對(duì)病名的認(rèn)識(shí)
多發(fā)性抽動(dòng)癥，査閱古代文獻(xiàn)得知，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并無(wú)此病名，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)該病的臨床特點(diǎn)及發(fā)病情況，多將本病歸屬于“抽搐”、“筋惕肉膶”“驚風(fēng)”“心悸”“肝風(fēng)證”等范疇，古代典籍中多有對(duì)其論述，具體介紹如下:
《素問(wèn)》曰：“風(fēng)勝則動(dòng)”、“善行而數(shù)變”、“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?！缎核幾C直訣?肝有風(fēng)甚》中記載:“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而上于頭目，目屬肝，肝風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也。”《五臟所主篇》中的“肝主風(fēng)，實(shí)則目直，大叫，呵欠，項(xiàng)急，頓悶；虛則咬牙，多欠氣”?！蹲C治準(zhǔn)繩·幼科?慢驚》曰:“水生肝木，木為風(fēng)化，木克牌土，胃為牌之府，故胃中有風(fēng)，瘈疭漸生，其瘈疭癥狀，兩肩微聳，兩手垂下，時(shí)復(fù)動(dòng)搖不己，名曰慢驚”?！秾徱暚幒酚性?“目劄者，肝有風(fēng)也。風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重而不能任，目連劄也”?！秱骼碚摗分杏杏涊d:“瘈者筋脈急也，疭者筋脈緩也，急者則引而縮，緩者則縱而伸，或縮或伸，動(dòng)而不止者，名曰瘈疭。俗謂之搐者是也”。
對(duì)病因病位的認(rèn)識(shí)
大多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為本病病位在肝，與心、牌、腎密切相關(guān)。而其病因是多方面的:先天因素、外感六淫、飲食因素、情志因素等。
(1)先天因素
《顱囪經(jīng)》記載:“小兒瘦疴，蓋他人之過(guò)也?！薄夺t(yī)學(xué)正傳?小科科》：“夫小兒之在胎也…辛辣適口，胎氣隨熱……皆能令子受患?！毙合忍旆A賦不足，素體虧虛，脾胃薄弱，腎精不足，臟氣贏弱，易于感觸諸疾。張瑩瑩等人研究發(fā)現(xiàn)母體在孕期調(diào)攝失宜，容易導(dǎo)致小兒“稟賦”不足，更加容易患有多發(fā)性抽動(dòng)癥。朱先康認(rèn)為父母體質(zhì)較弱、母體孕期不良因素、圍產(chǎn)期傷害、腦外傷以及腦缺血缺氧等均可導(dǎo)致小兒先天稟賦不足。
(2)外感六淫
外感六淫，多以風(fēng)邪為主，“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也＂”，《素問(wèn)?太陰陽(yáng)明論》曰:“傷于風(fēng)者上先受之”故而抽動(dòng)癥多以頭面部抽動(dòng)為初始癥狀。小兒具有“臟腑嬌嫩，形氣未充”的生理特點(diǎn)，易于感受六淫之邪。風(fēng)邪，其性輕揚(yáng)開(kāi)泄、善行而數(shù)變，故臨床可見(jiàn)患兒抽動(dòng)部位交替出現(xiàn)。陳秀梅通過(guò)調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)多發(fā)性抽動(dòng)癥的發(fā)生與外感病因有關(guān)。譚雅婷的研究提示多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒的預(yù)后與反復(fù)呼吸道感染相關(guān)。以上研究均表明外感六淫可致本病發(fā)生。
再者，外感六淫之邪皆可引動(dòng)伏邪，從而加重風(fēng)邪而致病:外邪入里化熱，耗傷氣血津液，陰陽(yáng)失衡，肝陽(yáng)偏亢亦可發(fā)為本病。
(3)飲食因素
脾主運(yùn)化水谷精微，小兒五臟六腑皆未發(fā)育完善，脾常虛，運(yùn)化功能相對(duì)較差，如若喂養(yǎng)方式不正確或者飲食沒(méi)有節(jié)制，容易導(dǎo)致脾胃受損，脾為生痰之源，氣虛則易生痰、生風(fēng)，發(fā)為本病。脾胃為氣血生化之源，脾虛則運(yùn)化失常，生化乏源，水谷精微不能濡養(yǎng)肌肉，故而出現(xiàn)肌肉抽動(dòng)。脾為生痰之源，脾胃失調(diào)則痰濁內(nèi)生，木克牌土則肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝風(fēng)挾痰上擾發(fā)為本病。過(guò)食辛辣或肥甘厚味者，飲食停滯中焦，則會(huì)出現(xiàn)脾胃積熱，熱盛生風(fēng)，風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)而致病。
