨床表現(xiàn)。“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”作為陽(yáng)明病的提綱，講的是陽(yáng)明病的主要證候的基本病機(jī)，胃家實(shí)屬於一個(gè)病機(jī)，它不是一個(gè)癥狀表現(xiàn)。而少陽(yáng)病的提綱，它以“口苦、咽乾、目眩”提示少陽(yáng)病容易氣鬱、容易化火的這樣的一個(gè)特點(diǎn)。由此可以看出三陽(yáng)病的提綱在描述的思路上，一個(gè)是講癥狀表現(xiàn)的，一個(gè)是講病機(jī)的，一個(gè)是講特點(diǎn)的，推而廣之，學(xué)習(xí)任何一條原文，都應(yīng)當(dāng)達(dá)到通過(guò)臨床表現(xiàn)，進(jìn)一步抓病機(jī)，抓住病機(jī)以後，進(jìn)而把握它的特點(diǎn)，通過(guò)表現(xiàn)抓病機(jī)，進(jìn)而把握其特點(diǎn)，這提示了學(xué)習(xí)《傷寒論》的任何一條條文，我們都應(yīng)當(dāng)這樣作，所以從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，“口苦、咽乾、目眩”它能夠反應(yīng)少陽(yáng)病容易化火、容易氣鬱的特點(diǎn)作為少陽(yáng)病的提綱就可以了。三陰病篇我們還沒(méi)有講，實(shí)際上它們提綱也是這樣。 三陰病，脾病的提綱，“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬。”這是講的太陰病的主要證候，太陰脾虛寒證的癥狀表現(xiàn)。 “少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”，少陰病有那麼多的癥狀，下利清穀、四肢厥逆、畏寒踡臥、冷汗自出、它卻以“脈微細(xì)，但欲寐”這樣簡(jiǎn)單的兩個(gè)癥狀，提示了少陰病心腎陰真陽(yáng)俱衰，而又以腎陽(yáng)虛衰為主的、具有全身性的正氣虛衰的這樣一個(gè)證候。 可是到了厥陰病，他就說(shuō)“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，因?yàn)樨赎幉∈腔蚝驘?、或虛或?qū)崳蜃杂蛩劳?，或厥熱進(jìn)退、或寒熱錯(cuò)雜，變化多端、兩極轉(zhuǎn)化，這樣的一個(gè)證候，用一個(gè)熱證不能代表它，用一個(gè)寒證不能代表它， 用一個(gè)自愈證也不能代表它，用一個(gè)死證更不能代表它，正因?yàn)樨赎幉【哂谢蚝驘?、或死或活，或厥熱進(jìn)退、或虛實(shí)夾雜的兩極轉(zhuǎn)化的特徵，所以張仲景在厥陰病篇他用的提綱是一個(gè)寒熱錯(cuò)雜証，以一個(gè)寒熱錯(cuò)雜証的條文來(lái)代表厥陰這種錯(cuò)綜複雜、兩極轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)。 所以六經(jīng)病的提綱，從三陽(yáng)是講表現(xiàn)、講病機(jī)、講特點(diǎn)，從三陰還是講表現(xiàn)、講病機(jī)、講特點(diǎn)，由此我們知道，學(xué)任何一條條文，都要通過(guò)臨床表現(xiàn)進(jìn)一步抓病機(jī)，最後掌握它的病變特點(diǎn)。從這個(gè)角度來(lái)看263 條作為少陽(yáng)病的提綱是完全可以的，不必要給補(bǔ)充癥狀，因?yàn)樗砹松訇?yáng)病氣鬱化火的特點(diǎn)。 