---以下為文字速記內(nèi)容---
各位群友們，大家好！
我是今天晚上公開課的講師李雅文。歡迎大家來到心樂土咨詢室的專業(yè)課，愿你擁有被愛照亮的生命！
今天我想跟大家分享的主題是《精神障礙的評估與診斷》，確切的是在心理咨詢過程中精神障礙的評估與診斷。
說起來這個是我的一個夙愿了，是我很久很久以來的一直在想做的事情。早在我上研究生的時候，那應(yīng)該是12年前的事了，那個時候在高校里面做兼職的咨詢師，在北京的幾所高校，然后也跟高校的一些咨詢師建立了非常好的友誼。在這種情況下，他們經(jīng)常會有一些跟精神科相關(guān)的問題來咨詢我，有的時候我還會幫助他們的學(xué)生進(jìn)行轉(zhuǎn)接，幫助他們給學(xué)生做精神科的評估和診斷。那個時候我就有這么一個愿望，希望有一天可以給心理咨詢師講講，分享一下精神科的專業(yè)的知識，評估和診斷的知識。
今天由于幾種機(jī)緣巧合，我們聚在了一起。講課之前，主持人告訴我現(xiàn)在已經(jīng)有一兩千人報名，聽到這個消息我非常地激動，因?yàn)樾睦碜稍儙煂@塊感興趣，這讓我非常地開心。那么，我們今天接下來兩個小時的時間，很高興能夠跟大家一起學(xué)習(xí)。根據(jù)課程的設(shè)置，我講一個半小時，之后大家一起討論半個小時。我們嚴(yán)格地遵守設(shè)置，20：00準(zhǔn)時結(jié)束。
開始講課之前，想講一下設(shè)置，就像我們心理咨詢的設(shè)置一樣。我知道今天參加公開課的我們的各位朋友，各位群友們都是一種特別認(rèn)真的態(tài)度來學(xué)習(xí)的，通常來說大家可能會錄音。但是請不要將錄音用作商業(yè)的用途，如果是學(xué)術(shù)討論的話，請注明出處。
我想說的第二點(diǎn)，是講課的過程中會涉及到一些有關(guān)案例的部分，我是希望通過這種案例的方式，向大家比較直觀地來呈現(xiàn)精神科一些相關(guān)的內(nèi)容。那這些案例的部分是根據(jù)臨床的案例和教科書進(jìn)行的編撰。但是由于精神疾病表現(xiàn)的共性，我們?nèi)匀缓茈y避免看到或聽到本系列講座的這個患者誤認(rèn)為這個人是自己，所以請各位遵守保密的原則，然后在非專業(yè)的領(lǐng)域不得討論，也不得作任何可能泄露患者隱私的行為。當(dāng)然，這是我們的職業(yè)倫理，我想怎么強(qiáng)調(diào)都不過分。
另外，由于是微課，參與身份的學(xué)員很難確認(rèn)。也有可能我們今天聽課的朋友不是咨詢師，但是也對課程感興趣，我們也非常地歡迎。但是請一定遵守我們的規(guī)則，不要在課堂之外談?wù)摪咐磺邢嚓P(guān)的內(nèi)容。
今天分享的主題是《心理咨詢中精神障礙的評估與診斷》。
那么，心理咨詢師和精神病這兩個概念看起來毫無關(guān)系，從理論上來講，或者說從這個法律上來講，精神病并不是心理咨詢師工作的范疇。大家都知道，中華人民共和國的《精神衛(wèi)生法》在第二十三條有一個明確的規(guī)定，心理咨詢?nèi)藛T是不能夠從事心理治療或者是精神障礙的診斷和治療的。
