李占江教授,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院副院長、臨床心理學(xué)系主任、中國心理衛(wèi)生協(xié)會認(rèn)知行為治療專業(yè)委員會副主任委員、亞洲認(rèn)知行為治療協(xié)會執(zhí)行委員、中國醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會認(rèn)知行為治療專業(yè)委員會主任委員、中國心理衛(wèi)生協(xié)會常務(wù)理事、中國睡眠研究會睡眠與心理衛(wèi)生專業(yè)委員會第二屆副主任委員。
【摘要】本研究使用自編強(qiáng)迫癥認(rèn)知行為治療手冊對一例強(qiáng)迫障礙的研究對象進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的認(rèn)知行為治療(cognitive behavioral therapy,CBT)。在評估研究對象強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為的基礎(chǔ)上,針對適應(yīng)不良的認(rèn)知和行為問題開展14 次系統(tǒng)規(guī)范的CBT 治療。采用耶魯?布朗強(qiáng)迫量表(Yale?Brown obsessive compulsive scale,Y?BOCS)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD?17) 和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評估CBT 治療前后情緒及癥狀的變化。14 次CBT 治療完成后,研究對象癥狀達(dá)到有效緩解,總體功能明顯改善,達(dá)到了預(yù)期的治療目標(biāo)。本研究提示,自編強(qiáng)迫癥認(rèn)知行為治療手冊在實(shí)踐中是有效的,對強(qiáng)迫癥的規(guī)范化治療具有指導(dǎo)意義。
【關(guān)鍵詞】認(rèn)知行為治療; 強(qiáng)迫障礙; 個案研究
強(qiáng)迫障礙(obsessive compulsive disorder,OCD)是以反復(fù)出現(xiàn)且無法控制的闖入性思維、沖動、意向及強(qiáng)迫行為為主要癥狀的精神障礙。其發(fā)展呈現(xiàn)慢性化、遷延不愈的特點(diǎn),給患者帶來極大的心理困擾。然而OCD 確切病因尚不明確,有研究表明OCD藥物治療起效慢,副作用大,復(fù)發(fā)率高導(dǎo)致強(qiáng)迫癥患者服藥依從性差[1] ,一項(xiàng)2014 年的強(qiáng)迫癥認(rèn)知行為治療Meta 分析表明,認(rèn)知行為治療效果優(yōu)于抗抑郁藥[2] ,且對藥物治療應(yīng)答率不好的強(qiáng)迫障礙患者也是有效的[3] ,因此很多學(xué)者將強(qiáng)迫癥的治療方向轉(zhuǎn)向認(rèn)知行為治療。
強(qiáng)迫障礙的認(rèn)知行為治療是指在認(rèn)知行為治療(cognitive behavioral therapy,CBT)理論模型下,通過識別并矯正功能不良思維和行為來減少癥狀,恢復(fù)社會功能。因其高度結(jié)構(gòu)化、短程有效,2016 年中國強(qiáng)迫癥防治指南中將其列為一線治療[4] 。近年來專病模型已經(jīng)成為CBT 發(fā)展的一大趨勢,然而國內(nèi)缺乏針對OCD 規(guī)范統(tǒng)一的CBT 治療手冊,導(dǎo)致國內(nèi)臨床研究的科學(xué)性和一致性大打折扣,因此基于CBT 專病模型的規(guī)范化治療手冊是保證治療效果的前提[5] 。