下面看原文第264 條，“少陽(yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞，目赤，胸中滿(mǎn)而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。”“少陽(yáng)中風(fēng) ”就是少陽(yáng)經(jīng)脈被風(fēng)邪所傷；“兩耳無(wú)所聞”就是耳聾，這是少陽(yáng)經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣不利的表現(xiàn)；這個(gè)“目赤”既可以是少陽(yáng)經(jīng)氣被鬱，也可以是膽腑鬱火上擾，所以 這個(gè)“目赤”，你說(shuō)它是經(jīng)證，還是腑證都可以；“胸中滿(mǎn)[悶]”。這裡滿(mǎn)字讀悶？我們?cè)谥v太陽(yáng)病篇“太陽(yáng)病， 下之後，脈促胸滿(mǎn)者，桂枝去芍藥湯主之”時(shí)談過(guò)，滿(mǎn)字在古代有兩個(gè)讀音，氣滿(mǎn)謂之'悶'，水滿(mǎn)謂之'滿(mǎn)'，因?yàn)樾厥菤夂＃?在《傷寒論》中凡是滿(mǎn)字和胸相連的，我們都讀悶。胸中滿(mǎn)，這是少陽(yáng)經(jīng)脈受邪，少陽(yáng)經(jīng)氣不利的表現(xiàn)；這個(gè)“煩”就是後面要提到的心煩，指的是少陽(yáng)鬱火循經(jīng)上擾心神的表現(xiàn)，屬於少陽(yáng)腑熱。 你看短短的條文，既有經(jīng)脈受邪的證候，也有膽腑鬱火循經(jīng)上擾心神的證候，體現(xiàn)了少陽(yáng)病經(jīng)腑同病的特點(diǎn)。這樣的一個(gè)少陽(yáng)病，“不可吐下”， 道理我們講過(guò)了，用吐法、用下法都不能驅(qū)除少陽(yáng)經(jīng)腑中的邪氣，只能損傷它的正氣?！巴孪聞t悸而驚”，如果誤用吐下的方法，可能發(fā)生什麼樣的變證呢？吐下以後，傷心氣，心虛則悸；傷膽氣，膽虛則驚。沒(méi)有膽的，膽小的人，一有個(gè)聲音，就嚇一跳，所以心膽相關(guān)，一個(gè)少陽(yáng)病誤用吐下以後，傷了膽氣，也就傷了心氣，心膽相關(guān)，心虛則悸，膽虛則驚，因此就出現(xiàn)了驚悸不寧的證候。 下面看265 條，“傷寒，脈遲弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)，少陽(yáng)不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語(yǔ)，此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸?！?這一條的重點(diǎn)之一是少陽(yáng)病的主脈“脈弦細(xì)”，弦是主少陽(yáng)氣鬱，弦脈本身是由於血管壁緊張度增高，它本身就細(xì)，它不會(huì)是鬆弛而寬緩的，所以弦細(xì)強(qiáng)調(diào)了脈弦，這是少陽(yáng)氣鬱的表現(xiàn)，這是我們遇到的少陽(yáng)主脈的第一個(gè)——脈弦細(xì)。“頭痛”是偏頭痛，這是邪在經(jīng)，因?yàn)樯訇?yáng)經(jīng)脈行於頭身的兩側(cè)，少陽(yáng)經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣不利，就在少陽(yáng)經(jīng)循行的部位上出現(xiàn)了筋脈拘攣、氣血失和的臨床表現(xiàn)，當(dāng)然他的頭痛就是偏頭痛。