小白郎中:中醫(yī)醫(yī)案/醫(yī)話(huà)/學(xué)中醫(yī)學(xué)臨床的參考文章

鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯與天麻鉤藤飲功能主治異同芻議

李睿章潔淳

鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，天麻鉤藤飲出自胡光慈《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》(1958 年出版)。這 2 首方劑均被收錄于中國(guó)中醫(yī)藥院校高等教育《方劑學(xué)》教材，足見(jiàn)其臨床應(yīng)用廣泛且效用顯著。

2 首方劑均用于高血壓、急性腦血管病變等，所謂“肝陽(yáng)上亢、陽(yáng)亢化風(fēng)、風(fēng)陽(yáng)上擾”等的治療。

2 首方劑功效、主治看似相近，目前臨床運(yùn)用時(shí)?；鞛橐挥?，但其主治病機(jī)有別，值得探討。

鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、天麻鉤藤飲主治病位在“肝”。

肝的生理功能為主疏泄、主藏血，即“肝體陰用陽(yáng)”[1]；根據(jù)五行理論：肝木病則克脾土、子盜母氣，肝木亢則反侮肺金；肝木亢則心火旺而子母同病[1]。故肝病之用藥，除作用于肝本身外，還應(yīng)調(diào)整其余四臟以顧護(hù)整體。

以下從肝的生理病理機(jī)制出發(fā)探討 2 首方劑主治病機(jī)的異同。

1鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯與天麻鉤藤飲組方特點(diǎn)

1.1 鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯：

懷牛膝（一兩）生赭石（一兩，軋細(xì)）生龍骨（五錢(qián)，搗碎）生牡蠣（五錢(qián)，搗碎）生龜板（五錢(qián)，搗碎）生杭芍（五錢(qián)）玄參（五錢(qián)）天冬（五錢(qián)）川楝子（二錢(qián)，搗碎）生麥芽（二錢(qián)）茵陳（二錢(qián)）甘草（錢(qián)半）

鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯主治“類(lèi)中風(fēng)”，癥見(jiàn)頭目眩暈、頭部熱痛、面色如醉、心中煩熱、時(shí)常噫氣，或肢體漸覺(jué)不利、口眼喎斜，或眩暈顛仆、昏不知人，脈弦長(zhǎng)而硬。

其病機(jī)為肝陽(yáng)上亢，病理基礎(chǔ)為肝腎陰虛，病理變化為風(fēng)陽(yáng)上擾[2]。肝陽(yáng)亢盛，疏泄太過(guò)即為風(fēng)，風(fēng)木生火，陽(yáng)亢化火，合而致心肝火旺，子母同病，故出現(xiàn)目脹耳鳴、面色如醉、心中煩熱；肝亢而上逆，肺胃之氣必隨之上逆則常噫氣；木氣疏泄生風(fēng)，必克脾土，脾運(yùn)失司，胃降受阻亦常噫氣；脈弦長(zhǎng)而硬為胃氣衰減之佐證。

按照標(biāo)本緩急之治則，治療首當(dāng)清熱平肝潛陽(yáng)，其次滋水涵木，并調(diào)降心肺，調(diào)理脾土。

上亢之風(fēng)陽(yáng)治之以潛陽(yáng)熄風(fēng)，故用代赭石重鎮(zhèn)降肝肺胃之逆，配龍骨、牡蠣平肝潛陽(yáng)；然陽(yáng)之下潛必水充足，始能收藏陽(yáng)氣，故以龜板、白芍、天冬滋水涵木、養(yǎng)血斂陰；陽(yáng)氣上亢血必隨之上沖，故降氣之余必合用牛膝引血下行、補(bǔ)益肝腎；風(fēng)木生熱，陽(yáng)亢化熱，熱又能動(dòng)風(fēng)，故熱不去則風(fēng)不平，以川楝子、茵陳清肝熱，玄參、天門(mén)冬滋肺腎陰，兼清肺腎虛火，龜板養(yǎng)血補(bǔ)心；風(fēng)木克脾土，且金石介類(lèi)等藥礙胃，故以麥芽消食降胃氣，炙甘草補(bǔ)中升清陽(yáng)，以助土運(yùn)[2-3]，至此，五臟皆有顧及。

