鑒于回顧的形式和兒科疾病的多樣性，本章并沒有對(duì)所有可能的治療方案進(jìn)行全面描述，只是概述了主要的治療原則。在SFCE的官方網(wǎng)站上，會(huì)員們可以查閱各種廣泛的指引，包括適用于不同部位的最新修訂版和標(biāo)準(zhǔn)版。
腦腫瘤(最常見于后窩)是兒童最常見的實(shí)體腫瘤，也是兒童放療最常見的適應(yīng)證。主要是高級(jí)別膠質(zhì)瘤、髓母細(xì)胞瘤、室管膜瘤、生殖細(xì)胞瘤和非典型畸胎樣橫紋肌樣腫瘤(ATRT)。兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤很少采用放射治療。表1顯示了每種類型腫瘤患兒放療的年齡、具體適應(yīng)證、腫瘤總體積(GTV)和臨床靶體積(CTV)和放療技術(shù)進(jìn)展。髓母細(xì)胞瘤在兒童腦瘤中占很大比例，下面將更詳細(xì)地討論。
治療時(shí)使用一個(gè)熱成型面罩固定，術(shù)前和術(shù)后始終需要核磁共振成像進(jìn)行計(jì)劃。首選使用三維容積序列進(jìn)行登記，便于劑量測(cè)定掃描。從CTV到計(jì)劃靶體積(PTV)的邊際通常是3~5 mm。對(duì)于屬于危及器官的腦內(nèi)器官，預(yù)先將全腦、垂體、視覺結(jié)構(gòu)、腦干、臀-丘腦、甲狀腺和聽覺結(jié)構(gòu)勾畫出來(lái)。放療一般在瘤床局部進(jìn)行，大多數(shù)髓母細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移性上皮瘤、非典型轉(zhuǎn)移性生殖細(xì)胞瘤或非典型畸胎瘤橫紋肌樣腫瘤采用顱內(nèi)、脊柱放療。
小兒髓母細(xì)胞瘤的治療以Chang’s分類為基礎(chǔ)，具體參照該病的分子特征。放療在髓母細(xì)胞瘤初次手術(shù)后的治療中起著主要作用。鑒于整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高轉(zhuǎn)移潛力，放療主要在顱內(nèi)進(jìn)行，然后對(duì)初始腫瘤部位和任何轉(zhuǎn)移部位進(jìn)行加強(qiáng)劑量放療。然而，由于不良反應(yīng)主要集中于神經(jīng)認(rèn)知方面，目前的研究試圖通過使用大劑量化療來(lái)避免或至少推遲對(duì)5歲以下兒童的中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行照射。在臨床實(shí)踐中根據(jù)年齡不同分了幾個(gè)不同的臨床生物學(xué)組別，每個(gè)組別都需要不同的治療。主要分為5歲以下或5歲以上的兒童。根據(jù)組織學(xué)、分子學(xué)和放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(脫髓鞘或無(wú)髓鞘、術(shù)后殘留腫瘤、轉(zhuǎn)移性擴(kuò)展、分子特征包括β-catenin擴(kuò)增、P53突變、N-Myc和/或C-Myc基因擴(kuò)增)又分為低危、標(biāo)準(zhǔn)和高危髓母細(xì)胞瘤。表2概述了年齡不同髓母細(xì)胞瘤患兒主要的治療指南。復(fù)雜病例由區(qū)域間多學(xué)科小組討論，最復(fù)雜的病例則在國(guó)家層面征求專家意見。
全腦全脊髓照射的技術(shù)包括標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)放療、Tomotherapy?螺旋調(diào)強(qiáng)、帶分束器的IMRT及質(zhì)子治療。對(duì)于后窩的增強(qiáng)劑量，建議采用IMRT，可最大限度地保留聽覺器官。質(zhì)子也可用于提高瘤床劑量，減少對(duì)耳蝸和腦膜的輻射。全腦全脊髓放射劑量與年齡和風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，對(duì)靶區(qū)腫瘤部位的增強(qiáng)劑量有安全邊際，較少出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移。在顱腦/脊柱層面，劑量范圍為18~36 Gy，每分次1.8 Gy，如果是正常分次照射，可加強(qiáng)劑量使總劑量達(dá)到45~54 Gy，每分次1.8 Gy。對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)的髓母細(xì)胞瘤，分次治療(每天兩次，每次1 Gy)，顱脊髓軸的劑量為36 Gy，瘤床的總劑量為68 Gy。全腦全脊髓照射因可減少對(duì)患兒認(rèn)知的長(zhǎng)期毒性而被作為其他治療方法的替代選擇。