這個(gè)“發(fā)熱”，是膽腑鬱熱，少陽(yáng)病的熱型有兩個(gè)，當(dāng)寒邪在經(jīng) 的時(shí)候，正邪分爭(zhēng)，互有進(jìn)退，這是大家所熟悉的往來(lái)寒熱，但是當(dāng)邪鬱膽腑的時(shí)候，這個(gè)邪氣就完全化熱，因?yàn)樯訇?yáng)是藏相火，邪入膽腑，邪氣從陽(yáng)化熱，所以它就不是往來(lái)寒熱了，它就是持續(xù)的發(fā)熱。我們對(duì)少陽(yáng)病的熱型應(yīng)當(dāng)清楚，邪在經(jīng)是往來(lái)寒熱，邪在腑是持續(xù)發(fā)熱。 這一條，頭痛是邪在經(jīng)，發(fā)熱是熱鬱膽腑，經(jīng)脈同病，所以仲景說(shuō)屬少陽(yáng)?！?span>少陽(yáng)不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語(yǔ)，此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸”， 對(duì)於少陽(yáng)病來(lái)說(shuō)，發(fā)汗不能驅(qū)除少陽(yáng)經(jīng)脈中的邪氣，只能傷少陽(yáng)的正氣，或者傷了人體的陰液，津液被傷，邪氣化燥就會(huì)成實(shí)，於是乎就使少陽(yáng)之邪內(nèi)入陽(yáng)明，出現(xiàn) 了譫語(yǔ)，譫語(yǔ)是胃中燥熱盛的表現(xiàn)，所以仲景說(shuō)是這屬於胃，如果通過(guò)飲食調(diào)節(jié)，通過(guò)自身的康復(fù)機(jī)能的調(diào)節(jié)，胃氣調(diào)和了，這個(gè)病就好，如果胃不和的話(huà)，下面出 現(xiàn)的癥狀“煩而悸”，悸顯然是發(fā)汗以後，傷了心氣的表現(xiàn)，心氣被傷，心神不寧，就出現(xiàn)了心慌、心跳。這個(gè)煩既有膽熱擾心，又有胃熱擾心。膽熱擾心、胃熱擾 心就出現(xiàn)了煩。 在講《傷寒論》概論時(shí)曾談到，少陽(yáng)邪氣可以傳陽(yáng)明，還記得吧？我們畫(huà)了一張表，太陽(yáng)可以傳其他五經(jīng)，陽(yáng)明不能傳少陽(yáng)，而少陽(yáng)可以傳陽(yáng)明。少陽(yáng)傳陽(yáng)明的例子就是265條，少陽(yáng)病誤治以後出現(xiàn)了譫語(yǔ)，指的是少陽(yáng)之邪內(nèi)入陽(yáng)明的表現(xiàn)。我們學(xué)習(xí)這一條，重點(diǎn)把握兩個(gè)癥狀，一個(gè)是少陽(yáng)的主脈，脈弦細(xì)，一個(gè)是少陽(yáng)的主證，可以有偏頭痛和發(fā)熱這就可以了。 前面三條可以看成是張仲景為少陽(yáng)病所寫(xiě)的概說(shuō)，強(qiáng)調(diào)了少陽(yáng)禁汗吐下，下面看少陽(yáng)本證，看小柴胡湯的適應(yīng)證96條，96條是我們要求大家背誦的一級(jí)重點(diǎn)條文?！?span>傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)[men4]，嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。” 