肝體陰用陽(yáng)，故滋肝腎之陰補(bǔ)其體以涵肝陽(yáng)，為“肝腎陰虛所致肝陽(yáng)上亢”之治本之法；

風(fēng)陽(yáng)上擾，善行而數(shù)變，以金石藥潛鎮(zhèn)亢逆之氣治標(biāo)以緩肝之“用”。但若潛鎮(zhèn)太過(guò)勢(shì)必影響肝氣條達(dá)之性，致使肝郁，甚則郁而疏泄，反使病情加重。

張錫純認(rèn)為，“肝為將軍之官，其性剛果，若但用藥強(qiáng)制，或轉(zhuǎn)激發(fā)其反動(dòng)之力”[4]，所以調(diào)理肝氣之疏泄與收斂的平衡對(duì)于控制病情及恢復(fù)肝的生理功能尤為重要。

鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯以川楝子、麥芽、茵陳疏肝理氣，以防“抑郁”，川楝子、茵陳為肝經(jīng)本藥，用麥芽者，疏肝氣而不逆胃氣以護(hù)脾土，用藥甚為講究。

于此，全方組方嚴(yán)謹(jǐn)，照顧全面，方理深刻，用藥講究，大家風(fēng)采可見(jiàn)一斑。

1.2 天麻鉤藤飲：

天麻9克鉤藤（后下）12克生石決明（先煎）18克山梔9克黃芩9克川牛膝12克杜仲9克益母草9克桑寄生9克夜交藤9克朱茯神9克

天麻鉤藤飲方主治肝陽(yáng)偏亢、肝風(fēng)上擾證之頭痛、眩暈，失眠多夢(mèng)，口苦面紅，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)。

其病理本質(zhì)為肝陽(yáng)上亢，病理基礎(chǔ)為肝腎不足，病理變化為生風(fēng)化熱[2]。肝腎不足，肝陽(yáng)不潛，陽(yáng)亢化風(fēng)，風(fēng)木生內(nèi)熱，致心肝火旺，故眩暈、失眠多夢(mèng)。

治應(yīng)補(bǔ)益肝腎、平肝熄風(fēng)、清熱安神并引血下行。故以天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)，石決明平肝潛陽(yáng)以治標(biāo)；杜仲、桑寄生補(bǔ)肝腎以培其本；熱不去則風(fēng)不平，故以梔子、黃芩、石決明、朱砂(朱茯神)清降心肝之火熱；首烏藤、朱茯神清心安神；血隨氣逆，故以牛膝引血下行以助氣降[2]。

全方與鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯方相比，未重用金石介類(lèi)藥物，或因肝木克脾不甚，而無(wú)顧護(hù)脾胃之藥；肺腎虛熱癥狀不顯而無(wú)清滋肺腎藥；全方無(wú)重鎮(zhèn)潛陽(yáng)及疏肝助氣之藥，熄風(fēng)之力平和。

2鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯與天麻鉤藤飲組方理法的異同

天麻鉤藤飲的藥物構(gòu)成與鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯看似相近，遣方均以清熱平肝潛陽(yáng)、補(bǔ)益肝腎為大法，但同中有異：

鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯以肝腎陰虛為病理基礎(chǔ)，故以白芍、龜板等滋陰潛陽(yáng)以培本；

天麻鉤藤飲則以杜仲、桑寄生等甘溫之品培補(bǔ)肝腎不足[5]，

從用藥看，其病理基礎(chǔ)是不同的，如果說(shuō)天麻鉤藤飲的主治病機(jī)為單純肝經(jīng)熱盛，只需清肝涼血熄風(fēng)，方用羚角鉤藤湯類(lèi)即可，加用杜仲則會(huì)助熱。