(4)情志因素
《溫病條?解兒難》曰：“小兒但無(wú)色欲耳，喜怒悲恐較之成人更專(zhuān)且篤，不可不察”。萬(wàn)全認(rèn)為:“兒性執(zhí)拗…思則傷脾，昏睡不食…怒則傷肝，啼哭不止…驚則傷心…恐則傷腎，令兒成痛”。隨著社會(huì)不斷進(jìn)步，面對(duì)社會(huì)壓力的不斷增大，家長(zhǎng)對(duì)于孩子要求過(guò)于嚴(yán)格，使得小兒氣郁不暢，肝失泄，肝郁化火，肝風(fēng)內(nèi)擾，或憂(yōu)思過(guò)度，內(nèi)耗陰血，血虛生風(fēng)，風(fēng)陽(yáng)上擾而發(fā)病。五志過(guò)極，化火化熱，引動(dòng)肝風(fēng)，誘發(fā)本病，故而在多發(fā)性抽動(dòng)癥致病因素中不可忽略情志因素。
對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)
(1)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)
小兒肝常有余，又為純陽(yáng)之體，易于肝陽(yáng)生發(fā)易動(dòng)，引發(fā)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng):或新感外邪，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng):或脾失健運(yùn)，土虛木亢，肝陽(yáng)化風(fēng):或久病陰虛，水不涵木，陰虛動(dòng)風(fēng):或肝血虧虛，血虛生風(fēng)。
(2)心神失養(yǎng)
中醫(yī)認(rèn)為，情志致病具首傷心神。韓斐認(rèn)為心主神明失調(diào)是本病病理基礎(chǔ)，患兒出現(xiàn)眨眼頻繁、語(yǔ)聲異常、睡眠動(dòng)能失調(diào)等均是由于心神失調(diào)引起的。小兒心常有余，神氣怯弱，或暴受驚恐，導(dǎo)致心失守舍，神無(wú)所依，神志不定，心血不足，引動(dòng)肝風(fēng)，發(fā)為抽動(dòng)，故抽動(dòng)患兒常見(jiàn)煩躁不安，不能集中注意力。
(3)脾虛痰聚
馬融認(rèn)為脾虛痰聚、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為本病病機(jī)，“牌土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯隔，凝聚為痰”，脾運(yùn)化功能失調(diào)，聚濕生痰，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，郁而化熱生風(fēng)，上犯清竅，發(fā)為本病。王素梅教授認(rèn)為該病病機(jī)為脾失健運(yùn)，水谷聚而為痰，痰氣阻滯經(jīng)絡(luò)，發(fā)而為抽動(dòng)。蔡根興認(rèn)為脾氣虛弱，水濕運(yùn)化不利，凝而為痰濕，痰濕阻絡(luò)，夾風(fēng)邪上犯清陽(yáng)，引發(fā)抽動(dòng)，故治療本病當(dāng)從胃論治。
(4)肺衛(wèi)不固
劉弼臣認(rèn)為肺衛(wèi)不固是多發(fā)性抽動(dòng)癥發(fā)病的主要病因病機(jī)，小兒肺臟嬌嫩，腠理開(kāi)合、固表之力較弱，宣發(fā)之力尚不健全，衛(wèi)外不固，外風(fēng)亦可引動(dòng)內(nèi)風(fēng)(另有研究發(fā)現(xiàn)，從肝肺論治兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥其有良好的臨床療效。木可生風(fēng)且木火刑金，肺氣失和，亦可引發(fā)本病。
目前由于多發(fā)性抽動(dòng)癥的病因較多，且無(wú)統(tǒng)一固定的病因，故而對(duì)于該病的病機(jī)概括并沒(méi)有一個(gè)完整的論述，且該病并非單一證候病機(jī)可概括。
中醫(yī)治療
(1)內(nèi)治法
馬丙祥認(rèn)為本病的發(fā)生責(zé)之風(fēng)、痰居多，為風(fēng)痰內(nèi)擾所致，并指出病位在肝、脾二臟。對(duì)于肝氣郁滯型的患兒，常以四逆散為主方加減治療，以疏理肝氣，調(diào)暢氣機(jī)為主要治法。對(duì)于牌虛痰聚型患兒，常用二陳湯為主方加減治療，以健脾化痰為主要治法，濕盛者加用薏苡仁、豆蔻、厚樸等健脾滲濕藥，血瘀者加用四物湯及丹參、紅花等活血化瘀藥。