這一條所描述的小柴胡湯證，正是少陽(yáng)經(jīng)腑受邪，樞機(jī)不利的主要臨床表現(xiàn)?！?span>傷寒五六日，中風(fēng)”，這是說(shuō)傷寒或者中風(fēng)五六天，五六天就接近七天了，接近太陽(yáng)病的自然病程，將要結(jié)束的時(shí)間了，但是病邪沒(méi)有自己解除，當(dāng)太陽(yáng)病的病程結(jié)束的時(shí)候，邪氣傳入其他經(jīng)了。傳到哪裡了呢？我們就以證判斷。 第一個(gè)癥狀“往來(lái)寒熱”，這是大家非常熟悉的一個(gè)癥狀，是病人他自覺(jué)冷的時(shí)候不發(fā)熱，熱的時(shí)候不發(fā)冷。對(duì)於這個(gè)癥狀，歷代注家的解釋都不盡一樣。有的注家說(shuō)，少陽(yáng)主樞，少陽(yáng)介於表裡之間，當(dāng)少陽(yáng)之邪外出太陽(yáng)之表的時(shí)候，他就惡寒，太陽(yáng)病不是有惡寒嗎。當(dāng)少陽(yáng)之邪內(nèi)入陽(yáng)明的時(shí)候，他就發(fā)熱，陽(yáng)明不是但熱不寒嗎？有的注家就是這麼解釋。還有的注家說(shuō)，三陽(yáng)有發(fā)熱，三陰沒(méi)有發(fā)熱，說(shuō)少陽(yáng)是陰陽(yáng)之樞，是陽(yáng)證轉(zhuǎn)入陰證的階段，當(dāng)邪氣外出三陽(yáng)的時(shí)候就發(fā)熱，當(dāng)邪氣內(nèi)入三陰的時(shí)候就惡寒，所以出現(xiàn)了往來(lái)寒熱。你看，這兩種解釋正好是相反的，正好是矛盾 的。前面一種解釋說(shuō)，是邪氣出表就惡寒，入裡就發(fā)熱，後一種解釋是出表就發(fā)熱，入裡就惡寒，所以使後世的學(xué)者無(wú)所適從。我怎麼解釋往來(lái)寒熱呢？我認(rèn)為寒邪在少陽(yáng)經(jīng)，而少陽(yáng)為小陽(yáng)，其抗邪的能力較弱，這就出現(xiàn)了正邪分爭(zhēng)、互有進(jìn)退。它不像太陽(yáng)的陽(yáng)氣強(qiáng)大，是持續(xù)能夠抗邪的，它也不像陽(yáng)明的陽(yáng)氣比較盛，也是能夠持續(xù)抗邪的，而少陽(yáng)的陽(yáng)氣比較弱小，所以它和邪氣相爭(zhēng)的時(shí)候，互有進(jìn)退，就像拉鋸一樣，一會(huì)兒邪氣占優(yōu)勢(shì)，一會(huì)兒正氣佔(zhàn)優(yōu)勢(shì)，這叫正邪分爭(zhēng)、互有進(jìn)退，於是乎邪勝則寒，勝是勝利的勝，正勝則熱，這就出現(xiàn)了往來(lái)寒熱的臨床特徵。所以我們不和邪氣出表、邪氣入裡相混淆，邪氣就是在少陽(yáng)本經(jīng)，沒(méi)有出表，也沒(méi)有入裡，只是正邪分爭(zhēng)、互有進(jìn)退的問(wèn)題。 第二個(gè)癥狀“胸脅苦滿(mǎn)”，剛才說(shuō)少陽(yáng)經(jīng)是佈胸脅的，少陽(yáng)經(jīng)別也是佈胸脅的，這正是少陽(yáng)經(jīng)脈受邪，少陽(yáng)經(jīng)氣不利的表現(xiàn)，這兩個(gè)癥狀都是少陽(yáng)經(jīng)證?！昂俸俨挥嬍场?，這個(gè)嘿嘿[ㄇㄛ4][ㄇㄛ4]，我們不能讀成[ㄏㄟ][ㄏㄟ]，這是個(gè)聯(lián)綿詞，聯(lián)綿詞無(wú)定字，怎麼寫(xiě)都可以，也可以寫(xiě)成這個(gè)“墨”，也可以寫(xiě)成沉默的“默”。