但是，為什么我們今天要分享這樣一個話題，那是因?yàn)楦鶕?jù)我們臨床的經(jīng)驗(yàn)和臨床的觀察，心理咨詢過程中遇到精神障礙患者仿佛是一件特別常見的事情。那么也就是說，在心理咨詢過程中我們遇到精神障礙的患者是具有不可避免的特點(diǎn)。這里有一組數(shù)據(jù)，我希望分享給大家，也就是說流行病學(xué)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，自從1993年-2005年的12年間，精神障礙的整體發(fā)病率從1.12%激增到了17.5%（2005年）。也就是說，每100個人里也接近18個人，每10個人有接近2個人。也就是說，有1/5的概率大家可能患有精神障礙。那么，如果按照這個患病率的話，需要服務(wù)的人群大概有2.48億。但是，現(xiàn)在我們?nèi)珖翊蠓虻臄?shù)量也就只有20萬，20萬個精神科大夫，很明顯，這個比例是差距非常大的。
在這些精神障礙患者當(dāng)中，它包括非常廣泛的一個范圍，包括比較輕的失眠。大家可能就好奇了，為什么失眠也是精神障礙。事實(shí)上，失眠也是精神障礙的一種，或者我們用通俗的話來說它也是精神疾病的一種。比較輕的失眠，也包括非常嚴(yán)重的精神分裂癥，就是我們平時在大街上能夠看到的穿著行為比較奇怪的，用普通的，我們的常識來判斷我們就知道他（她）的精神有問題的這樣的人群。當(dāng)然，這些精神障礙患者也包括抑郁癥，包括焦慮癥，包括強(qiáng)迫癥，還包括軀體形式障礙等等。
那么，僅就失眠這一個障礙舉例來說的話，前不久北京安定醫(yī)院的院長馬辛（同音）介紹說，在我國最新的睡眠障礙流行病學(xué)調(diào)查顯示，40%以上的人群存在睡眠障礙，我國失眠的患者約有1.5億人，睡眠不良者高達(dá)3億人。然而，該群體的就診率卻不足一成，那也就是說10個人里頭都不到1個人會去就診。
那么，我們就要問一個問題了，那這些失眠的人他們都去了哪里？
根據(jù)我們生活中的經(jīng)驗(yàn)，他們有的人就在家里待著，沒有去任何的地方尋求幫助，他們選擇了自我調(diào)整的方式；有的人會去參加各種會所，尋求一些適合自身的方式來幫助他們治療失眠；也有些人寄情于山水，去旅游、去放松，希望自己的睡眠好轉(zhuǎn)。當(dāng)然還有一些人，他們在出現(xiàn)了問題之后會去哪里？他們會去寺廟，他們會開始信仰宗教，然后希望通過宗教來緩解他們的壓力，能夠治療好他們的失眠。這是我在臨床的工作中發(fā)現(xiàn)的一個現(xiàn)象。
還有一部分人，這部分人到了哪里？這部分到了我們的心理咨詢室，來向我們的咨詢師們尋求幫助。
說到這里，我們還要來分享一條法律的規(guī)定，也是中華人民共和國的《精神衛(wèi)生法》的規(guī)定，這個規(guī)定也是在第二十三條里面。它規(guī)定什么呢？心理咨詢的人員發(fā)現(xiàn)接受咨詢的人員可能患有精神障礙的，應(yīng)當(dāng)建議其到符合本法規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。那么問題就來了，我們怎么去發(fā)現(xiàn)這些接受咨詢的人員可能患有精神障礙？
接下來，我想跟大家一起進(jìn)行一次互動。我想問一問大家，在咨詢工作的過程中有沒有遇到過精神障礙的患者？如果遇到過，你是怎么判斷出來他（她）是精神障礙患者的。我們這個互動一共是5分鐘的時間，我們的微課轉(zhuǎn)播，也是我們的主持人叮囑我要告訴大家為了保持語音的連貫性，請大家一定以文字的形式來回答這個問題，好吧？大家回答一下這個問題，我們現(xiàn)在進(jìn)入互動的環(huán)節(jié)，5分鐘的時間。我們現(xiàn)在是18：11，18：16我們準(zhǔn)時回來。