本課題組于2012 年編制的OCD 認(rèn)知行為治療手冊經(jīng)臨床試驗(yàn)證明有效[6?7] ,但尚未發(fā)表詳細(xì)的個案報(bào)道,故本研究采用課題組內(nèi)自編操作手冊對一典型案例的整個治療過程進(jìn)行描述,為同行提供OCD 認(rèn)知行為治療的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),促進(jìn)同行交流和推進(jìn)強(qiáng)迫障礙的CBT 在國內(nèi)的規(guī)范發(fā)展。
對象與方法
一、對象
未婚女性,30 歲,碩士學(xué)歷,漢族,會計(jì),中等身材,面容顯憔悴,穿著得體、整潔,進(jìn)心理治療室時禮貌性的敲門、打招呼,舉止自然。主要心理困擾是反復(fù)清洗、檢查和核對。研究對象訴近3 年來怕臟,害怕洗衣液、洗手液,擔(dān)心賬單會被算錯,對已做過的事情懷疑是否做過,隨之出現(xiàn)反復(fù)洗手、洗衣服,反復(fù)核對賬單等行為。
1.疾病發(fā)生發(fā)展過程:研究對象自述強(qiáng)迫癥狀始于大學(xué)一年級(2005 年),搬入宿舍后出現(xiàn)擦衣柜和櫥子比別人多兩到三遍,尚可控制,未引起重視。2009 年碩士期間,自覺“潔癖”明顯,表現(xiàn)為:反復(fù)洗衣服以及早晚洗漱次數(shù)增多至4～5 次,時間較之前延長30 min 左右,后來發(fā)展到凡與“洗”相關(guān)的事情都會重復(fù),但當(dāng)時并不認(rèn)為這是疾病,認(rèn)為僅僅比別人愛干凈一些。2014 年因工作壓力增大,“愛干凈”的現(xiàn)象趨于嚴(yán)重,洗漱次數(shù)增加到9 遍,過程不允許別人打斷,洗漱必須先刷牙后洗臉,上述只要一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題,就要重新開始。為能按時上班,研究對象必須要比同宿舍的人早起2 h,每天都因早起及加班而精疲力盡,因清洗時間過長而無法出門上班,嚴(yán)重影響工作和生活。后研究對象主動就診于到精神?？漆t(yī)院門診,診斷為“強(qiáng)迫癥”,服用氟伏沙明,最大量300 mg/ d,在服藥2 個月后感到狀態(tài)好轉(zhuǎn),便自行停藥,1 個月后自覺癥狀加重,調(diào)整藥物后效果不明顯。
2.個人史:研究對象為獨(dú)生子女,適齡上學(xué),同伴關(guān)系尚可,父母對學(xué)業(yè)成績要求嚴(yán)格,如未完成要求時,父母會采取體罰甚至言語侮辱的方式對待。研究對象逐漸形成追求完美的性格特點(diǎn),這也體現(xiàn)在工作中,研究對象一絲不茍,是非分明,常因太較真與同事有爭吵。
3.家族史:父母兩系三代無精神異常者。本研究得到了研究對象的知情同意。
二、方法
1.精神科診斷:根據(jù)DSM?Ⅳ的診斷標(biāo)準(zhǔn),由一名精神科主治醫(yī)師對研究對象進(jìn)行SCID?Ⅰ診斷評估,評估結(jié)果為強(qiáng)迫障礙。
