【30】問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。師曰：言夜半手足當溫，兩腳當伸，后如師言。何以知此？答曰：寸口脈浮而大，浮為風，大為虛，風則生微熱，虛則兩脛攣，病形象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經(jīng)，亡陽故也。厥逆，咽中干，煩燥，陽明內(nèi)結(jié)，譫語煩亂，更飲甘草干姜湯，夜半陽氣還，兩足當熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸，以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈。
陳修園：問曰：證象陽旦，按桂枝湯加附子增桂，名陽旦湯之法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。師曰：言夜半陰陽交接，手足當溫，兩腳當伸。后如師言。何以如此？答曰：兩手六部皆名寸口，其脈下指即見為虛，陰虛于內(nèi)，不能為陽守也。風則以陽加陽，故生微熱；虛則陰液不足，故兩脛攣。 病證象桂枝，因取桂枝湯原方加附子一枚參其間，增桂令汗出，以附子溫經(jīng)，亡陽故也。蓋附子為溫經(jīng)之藥，陰寒用事，得之則溫經(jīng)以回陽，如桂枝加附子湯之治遂漏是也。陽熱內(nèi)盛，得之則溫經(jīng)以亡陽，如此之令汗出是也。審其厥逆，咽中干，煩躁，陽明內(nèi)結(jié)，譫語煩亂，知其因服辛熱之藥所致，遂更易治其法，飲甘草干姜湯引外越之陽內(nèi)以返內(nèi)。夜半天之陽生，而人之陽氣亦還，兩足當熱，陰陽順接而厥回。但陰津尚未全復，故脛尚微急，重與芍藥甘草湯，苦甘生其陰液，爾乃脛伸。其譫語未止者，誤服陽旦湯之熱，視桂枝湯為倍烈，以致陽明內(nèi)結(jié)煩亂，是胃中有燥屎。徒用調(diào)胃承氣湯少與之，恐不足以濟事，必以大承氣湯令大便微溏，燥屎亦下，則止其譫語，故知病可愈。
黃元御：此復述上章，設為問答。證象陽旦，即證象桂枝之互文（《金匱》：產(chǎn)后中風，數(shù)十日不解，頭痛，惡寒，時時有熱，干嘔，汗出，雖久，陽旦證續(xù)在耳，可與陽旦湯。林億以為即桂枝湯，按證是桂枝湯無疑）。按法治之，即上章以桂枝攻其表及此章因加附子增桂令汗出也。寸口脈浮而大，浮則為風，大則為虛，載在脈法，脈法：寸口脈浮而緊，浮則為風，緊則為寒，脈弦而大，大則為芤，芤則為虛也。所謂風則浮虛也（脈法語）。風則生其微熱，虛則兩脛攣急，病與桂枝湯證形象符合，而熱微足攣，又似陽虛，因增桂枝而加附子，以發(fā)其表。附子溫經(jīng)，汗多亡陽，是以厥逆咽干，而生煩躁，汗出津枯，胃腑燥結(jié)，是以譫語煩亂。不知寸口脈浮大，是陽明之里實，（陽明篇：大便硬者，脈浮而緩，為陽明病。傷寒二日，陽明脈大。三陽合病，脈浮而大），而非太陽之表虛，誤以桂附發(fā)汗，重亡其陽，里實變而為里虛。更飲甘草干姜，陽回足溫，重與芍藥甘草湯，即脛伸，少與調(diào)胃承氣，變結(jié)糞為微溏，止其譫語，藥良法精，應手愈矣，何不可知之有！喻嘉言誤會陽旦、陰旦二湯，謂桂枝加黃芩為陽旦湯，加桂枝為陰旦湯。按法用之，即桂枝加黃芩之法，所以得之便厥，誤在黃芩，仲景即行桂枝之法，增桂枝令其汗出，更加附子溫經(jīng)，?？姌O矣！嗣后醫(yī)書俱襲其說，皆載陽旦、陰旦二方，不通之至！仲景自有桂枝加桂湯，不名陰旦。陰且之名，荒唐怪誕，所謂不知而妄作也。
劉世禎：此與上條病變方治之序，大旨相似，而證實不同，學者宜加明辨。陽旦者，病名也，古說紛岐，方治混亂，故設問以論辨之（《干金方》有陽旦湯，即桂枝湯加黃芩，治冬溫脈浮，發(fā)熱咽干，項強頭痛，或自利而咳。又有陰旦湯，即桂枝湯加黃芩、干姜，治冬溫內(nèi)寒外熱。肢節(jié)疼痛，中挾寒食。今通行《金匱要略》方，復以桂枝湯倍桂枝加附子，名陽旦湯，治產(chǎn)后中風，續(xù)續(xù)數(shù)十日不解，頭微痛惡寒，時時有熱，心下悶，干嘔汗出，大抵皆似是而非之論）。陽旦之釋，義即日中，（與晝?nèi)罩x相似），古用以概陰虛陽乘之證。