盧芳，張旭升等人認(rèn)為患兒在整個(gè)病程中，由于發(fā)病及治療時(shí)間均較長(zhǎng)，容
易耗傷氣血，日久傷陰，予以自擬滋陰潛陽(yáng)、調(diào)肝熄風(fēng)方治療本病，方中三甲滋陰潛陽(yáng)，阿膠為血肉有情之品，以滋陰熄風(fēng)，天麻、鉤藤二者合用增強(qiáng)熄風(fēng)止痙之力，石斛養(yǎng)陰生津，沙苑子補(bǔ)益肝腎，治療陰虛風(fēng)動(dòng)證療效頗佳。
韓新民教授認(rèn)為風(fēng)痰上擾為抽動(dòng)癥主要病機(jī)，治療上以熄風(fēng)滌痰為主要治則，結(jié)合小兒生理特點(diǎn)，予以自擬熄風(fēng)滌痰湯治療本病。該方是以平抑肝陽(yáng)，疏肝理氣為基礎(chǔ)，同時(shí)宣降肺氣，健脾益氣，補(bǔ)益腎精，整體治療，故而生痰無(wú)源，風(fēng)邪自止，抽動(dòng)自愈。
安效先教授提出“肝風(fēng)夾痰”學(xué)說(shuō)，治療以平肝化痰熄風(fēng)為主要治法，處方以多個(gè)經(jīng)方加減化裁而成，包括天麻鉤藤飲、二陳湯等，致使肝風(fēng)平熄，抽動(dòng)消失。肝火亢動(dòng)者，治宜清肝熄風(fēng)止痙，方選四逆散加減:痰熱擾神者，治宜清熱滌痰，鎮(zhèn)肝寧神，方選溫膽湯加味:脾虛肝亢者，治宜扶土抑木，方選半夏天麻白術(shù)湯合四君子湯加減:陰虛風(fēng)動(dòng)者，治宜滋陰潛陽(yáng)、柔肝熄風(fēng)，方選六味地黃丸合二至丸大定風(fēng)珠加減
馬融以五臟病變涉及肝而為發(fā)病主要病機(jī)，結(jié)合臟腑分期論治，初期從肝肺論治;中期從肝膽論治:后期從心腎論治。治療上初期以銀翹散加減為主疏風(fēng)宣肺，平抑肝陽(yáng):中期以溫膽湯為主清熱滌痰，平肝止痙:后期以滋水清肝湯為主滋腎平肝安神定志。
鄭啟仲自擬“升清降濁動(dòng)湯”治療兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥，方以升降散為主方升清降濁，一升一降，升降并用:一上ー下，調(diào)暢氣機(jī)。
俞景茂認(rèn)為多發(fā)性抽動(dòng)癥是由內(nèi)外因素共同作用而致，其病機(jī)特點(diǎn)為陰虛陽(yáng)動(dòng)、虛實(shí)夾雜，辯證多以八綱辨證與臟腑辨證為主，陰陽(yáng)調(diào)和為主要治法，同時(shí)應(yīng)注重心理調(diào)節(jié)，用藥時(shí)勿過(guò)于寒涼易傷脾胃，需要顧護(hù)脾胃之氣。
趙歷軍教授將該病臨證分為肝陽(yáng)上亢、脾虛痰聚、脾虛肝旺、陰虛風(fēng)動(dòng)等證型，臨證脾虛患兒較多，多見(jiàn)脾虛痰聚及脾虛肝旺。治療上以健化痰、平肝熄風(fēng)、安神定志為基本原則，方藥以白術(shù)、石菖蒲健脾化痰:生龍骨、生牡蠣、珍珠母等平肝熄風(fēng):酸棗仁、茯神、合歡皮等安神定志。同時(shí)趙教授強(qiáng)調(diào)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患兒心理干預(yù)和日常調(diào)護(hù)，合理宣教。家長(zhǎng)不應(yīng)過(guò)分緊張、焦慮，刺激患兒;及時(shí)糾正患兒不良動(dòng)作和行為，轉(zhuǎn)移患兒注意力合理安排患兒日常飲食及課余活動(dòng)，少食或不食刺激性食品。
史文麗、都修波等人通過(guò)臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，定風(fēng)止痙散治療兒童陰虛肝亢型多發(fā)性抽動(dòng)癥效果明顯，對(duì)于陰虛肝亢的癥狀，臨床應(yīng)以平肝潛陽(yáng)、熄風(fēng)止痙的基本治療原則。
韓斐運(yùn)用靜心止動(dòng)方治療兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥總有效率80.30％，從肝肺論治抽動(dòng)癥，方以心肝肺三臟同治，以疏風(fēng)清熱，清肝熄風(fēng)而止抽動(dòng)。其臨床隨證加減，如眼部抽動(dòng)者可加木賊、蔓荊子疏利頭目;頭部或頸部動(dòng)作明顯者加藁本、羌活祛風(fēng)止痙。上肢動(dòng)作明顯者加桑枝通利關(guān)節(jié):下肢動(dòng)作明顯者加懷牛膝祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)。腹部抽動(dòng)者加焦檳榔、厚樸行氣消積等。