2. 臨床評估: ( 1 ) 耶魯?布朗強(qiáng)迫量表(Y?BOCS)[8] :強(qiáng)迫癥狀嚴(yán)重程度的他評量表。共包括10 個單項(xiàng),第1～5 項(xiàng)針對強(qiáng)迫思維;6～10 項(xiàng)針對強(qiáng)迫行為。采取0～4 級評分。癥狀嚴(yán)重程度分級:≤10 分為亞臨床狀態(tài),11～ l6 分為輕度,17～24 分為中度,25～32 分為重度,33～40 分為極重度。Y?BOCS的臨床診斷/ 測試的一致性為r = 0.75(P0.01),重測一致性為r=0.91(P<>頓抑郁量表(HAMD?17)[9] :用于評定神經(jīng)癥及其他病人的抑郁癥狀的嚴(yán)重程度。共17 個條目,可較好地反映抑郁癥狀的嚴(yán)重程度,具有很好的信效度。(3)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[9] :用于評定神經(jīng)癥及其他病人的焦慮癥狀的嚴(yán)重程度。共14 個條目,總分評定的信度系數(shù)為0.93,效度系數(shù)為0.36( P<>
3.CBT 治療手冊:課題組自編的OCD 認(rèn)知行為治療程式在前期治療經(jīng)驗(yàn)和國內(nèi)外研究基礎(chǔ)上編制而成。該操作手冊由心理評估、認(rèn)知干預(yù)、行為干預(yù)、預(yù)防復(fù)發(fā)四個環(huán)節(jié)構(gòu)成,與國外OCD 認(rèn)知行為治療個案研究基本一致[10] 。每次治療基本按照設(shè)置日程、心境檢查、家庭作業(yè)回顧、確定本次治療主要問題及安排治療目標(biāo),開始本次心理治療,安排家庭作業(yè),引出反饋,結(jié)束本次治療的結(jié)構(gòu)進(jìn)行。
4.工作假設(shè):研究對象對特定情景下出現(xiàn)的闖入性思維賦予負(fù)性評價,其認(rèn)知模式呈現(xiàn)夸大危險(xiǎn)、思維等于事實(shí)和過分推斷的特點(diǎn),為緩解功能不良認(rèn)知所引發(fā)的焦慮情緒,研究對象主動做出反復(fù)洗手、洗衣服等行為,而這進(jìn)一步強(qiáng)化了負(fù)性評價,繼而導(dǎo)致強(qiáng)迫行為出現(xiàn)的次數(shù)和頻率增加。因此,為打破惡性循環(huán),需要從認(rèn)知和行為兩方面為切入點(diǎn)來阻斷惡性循環(huán)圈,采用檢查證據(jù)、利弊分析、概率分析、現(xiàn)場暴露等認(rèn)知和行為干預(yù)技術(shù)來形成認(rèn)知和行為的良性循環(huán)。
5.治療目標(biāo):根據(jù)CBT 制定治療目標(biāo)的原則,即可實(shí)現(xiàn)、可量化以及雙方共同商定治療目標(biāo):強(qiáng)迫清洗的次數(shù)由9 次減至3 次;減少反復(fù)核對賬單的次數(shù)(由3 次減到1 次);降低強(qiáng)迫癥狀對生活、工作的影響。
6.治療過程:治療總次數(shù)為14 次,第1～12 次為一周一次(期間兩次治療因研究對象工作原因調(diào)整為兩周一次),每次時間為60～80 min 左右,第13～14 次為每兩周一次,治療總時間為4 個月,治療時間和地點(diǎn)均固定。經(jīng)研究對象同意,對每次治療過程進(jìn)行錄音,涉及研究對象隱私的問題,征求其意見可暫時不錄。所有錄音資料受到保護(hù),僅用于督導(dǎo)。
7.具體治療方案:(1)第1～3 次,通過開放式提問、傾聽等基本技術(shù)收集研究對象的心理學(xué)資料和臨床資料,評估強(qiáng)迫思維/ 行為的頻率、程度,識別對闖入性思維的負(fù)性評價,進(jìn)行初步心理評估和個案概念化,灌注希望,增強(qiáng)治療動機(jī),建立良好的治療聯(lián)盟,同時進(jìn)行疾病的健康教育并制定治療目標(biāo)和治療計(jì)劃。(2)第4 次,針對強(qiáng)迫癥狀開展心理健康教育,采用正?；夹g(shù)向研究對象介紹“強(qiáng)迫現(xiàn)象在大多數(shù)人身上都會存在,是一種不良習(xí)慣。