所以天麻鉤藤飲主治病機(jī)的根本不是肝經(jīng)實(shí)熱，也不(僅)是肝腎陰虛，很可能以腎陽(yáng)(氣)虛為主。

腎為水藏，水能潛藏火氣，若水少而陽(yáng)氣不潛，則龍雷之火上僭，即肝腎陰虛所致肝陽(yáng)不潛，此即鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯之主治病機(jī)的本質(zhì)，所謂“水淺不養(yǎng)龍”；若水寒而火氣衰少，則逼虛陽(yáng)上越，此同類(lèi)(氣)相求之理：陰陽(yáng)交合之根本在于陰陽(yáng)互藏，若水寒而無(wú)火，如同純陰而無(wú)陽(yáng)，純陰沉靜，純陽(yáng)直上，如何能與陽(yáng)氣交合而化生萬(wàn)物？所謂“水寒不藏龍”[1，6-7]，即腎陽(yáng)(氣)不足所致肝陽(yáng)上越，此即天麻鉤藤飲主治病機(jī)的本質(zhì)。

故“水”之能潛藏陽(yáng)氣，一方面，水分必須充足，金水相滋；另一方面，水氣必溫，君火下濟(jì)，才能收引陽(yáng)氣。

著名老中醫(yī)李可[8]認(rèn)為，治療高血壓的分型論治有四：“一曰藏陽(yáng)，二曰鎮(zhèn)沖，三曰透邪，四曰引導(dǎo)”，

其中“藏陽(yáng)”即用“四逆湯或潛陽(yáng)丹(砂仁、附子、龜板、炙甘草)，于子午二時(shí)冷服，令浮陽(yáng)歸宅”，溫陽(yáng)以斂陽(yáng)；

“鎮(zhèn)沖”即“脈不安于下，以溫氏奔豚湯(附子、肉桂、紅參、沉香、砂仁、山藥、茯苓、澤瀉、牛膝、炙甘草)加三石(龍骨、牡蠣、磁石)、煅紫石英治之”，此方溫陽(yáng)潛鎮(zhèn)，以“三石”、紫石英鎮(zhèn)沖平肝潛陽(yáng)，附子、肉桂、沉香溫陽(yáng)補(bǔ)腎散其寒，合牛膝寓引火歸元之意，此與天麻鉤藤飲組方之義有相似之處。

綜上所述，天麻鉤藤飲所主肝腎不足的病理基礎(chǔ)為“水寒”，“水寒”故肺胃之火逆癥狀不明顯；水不藏火故君火不下濟(jì)，肝陽(yáng)不藏則上亢，可致心肝火旺，其心火旺癥狀較鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯證突出，用藥也多有側(cè)重。

故治以溫補(bǔ)肝腎為本，杜仲溫暖腎水，此“水寒”若用藥辛猛反而逼盡陽(yáng)氣。水寒則木郁而生風(fēng)，風(fēng)木生內(nèi)熱，內(nèi)熱傷陰津，津傷則風(fēng)更動(dòng)。寒不去風(fēng)不息，熱不去風(fēng)更不息[7]，治宜寒溫并用，以溫水寒為主，清火熱為輔。

3 鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯與天麻鉤藤飲主治異同

兩首方劑主治病機(jī)均為“上實(shí)下虛”證，但天麻鉤藤飲與鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯之“下虛”有所不同。

李可[8]認(rèn)為，腎為水火之臟，統(tǒng)一身氣化。若水虧于下，火失其制，則相火離位上奔；或腎水極寒，逼相火浮游于上，成火不歸原，而見(jiàn)頭痛頭暈、鼻衄、面赤如醉、心悸、口舌生瘡等癥。

鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯適用于肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢之證，即“壯水之主，以制陽(yáng)光”；