我注意到，到現(xiàn)在為止還沒有人回答這個問題，那么大家是在平時的咨詢工作中沒有遇到過這種情況，還是說來話長，大家一時間不知道從什么時候開始說。好的，現(xiàn)在已經(jīng)是18：16，抱歉，我剛才跟大家說11：11，是我這邊的時間。目前看來有可能是說來話長，我們已經(jīng)開始有咨詢師來回饋這個問題了。有的咨詢師說，有精神障礙性的患者，比如說患者說有人跟蹤，聽到街上前面有人在說自己壞話，覺得自己家墻壁被人安裝竊聽器等等。然后有的咨詢師說，有幻覺，有反應(yīng)遲鈍，有失眠……有的咨詢師說，難以判斷接觸過多個抑郁癥的患者。然后有的咨詢師說，我在咨詢中遇到過有些患有精神障礙的，但是在判斷的時候覺得有些困難，會去看DS-FIM（同音）的手冊。有的咨詢師說，我是業(yè)余的，我有一個朋友長期不能入睡，做放松的時候很容易被帶入到不好的情景里，會哭會鬧，我覺得他就是精神障礙。然后，有的咨詢師朋友們說，遇到問題想離家出走，感覺自己沒能力照顧好家人，總是以酒精麻醉自己，而且想自殺。然后有的咨詢師朋友說，還有的覺得街上迎面走過的男性對自己在笑，對自己有意思等等。還有的咨詢師說，不能直視異性的眼睛……
好的，那么這些是什么呢？這些是來訪者在我們做咨詢的過程中他們的言語，還有他們的一些行為的表現(xiàn)，然后我們通過他們這些言語或行為的表現(xiàn)中，有一些異常的部分，我們可以來大致地判斷他（她）有可能是有精神障礙的。
這里頭有的朋友提到了DS-FIM的手冊，這也是精神科診斷評估的一個手冊，我們通過這個診斷評估的手冊可以對精神障礙的患者有一個大致的評估和判斷。
好，我們這一輪的互動到此結(jié)束，非常感謝大家的參與！
在我們平時遇到的尋求心理咨詢的來訪者中，根據(jù)我的臨床經(jīng)驗(yàn)，還有我從其他的朋友心理咨詢師的同行那里聽到的經(jīng)驗(yàn)，比較常見的包括焦慮癥，包括強(qiáng)迫癥，包括抑郁癥，當(dāng)然也包括失眠……
他們分別由什么樣的臨床表現(xiàn)呢？我們是不是可以根據(jù)DS-FIM就作出這樣的判斷來呢？通常來說，為什么《精神衛(wèi)生法》會明確地規(guī)定，心理咨詢師不能夠作這樣的判斷，那是因?yàn)榫窨频拇蠓蛘麄€臨床培訓(xùn)的過程是非常長的，有5年理論培訓(xùn)的階段，然后還有5年住院醫(yī)師的培訓(xùn)，這個住院醫(yī)師要親手管病人，5年的住院醫(yī)師培訓(xùn)是要親手做臨床，每天跟精神障礙的患者接觸。很多人會開玩笑地說，時間長了，做精神科大夫不是在靠大腦去思考，理性地思考和判斷這個人是個什么病，而是靠相面。這個當(dāng)然說的有點(diǎn)神奇，但是事實(shí)上在臨床工作中，時間長了以后真的可以達(dá)到這樣一個狀態(tài)，我們可以根據(jù)患者的外觀大致地判斷出來這個患者可能患有哪種精神障礙。
那么，我們回到剛才的話題，這些焦慮癥也好，強(qiáng)迫癥也好，抑郁癥也好，或者說是失眠也好，我們怎么來判斷它現(xiàn)在就需要精神科大夫的幫助了呢？在我們后續(xù)的10節(jié)微課中，我會跟大家繼續(xù)詳細(xì)地來分享。比如說潔癖，它是個好習(xí)慣還是個強(qiáng)迫癥？郁悶了就是抑郁了嗎？如果出現(xiàn)幻覺了，那么他（她）是不是得了精神分裂癥了？剛才有朋友提到了幻覺。
接下來，我們一起來看一個案例。
這個案例是一位女性患者，26歲，她是因?yàn)樗恢X，有些事情想不開，然后來尋求心理咨詢的。第一次來咨詢的時候，來訪者告訴咨詢師，她幾乎每天晚上都睡不著覺，第二天醒來的時候沒有精神，不想上班，睡不著覺的時候心煩意亂。那么，接下來我想我們進(jìn)入下一個互動的環(huán)節(jié)，我希望指導(dǎo)大家對于這樣的一個來訪者，你會怎么做？互動的時間還是5分鐘，還是希望大家通過文字的形式回答。