以病機進退之理，陽虛值陰盛則病加，陰虛遇陽擾而證劇，《中藏經(jīng)》曰：陽虛暮亂，陰虛朝爭（此病機進退之正象，如陽虛而反晝?nèi)諢?/span>躁，陰虛而反入夜發(fā)熱，則病機更進一層，義可深思）。所謂陽旦證者，下有專條，以發(fā)熱汗出，咽干昏睡，日中發(fā)作，夜半自平為證諦，病機遇陽旦加劇者，即陰虛朝爭之謂也。問曰：證具陽旦者，謂具此發(fā)熱自汗，晝加夜緩之病情（因病由體異，變化無窮，兼證稍殊，便亂朱紫，故不曰陽旦病，而曰證具陽旦，本條兩脛拘急，即病由體變之例，非陽旦必備之證），或外證惡風，頗似太陽中風，桂枝湯主治之證（但無頭痛、鼻鳴、干嘔），按桂枝法治之而增劇者，謂醫(yī)不辨證為陽旦，誤作太陽中風治之（舉桂枝法，即寓增損加減之意，與上條但以桂枝湯誤攻其表者不同，曰湯者即是本湯，曰法者則有加減，下補述桂枝加桂參附子者是也），方證相違，自然增劇。厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語者，述用桂枝法后，誤治轉(zhuǎn)壞之象，與上條病變，如出一轍。惟譫語得湯即見（上條譫語，在用甘草干姜湯復陽以后），且無吐逆之證，師知陽旦誤汗，如法救逆，本為可治，遂曰，夜半手足當溫，兩腳當伸，其后治效，果如師言，不解師意，何以知此？師因答曰：見病知源，平脈自見，今寸口脈浮而大（大為虛大之象，或浮大按之虛澀，澀者謂枯澀也），浮為風邪外感，大為陰血內(nèi)虛，因風故外生微熱，而證見自汗，因虛故筋脈失養(yǎng)，而兩脛拘急，此由素秉陰虛，病緣體變。醫(yī)不審陽旦加劇之因，但據(jù)發(fā)熱自汗，形似桂枝湯證，且以汗出較多（桂枝證皮毛乍開乍閉，僅有微汗），又加兩脛拘急，誤以為太陽漏汗之四肢微急，妄用桂枝湯加桂以解外，更參入附子以回陽，故曰，病形象桂枝，因加附子參其間，此即補敘用桂枝法治之增劇之詳，非指誤治轉(zhuǎn)壞之后，一逆復再逆也。陽旦本為陰虛之證，誤進辛熱溫燥之劑，其致禍宜為亡陰。又附子本回陽之品，乃病變反以亡陽者，此義最為難曉。蓋陽旦為脾陰之虛（五藏皆有陰，此指脾陰），太陰為散津之藏，脾陰不足，不能布精于五藏（就先天而論，則腎陰為化源之本，就后天而論，則脾陰為津液之源），則血絡枯而生內(nèi)熱（谷精為生血之源，故曰：中焦取汁），且脾陰不足，則脾陽易動，脾陽動則胃陽外泄，故脈象浮而虛大（脾陽內(nèi)動，脈數(shù)而小；胃陽外泄，脈濡而大），宜用炙甘草湯法治之（方見《太陽下篇》），滋液達榮，養(yǎng)陰和外，當陰陽和而病解，今誤攻其表，更溫其經(jīng)，令汗出而津液外越，陰陽別離，則胃陽愈泄，而生厥逆；脾陰內(nèi)竭，而生煩躁；脾胃失中州之守而上逆，令咽中干；血歸脾統(tǒng)，脾陽動則血燥，血燥則筋急，故兩脛拘急；胃陽外泄，而生枯燥，故令干心譫語，非胃家實也。陽旦證脈浮而大，固屬陰虛，但陰虛陽亦不固（有余之化熱，與陰虛生熱不同），應養(yǎng)陰固陽，不可誤攻其表，按桂枝法治之，迫令汗出，汗多則陰竭，陰竭則陽散，故病變反致亡陽，茲乃不特用桂枝湯，反增桂枝之量，參附子助桂枝，發(fā)脾陰之津液（火盛則土溫而氣宣發(fā)），脾陰竭而胃陽亦外亡矣。故曰：附子溫經(jīng)，增桂令汗出，亡陽故也。凡陰虛生燥，忌溫經(jīng)，忌發(fā)汗，忌溫針火攻，必因其人藏氣之偏而變證，本條雖無吐逆之變，仍為胃陽外亡（亦有亡心陽、亡腎陽之證），脈象當濡大而虛，其勢微急（動脾陽之脈小而數(shù)，脾虛內(nèi)竭也；亡胃陽之脈濡而大，胃陽外散也）。曰厥逆咽中干，煩躁，陽明內(nèi)結(jié)，譫語煩亂者，不曰胃家實，而曰陽明內(nèi)結(jié)，明此證陽明府氣雖結(jié)于內(nèi)而胃陽外亡，證非里實。陽明內(nèi)結(jié)，則津不上布而咽中干。胃陽外亡，故厥逆而譫語煩亂。煩亂為神躁無主之象，與氣實熱盛之澹妄，證象亦殊，此時外內(nèi)之氣機，不能相應，證實而脈虛，脈表而病里，故須先用甘草干姜湯（甘草用炙，干姜用炮，苦甘辛合化，使土溫火斂），收斂胃陽，胃陽內(nèi)復，脈轉(zhuǎn)沉實，始可續(xù)議調(diào)胃。其轉(zhuǎn)用芍藥甘草湯方治之義，疏釋已詳上條，本條所重，惟在明辨陽旦證治，及陰竭陽散之旨，學者宜先比類而精思之。