一般注解認(rèn)為這種病人表情沉默，一看就是精神抑鬱的狀態(tài)。 因?yàn)槲医佑|這種病人很多，我說(shuō)你為什麼問(wèn)題滿(mǎn)臉不高興的樣子呢？他說(shuō)大夫，我老覺(jué)得心裡不痛快。因?yàn)樗难e不痛快，心裡高興不起來(lái)，表情才沒(méi)有那種喜形於色的表現(xiàn)，因此我在解釋“嘿嘿”的時(shí)候，把它解釋成心中不爽快的一種感覺(jué)，這比解釋成表現(xiàn)沉默，好像更接近於病人本身的內(nèi)心的感覺(jué)。有的病人見(jiàn)了大夫，當(dāng)然他是有求於醫(yī)生，他總是滿(mǎn)臉堆笑的在和你說(shuō)話(huà)，可有的病人，家屬陪著，往這兒一坐，滿(mǎn)臉不高興。 你摸摸脈，或者是脈沉，或者是脈弦。 . 你體重下降了嗎？ 那你接著問(wèn)： . 那你動(dòng)作慢嗎？ 這四組癥狀都具備了，你就可以診斷為精神抑鬱癥。 臺(tái)灣的著名作家三毛是精神抑鬱癥自殺死的，我們北京老作家徐遲，寫(xiě)過(guò)多少好的文章，他是老年精神抑鬱癥自殺死的，最近的港星陳寶蓮也是精神抑鬱癥自殺死的，所以精神抑鬱癥自殺的這種機(jī)率很多。精神抑鬱癥和精神分裂癥不同，精神抑鬱癥是可以完全治好的，治好是不留後遺癥的，如果治療得當(dāng)，可以同樣發(fā)揮他的聰明才智。我臨床觀察到的精神抑鬱癥的病人都比較聰明，傻子一般不得精神抑鬱癥。所以我們挽救這樣一些人，給他們解決痛苦，應(yīng)當(dāng)是很有意義、很有臨床價(jià)值的。 在《傷寒論》的第96 條，小柴胡湯的適應(yīng)癥，“嘿嘿”實(shí)際上是一種心中不爽快、情緒低落、精神憂(yōu)鬱的一種反應(yīng)，這就給我們提示，用柴胡劑來(lái)治療精神抑鬱癥是有可能的。 “不欲飲食”同樣也是少陽(yáng)受邪，疏泄失司，胃氣失和的一種表現(xiàn)。我們剛才描述了這麼多的精神抑鬱癥的臨床表現(xiàn)，為什麼抑鬱，那就是少陽(yáng)受邪，疏泄失司，情志不爽。“不欲飲食”是少陽(yáng)受邪、疏泄失司、胃氣失和。 “心煩喜嘔”，心煩是膽腑鬱火上擾心神，因?yàn)樽闵訇?yáng)經(jīng)別和心相通，所以膽腑鬱火上擾心神，可以有心煩。喜嘔的喜不是喜歡的意思。有人解釋說(shuō)，少陽(yáng)氣鬱，他喜歡吐，一吐就能夠疏通氣鬱，這個(gè)解釋是不對(duì)的。喜者，多也、善也，是多嘔，善嘔，這是膽火犯胃。膽火最容易犯胃，肝氣最容易犯脾，胃氣上逆的表現(xiàn)。 這樣的話(huà)少陽(yáng)病的四大主證，寒來(lái)寒熱、胸脅苦滿(mǎn)、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，就都談完了。所以要講少陽(yáng)經(jīng)腑受邪，它的主證都有哪些？我們要和提綱證結(jié)合起來(lái)。它的主證有口苦、咽乾、目眩、寒來(lái)寒熱、胸脅苦滿(mǎn)、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔這七個(gè)主要癥狀。我們都要背會(huì)，都要記住，指少陽(yáng)經(jīng)腑受邪，樞機(jī)不利的主要臨床表現(xiàn)。 脈呢？我們先記住脈弦細(xì)。在少陽(yáng)概說(shuō)裡面說(shuō)了，少陽(yáng)是主樞的，少陽(yáng)不和，常常兼有太陽(yáng)、陽(yáng)明和太陰之氣的不和。少陽(yáng)不和也常常兼有三焦水道的失調(diào)而生痰生飲生水。