(2)外治法
針刺治療:針刺療法對(duì)于多發(fā)性抽動(dòng)癥的治療，主要以辨證取穴和隨證取穴為主，因其臨床癥狀以頭面部多見(jiàn)，故多取頭部穴位為主，以及心、肝經(jīng)的穴位，通過(guò)調(diào)神以及局部抽動(dòng)部位取穴來(lái)調(diào)節(jié)經(jīng)筋的功能從而達(dá)到治療目的。張喜娟等人，治療該病選用治神之法，以百會(huì)、太陽(yáng)開(kāi)竅醒神:四神聰、智三針以益智:風(fēng)池達(dá)息內(nèi)外之風(fēng):合谷治療頭面部疾患效果明顯，諸穴合用以安神熄風(fēng)止痙。
推拿療法:張玲玲等人研究發(fā)現(xiàn)按揉復(fù)溜穴、太溪、志室，配合捏脊療法可以有效地控制兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥的發(fā)病情況。其機(jī)理是通過(guò)調(diào)補(bǔ)腎氣，益腎強(qiáng)志的作用，改善患兒全身抽動(dòng)癥狀。手法使得陽(yáng)氣振奮，氣血津液運(yùn)行通利，臟腑內(nèi)外得到溝通，氣血和暢，肝氣條達(dá)，陰陽(yáng)平衡，抽動(dòng)自止。
耳穴療法:王燕等人運(yùn)用耳穴貼壓療法治療兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥療效明確，通過(guò)選取耳部神門(mén)、腦、心、中耳背、肝、脾、腎、三焦以及皮質(zhì)下等穴位，以寧心安神，平肝熄風(fēng)，調(diào)節(jié)生理機(jī)能，調(diào)節(jié)臟腑功能的作用。
貼敷療法:馬景瑜通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)聲性抽動(dòng)以及整體抽動(dòng)方面運(yùn)用磁療技術(shù)加藥物外敷來(lái)治療兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥療效比硫必利更佳，且患兒及家長(zhǎng)依從性較好。主要選取志室、復(fù)溜穴以滋陰潛陽(yáng)，平肝熄風(fēng)。
兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥的西醫(yī)學(xué)研究概況
隨著醫(yī)療水平的不斷提高，對(duì)于抽動(dòng)癥的研究更加深入，本文作者通過(guò)查閱近10年的文獻(xiàn)資料將兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥的研究進(jìn)行相關(guān)整理，現(xiàn)從概述、流行病學(xué)病因及發(fā)病機(jī)制、共患病及治療進(jìn)展幾方面進(jìn)行敘述，具體如下。
(6)資料不全，無(wú)法判定療效者
治療方案
(1)治療組
基本處方:加減瀉黃散(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院胡天成主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方)。其組成:
藿香5-10g、生石膏10-15g、梔子5-10g、防風(fēng)5-10g、牡丹皮5-15g、全蝎5-10g、蜈蚣1-2條、蟬蛻5-10g、僵蠶5-10g、枳殼5-10g、桔梗5-10g。
本方是在瀉黃散古方的基礎(chǔ)上加僵蠶、蟬蛻、全蝎、蜈蚣、牡丹皮、桔梗、枳殼組成。眨眼、擠眼明顯者酌情加用菊花、夏枯草、刺蒺藜。頭頸部抽動(dòng)(點(diǎn)頭、搖頭、扭脖等)明顯者酌情加用葛根、伸筋草、鉤藤。軀干腹部抽動(dòng)(挺胸、鼓腹、扭腰等)明顯者酌情加用白芍、甘草。四肢抽動(dòng)(甩手、舉臂、跺腳等)明顯者酌情加用姜黃、海桐皮、桑枝、木瓜。煩躁易怒者，加黃連。穢語(yǔ)者，加石菖蒲、遠(yuǎn)志。
服藥方法:除全蝎、蜈蚣外的其他藥物，加自來(lái)水浸泡，水淹過(guò)藥面即可，浸泡30分鐘后中火煮沸，改為小火煎煮10分鐘后用紗布濾出第一道藥汁，第二、三道均再加水沒(méi)過(guò)藥面，中火煮沸，改為小火各煎15分鐘后濾出藥汁，將三道藥汁混合均勻后，分3-4次溫服。
全蝎、蜈蚣用法:打粉沖入煎好的藥汁中混勻服用或用少許蜂蜜團(tuán)為細(xì)丸，用藥汁或開(kāi)水送服。
劑量:3-7歲患兒，一劑藥總量約250毫升。7歲以上患兒，一劑藥總量約400毫升，分3-4次溫服。