而強(qiáng)迫現(xiàn)象發(fā)展為強(qiáng)迫癥,是不良習(xí)慣不斷強(qiáng)化的結(jié)果”,從而降低研究對象的病恥感,并且適時引入“認(rèn)知三角”,啟發(fā)研究對象領(lǐng)悟到強(qiáng)迫癥治療契機(jī)在于改變適應(yīng)不良的認(rèn)知和行為模式。(3)第5～6次,對闖入性思維進(jìn)行識別、評估和矯正。通過與研究對象一起回顧家庭作業(yè),發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀主要集中在“回憶不清洗衣服的遍數(shù)”“身邊有洗衣液”等情景下,在治療中采取“蘇格拉底提問” 尋找自動思維,識別認(rèn)知歪曲,同時引入“概率分析”技術(shù)矯正歪曲自動思維,尋找替代思維,形成適應(yīng)性的認(rèn)知模式。具體對話片段見表1。同樣在“身邊有洗衣液”的情景中,研究對象很容易意識到存在“身邊有洗衣液意味著我會得癌癥”的自動思維,掉入了“想法等同于事實(shí)”的邏輯錯誤中,并過分夸大了洗衣液濺到身上的危險(xiǎn)性。采用類比技術(shù)和概率分析技術(shù)與研究對象一起挑戰(zhàn)認(rèn)知歪曲,形成新的適應(yīng)性認(rèn)知。同時采用利弊分析技術(shù)讓研究對象意識到強(qiáng)迫行為在短期內(nèi)緩解焦慮,但長期會強(qiáng)化適應(yīng)不良的認(rèn)知,增強(qiáng)其進(jìn)行暴露治療的動機(jī)。在這個過程中仍然要以研究對象的案例解析為主線,一起完成案例解析圖,在理解強(qiáng)迫癥是如何發(fā)生發(fā)展及維持下來的基礎(chǔ)上,發(fā)生認(rèn)知和行為的改變。(4)第7～10次,對焦慮進(jìn)行心理教育,制定暴露等級清單,實(shí)施暴露,見表2。第7 次主要介紹焦慮情緒發(fā)展的一般規(guī)律,同時引入焦慮情緒與強(qiáng)迫行為強(qiáng)化與消退的關(guān)系,即如果不放棄強(qiáng)迫行為,焦慮強(qiáng)度就會越來越高,相反放棄強(qiáng)迫行為且不斷耐受焦慮情緒,焦慮強(qiáng)度變低,持續(xù)時間也會縮短。第8 次重新評估癥狀,研究對象訴“回憶不清楚洗衣服”的情景通過認(rèn)知干預(yù)緩解40%左右,同時以引發(fā)研究對象100%焦慮情緒的情景為標(biāo)準(zhǔn)制定暴露清單。第9～10 次進(jìn)行現(xiàn)場暴露。在暴露過程中,心理治療師在治療室內(nèi)提前設(shè)置了暴露情景,以50%焦慮情景入手進(jìn)行逐級暴露。當(dāng)暴露情景為“用手碰洗潔精”時,研究對象出現(xiàn)明顯抗拒,心理治療師對研究對象的感受進(jìn)行適當(dāng)共情,并陪伴研究對象一起去做暴露。當(dāng)暴露進(jìn)行到將洗潔精放在手上時,研究對象出現(xiàn)明顯的焦慮不安,焦慮分值為90 分,這時研究對象提出太痛苦無法耐受,心理治療師引導(dǎo)研究對象去覺察情緒背后的想法,并將治療師此時此刻的感受分享給研究對象。在這個過程中治療師阻止研究對象洗手,鼓勵其不斷耐受焦慮情緒。(5)第11 ～13次,識別和挑戰(zhàn)強(qiáng)迫思維的中間信念和核心信念。通過箭頭向下的技術(shù)挖掘自動思維背后的中間信念和核心信念,同時采用認(rèn)知連續(xù)體技術(shù)矯正核心信念,形成新的適應(yīng)性信念。具體對話片段見表3。研究對象意識到為彌補(bǔ)“我是不完美的”核心信念,逐漸發(fā)展出“我必須保證自己不犯錯誤”等補(bǔ)償性規(guī)則。采用連續(xù)性標(biāo)定的技術(shù)矯正“我是不完美的”的核心信念,發(fā)展出“我核對錯誤,也并不代表我是不完美的”新信念。(6)第14 次,總結(jié)與反饋,壓力管理,預(yù)防復(fù)發(fā),同時結(jié)束治療。為進(jìn)一步鞏固治療效果,同時結(jié)束治療,心理治療師與研究對象一起回顧和總結(jié)之前的治療要點(diǎn),強(qiáng)化積極的認(rèn)知和行為改變,研究對象訴最大收獲是強(qiáng)迫癥的“惡性循環(huán)圈”。