所以96 條下面的這些或見(jiàn)證，就是少陽(yáng)病容易兼夾的太陽(yáng)、陽(yáng)明，少陽(yáng)不和，和三焦水道的失調(diào)，“或胸中煩而不嘔”，胸中煩和心煩的病機(jī)是一樣的，這是膽熱上擾；不嘔是膽熱沒(méi)有犯胃?！?span>或渴”和咽乾的病機(jī)是一樣的，是膽腑鬱火傷津；“或腹中痛”這是木鬱土壅，為什麼出現(xiàn)肚子痛？這是木鬱土壅、脾絡(luò)不和，因?yàn)槠⒅鞔蟾?，肚子痛要?zé)之於脾，脾絡(luò)不和，氣滯血結(jié)，所以才出現(xiàn)了腹中痛；“或脅下痞硬”， 脅下是少陽(yáng)經(jīng)所過(guò)的部位，胸脅苦滿(mǎn)是少陽(yáng)經(jīng)的氣機(jī)不利，這個(gè)脅下痞硬是氣血鬱結(jié)，比單純的氣機(jī)不利又進(jìn)一步，它不僅是胸脅苦滿(mǎn)，而且有一種結(jié)滯、堵塞、硬滿(mǎn)的這種感覺(jué)，還沒(méi)有發(fā)展成疼，再進(jìn)一步發(fā)展就是疼了，胸脅痛了，是氣鬱的重癥，有一種結(jié)滯、堵塞、不通的這麼一種感覺(jué)?！?span>或心下悸、小便不利”，小便不利是三焦水道不調(diào)，三焦水道不調(diào)就容易生水、生飲，於是乎水飲淩心就出現(xiàn)了心下悸，所以心下悸這個(gè)癥狀是由於三焦水道不調(diào)，生飲生水，水氣淩心所造成的；“或不渴”是沒(méi)有明顯的傷津液，“身有微熱”是有太陽(yáng)表證。所以它可以兼有太陽(yáng)表氣不和，“或咳”，咳嗽的咳，或咳者”是水邪犯肺。三焦失調(diào)，小便不利以後就有水飲邪氣內(nèi)生，水邪犯肺就可以出現(xiàn)咳嗽，水氣淩心就可以出現(xiàn)心下悸。可見(jiàn)這些癥狀就具體的體現(xiàn)了我們?cè)谏訇?yáng)病概說(shuō)中所說(shuō)的少陽(yáng)受邪，樞機(jī)不利，可以兼夾太陽(yáng)表氣不和。96 條有身微熱就是太陽(yáng)表氣不和，可以兼夾太陰裡氣不和，腹中痛就是太陰裡氣不和；可以兼有陽(yáng)明胃氣不和，心煩喜嘔的這個(gè)嘔吐就是陽(yáng)明胃氣不和，嘿嘿不欲 飲食的這個(gè)不欲飲食，也是陽(yáng)明胃氣不和，可以兼有三焦水道的失調(diào)而生痰生飲生水，而那個(gè)心下悸就是生水之後，水氣淩心，而咳，主是生水之後水邪犯肺， 所以它的這些或見(jiàn)證的臨床表現(xiàn)都體現(xiàn)了我們?cè)谏訇?yáng)病概論中所說(shuō)的少陽(yáng)病每多兼夾證的這個(gè)論點(diǎn)。 綜上所述第96 條所講的證候是一個(gè)少陽(yáng)經(jīng)腑受邪、樞機(jī)不利的證候，所以在治療上用小柴胡湯和解少陽(yáng)。 我們學(xué)習(xí)《傷寒論》，學(xué)它的方藥組成，學(xué)它的方藥臨床應(yīng)用，這是必須學(xué)的內(nèi)容。講方劑的方義， 應(yīng)當(dāng)說(shuō)不是《傷寒論》中重點(diǎn)內(nèi)容，因?yàn)榉搅x應(yīng)當(dāng)在方劑裡頭講。但是《傷寒論》中小柴胡湯在臨床上應(yīng)用比較廣泛，所以這裡特別的講一講它的方義。 第一組藥是柴胡和黃芩。柴胡是解經(jīng)邪的，因?yàn)椴窈@個(gè)藥是個(gè)解表藥，我們?cè)趯W(xué)中藥的時(shí)候是把它歸在解表藥裡，所以它有解經(jīng)邪的作用。黃芩是清熱藥，可以清腑熱，我們這裡所說(shuō)的經(jīng)、腑，都是指的少陽(yáng)膽經(jīng)和膽腑。