好，我們時間到了，感謝大家積極地參與。然后從目前我收集到的答案中，我很高興地看到了我們有一些心理咨詢師已經(jīng)初步具備了醫(yī)學(xué)的思維。大概有的人會問，她是因?yàn)槭裁此恢X的，她睡不著覺有多久了，有沒有做過軀體的檢查。然后在事發(fā)（失眠）之前，有沒有一些心音，就是評估她生病之前的壓力事件。當(dāng)然，也有一些咨詢師回答說，要先想這位來訪者睡不著覺一定很難受，建立良好的互訪關(guān)系，并讓她再多分享一些，了解生活中更多的信息。然后還有的朋友說，要問她有沒有采取什么方式來助眠，有沒有服用過藥物。然后有的咨詢師回答說，首先我們要排除軀體疾病，失眠的癥狀持續(xù)多久了，多久才可以入睡。失眠的具體情景是什么等等，然后她的工作如何，社會交往如何……有的朋友說要按照金字塔式的診斷技能，由高到低，可以參照ICD10（同音），那我們就想到了要參考專業(yè)的診斷標(biāo)準(zhǔn)……
好，非常高興！
非常高興能看到我們咨詢師有這樣的臨床的思路。那么，我們接下來我跟大家繼續(xù)分享，為了除外她有其他精神科障礙的可能性，我們需要做什么。為什么我們要除外其他精神科障礙的可能性。在我長達(dá)11年的臨床工作中，作為一個精神科大夫，當(dāng)患者出現(xiàn)了一些精神癥狀的時候，這個精神癥狀是什么，在我們第一期的微課《癥狀學(xué)》里頭我要跟大家詳細(xì)地講到。當(dāng)患者或者說當(dāng)我們的來訪者，出現(xiàn)精神障礙的時候，我們出現(xiàn)精神癥狀的時候怎么來判斷他（她）是不是具有一個精神科的障礙，還是他（她）只是短暫的出現(xiàn)了一些精神方面的異常。當(dāng)然，這里面失眠在臨床上一個非常常見的現(xiàn)象，它和很多的疾病都有關(guān)系，比如說焦慮、抑郁、雙向障礙……
那么，對于這樣一位女性患者，26歲，她來找我們尋求心理咨詢，我們要做什么。就像精神科大夫在診斷精神障礙的時候，我們需要首先排除由于軀體疾病和一些器質(zhì)性的障礙導(dǎo)致的精神障礙一樣，我建議我們今天聽課的所有的咨詢師，在以后從事心理咨詢的過程中，當(dāng)我們遇到類似這種情況的時候，我們首先要排除她是否具有精神科的障礙，然后我們才可以踏踏實(shí)實(shí)地跟她做心理咨詢。因?yàn)橛行r候，如果說我們錯過了這個時期，來訪者的病情有可能會被耽誤。
今天分享的這個案例，就是在臨床工作中實(shí)際發(fā)生的一個案例，當(dāng)然我進(jìn)行了一個改寫。它就是在咨詢工作中，被耽誤了病情，之后險些發(fā)生危險情況的這么一個案例。
接下來我跟大家分享一下精神科大夫的思路。當(dāng)我們遇到了這樣一個來訪者，我們想去排除他（她）是不是有精神障礙的時候，我們要做哪些工作。
首先，我們要采集病史，這個病史包括現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史…女性患者的話，我們要采集她的月經(jīng)婚育史，我們要采集這些方面的內(nèi)容。