8.治療質(zhì)量控制:參與本研究的治療師為碩士學(xué)歷,具備3 年的精神科/ 臨床心理科工作經(jīng)驗(yàn),接受了系統(tǒng)的CBT 培訓(xùn)(不少于320 學(xué)時);參與研究前提交2 份完整的強(qiáng)迫障礙CBT 治療案例(每個案例的治療次數(shù)均大于10 次),經(jīng)督導(dǎo)審核合格后進(jìn)入本研究。
結(jié)果
一、患者治療前后量表得分情況14 次CBT 治療后,Y?BOCS 總分為17 分,其中強(qiáng)迫思維8 分,強(qiáng)迫性行為9 分。HAMD?17 得分為0 分,HAMA 得分為3 分。見表4。
二、患者癥狀緩解情況14 次CBT 治療后,研究對象自我評估癥狀緩解60%左右,能放棄安全行為,如當(dāng)看到家人洗碗能耐受焦慮,不再出現(xiàn)強(qiáng)迫洗手;同時反復(fù)洗手、洗衣服由9 次降到3 次等,治療目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。
討論
本研究在良好的治療聯(lián)盟基礎(chǔ)上,以自編強(qiáng)迫癥認(rèn)知行為治療手冊為治療工具來展開14 次的CBT 治療。治療中主要通過識別闖入性思維及其負(fù)性評價、現(xiàn)場暴露等矯正歪曲認(rèn)知和行為模式,運(yùn)用蘇格拉底提問、利弊分析、概率分析、箭頭向下和現(xiàn)場暴露等認(rèn)知和行為干預(yù)技術(shù),這與國內(nèi)OCD 的適宜性技術(shù)結(jié)果保持一致[11] 。
從治療結(jié)果來看,研究對象Y?BOCS 總分由23分減至17 分,減分率為26%,達(dá)到了治療有效標(biāo)準(zhǔn)[4] 。焦慮得分由7 分降至3 分,同時結(jié)合研究對象自我報(bào)告,即強(qiáng)迫癥狀減輕了60%左右,強(qiáng)迫行為頻率和花費(fèi)時間也在一定程度下降,且打破了強(qiáng)迫癥的“惡性循環(huán)圈”,建立起了適應(yīng)性的認(rèn)知和行為模式,內(nèi)心痛苦感減輕,社會功能也在逐漸恢復(fù),進(jìn)一步驗(yàn)證了CBT 對OCD 的治療效果。
本研究采用專病模型的操作手冊。目前基于專病模型構(gòu)建的操作程式已成為認(rèn)知行為治療的發(fā)展趨勢[12] ,而遵循標(biāo)準(zhǔn)化的CBT 治療程式和操作手冊是治療成功的關(guān)鍵因素之一?？紤]到心理治療中個體差異變量的影響,CBT 治療師對手冊的忠實(shí)度是在評估治療療效時需要控制的因素。該個案要求對每次CBT 治療過程進(jìn)行錄音,同時由課題組內(nèi)具有精神科背景的上級CBT 治療師進(jìn)行逐次督導(dǎo),發(fā)現(xiàn)在心理評估、CBT 技術(shù)的使用及個案概念化上,心理治療師基本上是按照操作手冊的程式開展治療。但在具體操作中仍有不一致的地方,如該個案在治療初期便表現(xiàn)出對暴露治療的焦慮和恐懼,并因既往暴露治療的失敗,向治療師表達(dá)出對暴露治療并無信心的感受,因此心理治療師在前期基本上是以認(rèn)知干預(yù)為主,幾乎未嘗試進(jìn)行暴露治療。