柴胡解經(jīng)邪，黃芩清腑熱，這不正是針對(duì)了少陽(yáng)病經(jīng)腑同病的第一個(gè)特點(diǎn)嗎？柴胡又是個(gè)解鬱的藥，黃芩是清火的藥，這不又是針對(duì)了少陽(yáng)病的容易氣鬱、容易化為的特點(diǎn)嗎？因此，小柴胡湯中柴胡和黃芩這兩個(gè)主要藥針對(duì)了少陽(yáng)病中的經(jīng)腑同病和容易氣鬱、容易化火的兩大特點(diǎn)，當(dāng)然它應(yīng)當(dāng)是主要藥物了。 小柴胡湯中柴胡用了半斤，半斤就是八兩，它是三次治療量，一次治療量是40 克，這個(gè)量是夠大的，黃芩一次用了15 克，人參用了15克，半夏用了15 克，甘草15 克，生薑15 克，大棗一次用了四枚。 現(xiàn)在有些醫(yī)生說(shuō)柴胡容易劫肝陰、傷肝陰，尤其是南方一些醫(yī)生用柴胡的量非常少，說(shuō)它傷肝陰。柴胡傷不傷肝陰，這主要看這個(gè)人的身體素質(zhì)。如果他身體平素就是陰虛的，肝腎陰虛，肺陰虛，你用柴胡就應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)牧可僖恍蛘哌m當(dāng)，用一些其他的方法來(lái)保護(hù)肝腎之陰。 大家看過(guò)《紅樓夢(mèng)》林黛玉，她從小父母雙亡，寄居在她姥姥家，一方面她交朋友不順利、情場(chǎng)失意；另一方面她待業(yè)在家，你說(shuō)她心情能好嗎？她每天以淚洗面，肝氣抑鬱是明顯存在的，小說(shuō)裡所描述的一些癥狀，明顯有肝氣抑鬱的這種表現(xiàn)，有肝氣的鬱結(jié)。另外她還有肺結(jié)核，還有月經(jīng)失調(diào)，有盆腔結(jié)核，結(jié)核病的病人大多是肝腎陰虛，對(duì)林黛玉來(lái)說(shuō)她還有肺陰虛，經(jīng)?？妊跆t(yī)在給林黛玉開(kāi)的方子疏肝就要用柴胡，可是她又有肝腎肺陰虛不足，怎麼辦？王太醫(yī)用的是鱉血拌柴胡，就是防止柴胡來(lái)傷肝腎之陰的。鱉血是個(gè)很好的保護(hù)陰液的東西。當(dāng)然我們今天不用鱉血，還是用其他的來(lái)保護(hù)肝腎之陰的藥物，臨床可以靈活對(duì)待。這也說(shuō)明寫(xiě)《紅樓夢(mèng)》小說(shuō)的曹雪芹是個(gè)很高明的醫(yī)生，他很懂得藥性，懂得藥和藥之間的相互制約、相互輔助的配伍作用。 柴胡如果是為了解熱，用20 克以上，真正的往來(lái)寒熱的證候，發(fā)燒到39 度以上，或持續(xù)是偏頭痛，持續(xù)發(fā)熱的證候，20克，30 克，量太少了不行。柴胡要疏肝，10 克就夠了。逍遙散裡的柴胡，不要用20、30 克，要疏肝10 克就夠了。你要用柴胡升陽(yáng)，5、6 克就夠了。像補(bǔ)中益氣湯裡的用升麻、用柴胡，柴胡量就不能大，3~6 克，不要再多了，只是用它蜻蜓點(diǎn)水，在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上升一升陽(yáng)氣。這是臨床上應(yīng)用需要注意的。第一組藥談完了。 第二組藥是半夏和生薑。這兩個(gè)藥都是辛散的，凡是辛散的藥都可以疏通氣鬱，半夏和生薑助柴胡以解鬱，這是半夏和生薑的第一個(gè)功能。柴胡疏 肝解鬱，在配伍上半夏和生薑這兩個(gè)辛味的藥，它就提高了疏肝解鬱的、疏理少陽(yáng)氣鬱的這種作用。