第一點(diǎn)，我們先來看一下現(xiàn)病史。那對于現(xiàn)病史，我們要采集什么呢？我們要咨詢他（她）出現(xiàn)失眠有多長時間了，多長時間是一個總的判斷病程的數(shù)值，我們需要知道。然后從什么時候開始的，從什么時候開始的我們是要判斷的疾病的形式。有的患者可能能夠準(zhǔn)確地說出來從某一天開始的，那么這就是一個急性的疾病。有的患者可能會說，兩三個月以前吧，那么他（她）可能就是一個慢性的疾病。有的患者可能說我記不清了，我記不清從什么時候開始的了，很長時間了，那么這也是一種慢性的疾病的形式。從疾病的形式，我們可以獲得一些其他的信息，后續(xù)的微課里面我們也是要具體地講到。
那么，我們還要詢問他（她），睡不著覺的時候他（她）都在想一些什么，這也是我們剛才有咨詢師朋友問到的。那么，他（她）的睡眠習(xí)慣怎么樣，睡眠怎么樣我們要問，他（她）幾點(diǎn)上床，睡前他（她）有哪些準(zhǔn)備的工作沒有，白天他（她）睡不睡覺，工作的性質(zhì)是怎樣的，需不需要加夜班，有沒有值夜班的情況（像我們的某些醫(yī)生和護(hù)士會有值夜班的情況）……
我們還要了解他（她）這個所謂的“第二天沒精神”到什么程度，他（她）可以繼續(xù)堅(jiān)持上班嗎？還是不能？那在他（她）失眠這整個的過程中心情怎么樣，他（她）的興趣愛好有沒有什么改變。心情和興趣愛好使我們有效地排除他（她）有沒有抑郁這么一個評估的標(biāo)準(zhǔn)，一個評估的內(nèi)容。
當(dāng)然，我們還要問他（她）的失眠是哪樣的形式，剛才我們也有朋友提到，他（她）是入睡困難，還是醒得早，還是睡得不踏實(shí)。他（她）到底是入睡困難，還是入眠不踏實(shí)，還是早醒（就是醒得比較早）……這些對我們接下來的評估和診斷也會提供特別重要的線索，比如說，有的患者說我就是入睡的困難，那么在這種情況下，通常來說焦慮障礙的患者會出現(xiàn)這樣的情況。他（她）入睡困難是因?yàn)樗ㄋ〇|西想的比較多，睡前思前想后，想這個想那個，滿腦子都是事兒，然后這個導(dǎo)致他（她）入睡困難，這是其中一種。
如果是早醒的話，早醒是診斷抑郁癥一個特征性的癥狀。所謂的“早醒”，就是相對于他（她）以前睡眠的時間，他（她）現(xiàn)在醒的比以前早了。
總的來說，睡眠入睡困難，我們要問這些相關(guān)的內(nèi)容，現(xiàn)病史里面。
剛剛說到的是現(xiàn)病史，那么我們還要問他（她）的既往史，既往史是怎樣的。所謂的“既往史”，就是咨詢他（她）以前有沒有得過什么軀體的疾病。那么這些軀體疾病可以有效地幫助我們卻了解患者的一些性格特點(diǎn)，或者是情緒狀態(tài)。
為什么這么說呢？這也是我在臨床的一個觀察，有許多的焦慮障礙和抑郁障礙的患者，或者性格上比較內(nèi)向，傾向于壓抑自己的這樣的患者，可能會患有乳腺增生，可能會患有胃炎、胃潰瘍，然后有一些女性患者可能會患有子宮肌瘤、糖尿病、甲亢，糖尿病、甲亢這兩個也是許多可能會患有精神障礙的患者之前得過的一些軀體疾病。
接下來就是個人史部分。個人史部分我們要問什么？
第一個我們要問他（她）的排行，兄弟姐妹幾個，排行是第幾。然后，我們要問這個來訪者他（她）之前的性格是什么樣的，自己認(rèn)為的他（她）的性格是什么樣的。然后他（她）從小到大學(xué)業(yè)是不是順利，交友的情況怎么樣，有沒有戀愛史。他（她）現(xiàn)在是在一個上班的狀態(tài)，那么上班幾年了，既往有沒有換過工作，人際關(guān)系怎么樣。如果說患者已婚的話，我們還要問他（她）的夫妻關(guān)系怎么樣，婆媳關(guān)系如何。如果有孩子的話，我們還要問他（她）對孩子的教育怎么樣，這些都可以有效地幫助我們來評估來訪者的社會功能。社會功能是在精神科診斷標(biāo)準(zhǔn)里頭特別重要的一部分。