在遵循治療手冊程式下靈活尋找治療契機(jī)。如在初始訪談搜集資料時,對研究對象進(jìn)行正?；?/span>心理健康教育,逐漸導(dǎo)入心理治療的框架,降低病恥感,增強(qiáng)治療動機(jī);同時在搜集資料時要引導(dǎo)研究對象對心理治療建立合理的預(yù)期,不斷將呈現(xiàn)的現(xiàn)實(shí)問題具體化為可以解決的心理問題,讓研究對象建立可實(shí)現(xiàn)的、操作可行的治療目標(biāo),在治療初期體會到成就感和控制感,也進(jìn)一步鞏固治療聯(lián)盟;以研究對象本身認(rèn)知和行為變化為主線展開具體技術(shù)的應(yīng)用,如心理治療師觀察到,當(dāng)研究對象提及暴露治療時表情非常痛苦,這時適時引入認(rèn)知三角,以研究對象此時此刻的情緒體驗(yàn)為切入點(diǎn),讓研究對象真切體驗(yàn)到對暴露治療的評價是決定情緒和行為的關(guān)鍵因素,而這也與CBT 關(guān)注“此時此刻”的原則相吻合;暴露與反應(yīng)阻止(ERP)技術(shù)是被實(shí)證減少強(qiáng)迫行為頻率的關(guān)鍵技術(shù),但暴露時的痛苦體驗(yàn)會讓研究對象對ERP 有較高脫落率[13] 。該案例中研究對象對暴露治療具有抵觸心理,而心理治療師的陪伴與示范具有關(guān)鍵作用。如在做現(xiàn)場暴露時心理治療師與研究對象同時暴露在情景中,共同體驗(yàn)認(rèn)知和情緒變化,并且在癥狀激活后共同挖掘自動思維,在焦慮情緒出現(xiàn)后,鼓勵研究對象耐受焦慮,放棄安全行為,進(jìn)行暴露練習(xí)。在經(jīng)過一次成功的暴露后,研究對象癥狀緩解60%,進(jìn)一步增加放棄安全行為的信心和繼續(xù)在治療室外進(jìn)行暴露的可能性。因此CBT 如何才能變?yōu)檠芯繉ο笞灾募夹g(shù),在治療室以外發(fā)揮作用,找準(zhǔn)契機(jī),“見縫插針”的使用CBT治療技術(shù)進(jìn)行干預(yù)是關(guān)鍵,讓研究對象可以真正體驗(yàn)到改變之后的良性循環(huán)。
個案概念化的準(zhǔn)確評估。個案概念化是心理治療師用來理解研究對象的一條主線,在治療過程起著提綱挈領(lǐng)的作用[14] 。然而個案概念化在治療初期僅僅是一個假設(shè),隨著治療不斷深入,研究對象心·136· 中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志2018 年2 月第 27 卷第 2 期 Chin J Behav Med & BrainSci, February 2018,Vol.27,No.2理防御慢慢降低,暴露出更多的信息,因此準(zhǔn)確的個案概念化并非靜止不變,而是在不斷評估中得以完善。(1)認(rèn)知行為治療理論認(rèn)為,個體在某種情景下出現(xiàn)的情緒和行為并不直接由情景決定,而是受個體對情景的認(rèn)知所決定。據(jù)此理論,在該個案的橫向概念化中選擇對研究對象影響最大及出現(xiàn)頻率最多的情景,在這種情景下出現(xiàn)的自動思維屬于“熱點(diǎn)思維”,是強(qiáng)迫癥狀維持甚至加重的關(guān)鍵因素,見圖1。發(fā)現(xiàn)對研究對象而言,典型的熱點(diǎn)思維有“接觸了洗手液,我就會得癌癥”、“如果我不能確定手是干凈的,那危險(xiǎn)就遍地都是”、“我看到了洗衣液,那就意味著我碰到洗衣液”,分別是夸大危險(xiǎn)、無法容忍不確定性和“想法等于事實(shí)”的認(rèn)知歪曲特點(diǎn),由此引發(fā)了焦慮的情緒體驗(yàn),諸如“反復(fù)洗手”“反復(fù)核對賬單”的強(qiáng)迫行為隨之而來,這些強(qiáng)迫行為起到中和焦慮情緒的功能,但同時反過來強(qiáng)化了認(rèn)知歪曲,如此形成了惡性循環(huán)。