半夏和生薑的第二個(gè)作用提化痰、消飲、去水，生薑有利水的作用，有消飲的作用，這就針對(duì)了少陽(yáng)病三焦不暢，容易生痰生飲生水的病變特點(diǎn)，把痰飲水濕袪除掉之後，也利於少陽(yáng)氣機(jī)的暢達(dá)。你看半夏和生薑這兩個(gè)藥能不用嗎？半夏和生薑的第三個(gè)作用是和胃降逆止嘔，針對(duì)了少陽(yáng)病喜嘔的臨床特點(diǎn)。對(duì)少陽(yáng)病來(lái)說(shuō)，如果沒(méi)有嘔吐，你看96 條說(shuō)“或不嘔”嗎？那我們還用不用半夏和生薑呢？當(dāng)然用，為什麼呢？因?yàn)樗€有兩個(gè)作用，一個(gè)疏氣鬱，一個(gè)是化痰、消飲、去水。所以用半夏和生薑，不單純是為了針對(duì)嘔，它們還有其他的更多的作用。 第三組藥是人參、甘草、大棗，簡(jiǎn)稱(chēng)為參草棗，在治療外感發(fā)熱性疾病的過(guò)程中，用了三個(gè)補(bǔ)正氣的藥，把它看成是半個(gè)理中湯也可以，把它看成是半個(gè)四君子湯也行。用在這裡有兩個(gè)作用，(1) 助少陽(yáng)正氣以袪邪，這三個(gè)補(bǔ)氣的藥在柴胡的帶領(lǐng)下，它可以助少陽(yáng)的正氣，少陽(yáng)是個(gè)小陽(yáng)，是個(gè)弱陽(yáng)，抗邪能力不足。在柴胡的帶領(lǐng)下，可以助少陽(yáng)的正氣來(lái)袪邪，這是第一個(gè)作用。(2) 補(bǔ)太陰脾氣，防止少陽(yáng)之邪內(nèi)傳太陰。 在《金匱要略》、《難經(jīng)》裡都有類(lèi)似的話(huà)，說(shuō)“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，少陽(yáng)病雖然不是肝病，但是肝膽相表裡，少陽(yáng)受邪，少陽(yáng)陽(yáng)氣抗邪不力，邪氣容易從陽(yáng)入陰，從少陽(yáng)內(nèi)傳太陰，所以在小柴胡湯裡用了人參、甘草、大棗這三個(gè)補(bǔ)太陰脾氣的藥，還有治中防傳，有預(yù)防邪氣內(nèi)傳太陰的效果。可見(jiàn)，小柴胡湯中這7個(gè)藥配伍嚴(yán)密、思路清楚，針對(duì)了少陽(yáng)病的主要病變特點(diǎn)，所以在臨床上是一個(gè)應(yīng)用非常廣泛的方子。 我們?cè)倏纯催@張方子，寒熱並用、攻補(bǔ)兼施、寒而不凝、溫而不燥、補(bǔ)而不膩，在臨床上加解表藥治療外感，加活血藥治療血分病，加補(bǔ)氣藥扶正袪邪，加化痰藥化濁以暢達(dá)氣機(jī)，無(wú)論男婦老幼、氣血陰陽(yáng)各種病變，使用它可以達(dá)到左右逢源，左宜右有的效果。這個(gè)左右逢源，左宜右有並不是我說(shuō)的話(huà)，而是陳修園所說(shuō)的話(huà)。 所以學(xué)習(xí)《傷寒論》，其他方子沒(méi)有記住好像還不覺(jué)得怎麼樣，如果說(shuō)學(xué)了《傷寒論》，連小柴胡湯都記不住，小柴胡湯的方義都記不住，小柴胡湯不會(huì)用，我覺(jué)得我這個(gè)教學(xué)是失敗的。小柴胡湯作為和解劑，在服藥方法上應(yīng)當(dāng)注意什麼事項(xiàng)？小柴胡湯，除了治療少陽(yáng)經(jīng)腑受邪、樞機(jī)不利的證候之外，還有哪些適應(yīng)證，或者說(shuō)少陽(yáng)病還有哪些臨床表現(xiàn)，這是下次課的內(nèi)容。 |
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