剛才說到對于女性患者，我們要詢問月經(jīng)婚育史，這部分很重要。月經(jīng)史，我們可以要詢問她她有沒有痛經(jīng)，她現(xiàn)在有沒有停經(jīng)，因?yàn)橥＝?jīng)是更年期的一個重要的開端，很重要的標(biāo)志。那么，她有沒有經(jīng)前期的煩燥障礙，這個月經(jīng)是否規(guī)律。婚育史的話，比如說我們要問她現(xiàn)在是已婚，是單身，是再婚，是離異，包括她懷孕和生產(chǎn)的情況，這些都要問。因?yàn)閷τ谂詠碚f，這些所有的事件可能都會構(gòu)成創(chuàng)傷，都會變成構(gòu)成創(chuàng)傷的一個根源。
那么，我們還要問精神障礙的家族史。精神障礙的家族史怎么問，這一點(diǎn)是非常不容易做到的，即便是對于精神科大夫來說可能都很難做到的，那么對于心理咨詢師來說，我想我們更需要去采取一些比較委婉的方式來問。通常來說，在精神科臨床的經(jīng)驗(yàn)是，你問到你們家里有沒有得過精神方面的疾病，通常得到的答案是沒有，我們家沒問題，我們家人都挺好的。但是，當(dāng)我們進(jìn)一步詢問的話，比如說你們家里有沒有人因?yàn)橛幸恍┧叩膯栴}，長期的失眠睡不好覺，有沒有一些人心眼比較小，遇到什么事情可能會想不開，心情總是不好。那當(dāng)我們這樣問的時候，這個家人可能就好像突然想起來了一樣，會說“這個孩子的媽媽心情經(jīng)常不好，老是因?yàn)橐恍┬∈孪氩婚_，經(jīng)常鉆牛角尖。還曾經(jīng)有過一段時間不太愛吃飯，睡眠也不好，也不愛搭理人！”那當(dāng)我們這么聽著聽著，我們基本上可以判斷她的家族史是陽性的，而不是像她之前所說的是陰性的。
除了現(xiàn)病史、既往史、個人史、月經(jīng)婚育史和家族史之外，我們還需要了解患者的一些基本的信息。比如說他（她）是否結(jié)婚，比如說他（她）的學(xué)歷是什么樣子，比如說他（她）的職業(yè)，具體從事的是什么職業(yè)，那他（她）之前學(xué)的是什么專業(yè)。然后還有他（她）有沒有宗教信仰，這一點(diǎn)還記得吧，我剛剛說到過。即如果說，宗教信仰之前患者沒有，最近突然開始有信仰了的，那很有可能是在提示他（她）的內(nèi)心中經(jīng)歷了一些非常大的變化，或者說經(jīng)歷著很大的痛苦，那么他（她）需求宗教信仰來幫忙自己緩解這些壓力。
那么，我們還需要問的一個是手術(shù)外傷史，外傷手術(shù)史，對于女性來說尤其要問流產(chǎn)史，這是許多女性不會主動說的。但是從我們心理學(xué)的角度，我們知道女性的流產(chǎn)史對于女性來說，可能是一個重大的創(chuàng)傷性的事件。那么，對于精神科大夫來說同樣重要，我們需要了解她既往創(chuàng)傷的歷史，來判斷這些創(chuàng)傷對她的精神狀態(tài)的影響程度。
那么，具體的詢問之后我們得知：這個來訪者她是本科學(xué)歷，未婚，目前在做秘書的工作，沒有宗教信仰。既往史，她有過十二指腸的病史，14歲時明確診斷，目前病情是穩(wěn)定的，沒有手術(shù)外傷的歷史。個人史中她的排行是老大，有一個小她2歲的弟弟，性格比較內(nèi)向。血液尚且順利，在學(xué)習(xí)的過程中，上學(xué)的時候交朋友比較少，有少數(shù)幾個朋友，然后沒有過戀愛史。高考不是很順利，因此是她爸爸托了關(guān)系上的大學(xué)，畢業(yè)后第一份工作是老師，因?yàn)椴荒軇偃伪粚W(xué)校勸辭。這是第二份工作，目前工作3個月左右。