神經(jīng)母細(xì)胞瘤占兒科腫瘤的10%，主要位于腹膜后(腎上腺)區(qū)域。它們也可以發(fā)生在頸部、胸部或盆腔，發(fā)生的中位年齡為3歲。
高危神經(jīng)母細(xì)胞瘤：任何年齡段的N-myc擴(kuò)增，以及12個(gè)月以上的Ⅳ期腫瘤患兒，誘導(dǎo)化療、手術(shù)切除原發(fā)腫瘤，加上自體干細(xì)胞移植的大劑量化療后進(jìn)行放療，然后結(jié)合經(jīng)維甲酸和特異性抗體(抗GD2)的免疫療法進(jìn)行維持治療；需要謹(jǐn)慎對(duì)待放療與大劑量化療的聯(lián)合使用；
腎母細(xì)胞瘤或Wilms’瘤占兒童腫瘤的6%，超過75%的患者年齡在5歲以下。預(yù)后取決于局部擴(kuò)散和組織學(xué)診斷。在歐洲，腎母細(xì)胞瘤的治療以新輔助化療為基礎(chǔ)，然后進(jìn)行手術(shù)。放療的適應(yīng)證、放射總量和劑量取決于手術(shù)階段(殘留腫瘤或腹膜破裂)、淋巴結(jié)狀態(tài)(臨床或組織學(xué)擴(kuò)散)和組織學(xué)分型(囊性或非囊性類型)。術(shù)后腹部放療最好在術(shù)后14天內(nèi)開始，延遲放療對(duì)總生存率有影響。在化療和手術(shù)后根據(jù)組織學(xué)類型進(jìn)行調(diào)整，總劑量為14.4~25.2 Gy。在轉(zhuǎn)移期，根據(jù)組織學(xué)類型和肺轉(zhuǎn)移瘤對(duì)化療的反應(yīng)，聯(lián)合雙肺放療以達(dá)到治愈目的。
最初的腫瘤部位很復(fù)雜，因?yàn)榉暖熁谛g(shù)前靶區(qū)計(jì)劃，考慮到術(shù)后器官(包括相鄰椎體)的運(yùn)動(dòng)，四維掃描也可以用來(lái)量化膈肌運(yùn)動(dòng)，優(yōu)化邊緣。在標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)向形式中，推薦使用具有兩個(gè)對(duì)置束流的三維適形放療。目前還沒有確定三維適形多束照射甚至IMRT是否優(yōu)于前后束照射。事實(shí)上，多點(diǎn)照射對(duì)側(cè)腎臟，增加了低劑量下健康組織的總照射量，理論上可能增加癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。由于遞送劑量有限，二維腹部照射的長(zhǎng)期后遺癥很低。IMRT和質(zhì)子治療被推薦用于大型盆腔或神經(jīng)母細(xì)胞瘤以及破裂的腎母細(xì)胞瘤的泛腹腔照射。IMRT可以在泛腹腔照射的情況下更好地保護(hù)剩余的腎臟，以及在雙肺照射的情況下保護(hù)心肌。重新勾畫靶區(qū)是至關(guān)重要的，應(yīng)始終使用機(jī)上成像。由于兒童腹部空氣量大，所以很少使用門靜脈成像。低能量的二維成像能很好地快速顯示年幼兒童的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，能進(jìn)行可靠的重新定位，輻射水平很低。
椎體、腎臟和肝臟是需要特別注意的3個(gè)危及器官。每個(gè)椎體應(yīng)接受均勻的劑量照射，建議根據(jù)年齡設(shè)定。病變同側(cè)的腎臟被切除或部分保留，但隨后全部或部分需要被納入照射靶區(qū)。由于這個(gè)原因，即使附近的椎體需要整體或均質(zhì)照射，對(duì)側(cè)腎臟也需要進(jìn)行特別保護(hù)(最大平均劑量為12 Gy，盡可能控制為10 Gy)。由于化療相互作用引起靜脈閉塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，整個(gè)肝臟的劑量也應(yīng)限制在20 Gy以下。在不改變靶區(qū)覆蓋率的情況下，脾臟照射應(yīng)盡可能限制在10 Gy以下。兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤的適應(yīng)證、技術(shù)、靶區(qū)和劑量詳見表3。
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