(2)Beck[15]認(rèn)為信念是個體不斷與周圍環(huán)境交互作用的產(chǎn)物。有關(guān)世界、他人和自己的一些根深蒂固的看法在個體童年期已經(jīng)形成,并決定著個體使用何種規(guī)則和采取何種態(tài)度。在前10 次治療中,通過思維記錄表,發(fā)現(xiàn)研究對象自動思維中有一些共同的主題,即“我不夠完美”的信念。而這個信念來自于父母在學(xué)業(yè)上過于嚴(yán)格的要求,采用對優(yōu)異表現(xiàn)認(rèn)可,對不成優(yōu)異成績懲罰甚至侮辱的教養(yǎng)方式。研究對象為避免激活“我是不完美的”的核心信念,尋求來自父母認(rèn)可和避免懲罰,逐漸發(fā)展出補(bǔ)償性的認(rèn)知方式,即“我必須要做到更加的完美,才可以贏得父母的認(rèn)可”的中間假設(shè)以及“犯錯意味著不完美”“我必須保證萬無一失”的自動思維,由此形成了該個案的縱向案例解析,見圖2。同時本研究觀察到,在治療初期,研究對象暴露更多的是有關(guān)強(qiáng)迫癥癥狀方面的信息,較少涉及童年經(jīng)歷,并且否認(rèn)癥狀與父母具有聯(lián)系。隨著治療關(guān)系不斷深入,研究對象逐漸開放,能訴及童年經(jīng)歷,但仍有防御心理。在每次心境檢查時,研究對象情緒和OCD 總體癥狀自評評分都在4 分以下(0～10 分,分?jǐn)?shù)越高,狀態(tài)越糟糕),而這與實(shí)際情況是不相吻合的,且在家庭作業(yè)回顧時總詢問心理治療師是否完成良好。借此契機(jī)本研究大膽假設(shè)研究對象此行為背后的中間信念為“如果我做的不好,我是無價值的人”,將假設(shè)與研究對象一起分享,并進(jìn)行驗(yàn)證。研究對象慢慢卸下防御,更加積極主動的與治療師分享既往童年經(jīng)歷,同時更進(jìn)一步驗(yàn)證了該個案的縱向案例解析,這些都成為本案例治療成功的關(guān)鍵。
本研究仍有一些不足之處。從治療的整體過程來看,本研究的治療節(jié)奏不太平衡,在治療中期較多的將重點(diǎn)放在了對研究對象認(rèn)知歪曲的矯正上,以至于后期干預(yù)核心信念和中間信念的時間不太充分,與研究對象的討論不夠深入。本研究中強(qiáng)迫癥狀主要是以強(qiáng)迫懷疑、強(qiáng)迫清洗為主,未來可以開展更多有關(guān)強(qiáng)迫癥狀亞型的技術(shù)和模型[15] 。因本研究屬于基于治療手冊下的個案研究,其結(jié)果的代表性有限,加上治療師對手冊忠實(shí)度的評估僅僅是根據(jù)督導(dǎo)師的主觀評價,因此治療手冊的規(guī)范化治療效果評估有些差強(qiáng)人意,未來在CBT 規(guī)范化治療的前提下,可以加入更多的維度去評估手冊的忠實(shí)度。同時可以采用質(zhì)性研究方法[16] ,針對CBT 治療強(qiáng)迫癥的起效的心理機(jī)制進(jìn)行過程研究,為更加準(zhǔn)確的實(shí)施針對性的干預(yù)技術(shù)提供實(shí)證支持。
本文發(fā)表于：
宋紅燕 郭志華 李占江.強(qiáng)迫障礙的認(rèn)知行為治療（案例分析）[J]. 中華行為醫(yī)學(xué)與腦科雜志. 2018,27(2) DOI: 10.3760/cma. j.issn. 1674?6554. 2018.02.007
