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經(jīng)方百案研讀011：中暑醫(yī)案

2021.04.14

中暑

【原文】

廖某，男，年三十一歲，四川會理縣人，住云南省昆明市海潮巷八號。1928年5月16日出外郊游，值酷暑炎熱，畏熱貪涼，返家時臨風脫衣，當晚覺悶熱而思飲，全身倦怠違和，次日則有微寒而發(fā)熱，頭昏痛，肢體酸困疼痛。

因平素體質較健，向少生病，對此小病不以為然。不日則熱勢突增，發(fā)為壯熱煩渴飲冷之證，小便短赤，食思不進，經(jīng)西法針藥施治未效，延余診視。斯時病已三日，脈來浮弦而數(shù)，面赤唇紅而焦，舌紅苔燥，肌膚皆熱，但不見有汗，氣息喘促，呻吟不已。

【研讀】從醫(yī)案描述中看出，盛夏貪涼受風為患者發(fā)病的起因，貪涼受風后起初表現(xiàn)為微寒而發(fā)熱，頭昏痛，肢體酸困疼痛，這時應當考慮用桂枝湯或麻黃湯等，

比如：發(fā)熱惡寒有汗者為桂枝湯證；發(fā)熱惡寒無汗者為麻黃湯；發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，宜桂枝二越婢一湯。

若患者起初發(fā)病表現(xiàn)為發(fā)熱，頭昏痛，肢體酸困疼痛，并伴有口渴、不惡寒，則為太陽溫病，治療宜麻黃杏仁甘草石膏湯。

但因患者并未在意，沒有及時治療，病情演變?yōu)閴褵釤┛曙嬂渲C。

若此時患者還伴有微寒發(fā)熱之癥狀，為太陽病之熱多寒少之證，治療宜桂枝二越婢一湯；

若此時患者無微寒發(fā)熱，只是壯熱煩渴飲冷，若再伴有自汗出，則為陽明實熱之證，治療宜白虎加人參湯。

我們再看看患者目前的主要癥狀：

壯熱煩渴飲冷，小便短赤，脈來浮弦而數(shù)，面赤唇紅而焦，舌紅苔燥，肌膚皆熱，但不見有汗，氣息喘促，呻吟不已。其中壯熱煩渴飲冷，小便短赤，面赤唇紅而焦，舌紅苔燥，肌膚皆熱，均提示病在陽明。

燥熱在陽明，當用白虎湯或白虎加人參湯治療；然而“但不見有汗及脈來浮弦而數(shù)”否定了這個治療方案，這也是病機所在，也是太陽病與陽明病的鑒別治療要點。

《傷寒論》第170條：“傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯?？视嬎瑹o表證者，白虎加人參湯主之?！?/section>

這段話說出了兩個治療要點：

一為太陽病與陽明病的治療要點。脈浮，發(fā)熱無汗為眼目，不論出現(xiàn)了什么熱證，只要有脈浮，發(fā)熱無汗等表證，治療應先解表；

二為白虎湯與白虎加人參湯的治療要點?？视嬎?，無表證者為眼目，白虎加人參湯的使用時機在于無表證。

因患者沒有及時地治療，甚至誤治，最終病情演變?yōu)闅庀⒋僦C，喘息困難，與哮喘類似。

患者氣息喘促之證具體表現(xiàn)為：

脈來浮弦而數(shù)，面赤唇紅而焦，舌紅苔燥，肌膚皆熱，但不見有汗。

從這些癥狀看出，患者雖有氣息喘促之證，且出現(xiàn)了陽明熱象，但其病仍在表，脈來浮弦而數(shù)及但不見有汗為鑒別要點。

所以，其治療當先解表。

太陽表證又分三大類：太陽傷寒；太陽中風；太陽溫病。這三類表證也都可以有喘的癥狀。

太陽傷寒與太陽中風均有發(fā)熱惡寒，為風寒在表，其鑒別要點在于有汗或無汗，太陽傷寒為無汗，太陽中風為有汗。

太陽溫病與太陽傷寒、太陽中風不同，為熱在表，表現(xiàn)為發(fā)熱而渴，不惡寒。

太陽傷寒的治療以麻黃湯為首，

太陽中風的治療以桂枝湯為首，

太陽溫病的治療以麻黃杏仁甘草石膏湯為首。

結合患者的癥狀來看，患者有壯熱煩渴飲冷，有脈浮弦而數(shù)但不見有汗，此為表里皆有熱，治療當先解表熱，麻黃杏仁甘草石膏湯為宜。

【原文】

良由暑邪傷陰，邪熱內壅，復被風寒閉束，腠理不通而成表寒里熱之證。法當表里兩解，擬仲景麻黃杏仁甘草石膏湯辛涼解表主之。

生麻黃12克，生石膏24克（碎，布包），杏仁10克，甘草10克。1日1劑，即汗出如洗，熱勢頓除，脈靜身涼，頭疼體痛已愈。

然表邪雖解，里熱未清，仍渴喜冷飲，再劑以人參白虎湯合生脈散培養(yǎng)真陰清解余熱。沙參24克，生石膏15克（碎，布包），知母12克，寸冬24克，五味子3克，甘草6克，粳米10克。

服后渴止津生，食量增加，溺尚短赤，照上方去石膏，加滑石40克，生地40克。服后溺清而長，余熱已盡，真陰復元，諸證全瘳。

【研讀】以上看出，醫(yī)案中的醫(yī)生雖然也是用的麻黃杏仁甘草石膏湯，但其辨證與施治卻不相符。辨證為表寒里熱之證，如此辨證應該用大青龍湯。

《傷寒論》第38條：“太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩燥者，大青龍湯主之?！倍樾痈适瘻C為熱壅在表之證。

再有，患者服一劑麻黃杏仁甘草石膏湯后表證已解，但仍渴喜冷飲，用白虎加人參湯清陽明之熱足已，卻在此基礎上又添加了寸冬、五味子，在熱邪還沒有清理出去的情況下，加入補藥并不見得妥當啊。以上醫(yī)案原文選自《吳佩衡醫(yī)案》

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