天麻鉤藤飲適用于腎陽(yáng)(氣)不足，肝陽(yáng)上亢證。

若患者除肝陽(yáng)上亢外，還存在雙膝獨(dú)冷、熱勢(shì)由腳底上攻頭面而無(wú)外感、不渴、尿多或渴喜熱飲等癥，則可按腎陽(yáng)不足論治[8]。

李可[9]曾治愈 1 例陽(yáng)虛型高血壓患者：腎性高血壓 5 年，低壓常在 110～120 mmHg(1 mmHg＝0.133kPa)之間，曾服鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、羚角鉤藤湯近百劑，不僅無(wú)效，反增食少便溏、頭暈畏寒、嘔逆腹脹、足膝冰冷、腰困如折等癥，“常起口瘡，頭面轟轟發(fā)熱，每日中午面赤如醉，舌淡胖，脈洪不任按”。

李可辨證為“清陽(yáng)不升，濁陰不降，下寒是真，上熱是假。命門(mén)火衰，不主溫煦，故怯寒肢冷；火不生土，中陽(yáng)失運(yùn)，故食少便溏。復(fù)加誤用寒劑，更損元陽(yáng)，陰盛于下，逼浮陽(yáng)上越，故見(jiàn)上熱假象”。方用溫氏奔豚湯加吳茱萸、山萸肉、三石等益火之源，以消陰翳。

可見(jiàn)陽(yáng)虛型高血壓不宜過(guò)多用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等滋陰清熱熄風(fēng)藥，以免損傷腎陽(yáng)。

對(duì)于腎陽(yáng)(氣)不足、肝陽(yáng)上亢證，宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)、引火下行治本，佐少量清熱藥以治標(biāo)。

與上述方藥相比，天麻鉤藤飲雖有杜仲等溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥，然力不逮，其清熱安神藥味不少，若用以腎陽(yáng)不足為主兼肝陽(yáng)上亢證，則需根據(jù)實(shí)際情況斟酌加減。

天麻鉤藤飲在組方上與鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯相比，照顧不夠全面。

筆者認(rèn)為，臨床應(yīng)用天麻鉤藤飲時(shí)可作出如下調(diào)整：

①天麻鉤藤平肝熄風(fēng)力量較弱，若頭痛、眩暈等肝陽(yáng)上亢表現(xiàn)明顯者，當(dāng)以潛鎮(zhèn)為要；

②若治腎陽(yáng)(氣)虛為主、兼有肝陽(yáng)上亢之證，溫補(bǔ)藥味較少，只有杜仲一味，且無(wú)補(bǔ)腎陰之藥，腎為水火之臟，腎中陰陽(yáng)互根，腎不足者雖有側(cè)重，但總體還是陰陽(yáng)俱損，且“善補(bǔ)陽(yáng)者，必陰中求陽(yáng)”，補(bǔ)腎陽(yáng)加補(bǔ)腎陰之藥能收事半功倍之效[1]。

③應(yīng)加顧以護(hù)脾胃之藥，肝木病則克脾土，水寒則“釜底無(wú)薪”，脾虛則易痰濕夾雜為患，所謂“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”“先安未受邪之地”[10]，此外脾升胃降有助于調(diào)降肝氣，促其恢復(fù)平衡狀態(tài)；

④肝生理功能的正常，取決于其疏泄與斂藏的平衡，故用藥應(yīng)注意雙向調(diào)節(jié)，潛藏肝陽(yáng)應(yīng)稍加疏肝之藥，勿令其偏。

4結(jié)語(yǔ)

天麻鉤藤飲和鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯均為臨床廣泛應(yīng)用的方劑，運(yùn)用得當(dāng)則效果顯著，若運(yùn)用失當(dāng)則易造成失治誤治，“遣方用必先謹(jǐn)守病機(jī)，方能應(yīng)手取效”。了解此二方所主治的病機(jī)，并在此基礎(chǔ)上加減運(yùn)用，才能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的特色以取得理想療效。

參考文獻(xiàn)

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