心
一、改善心輸出量和血壓的藥物
（一） 腎上腺素
腎上腺素作為血管收縮劑其應(yīng)用已有100多年的歷史，在新的心肺復(fù)蘇指南中腎上腺素仍作為心跳驟停時(shí)的首選藥物，仍被認(rèn)為改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，改善冠脈和腦灌注壓的十分有效藥物。腎上腺素作用機(jī)制在于收縮腦和心臟外的血管床，即通過(guò)增加外周血管阻力提高主動(dòng)脈舒張壓和冠脈灌注壓，防止動(dòng)脈萎陷，增加了心腦血液供應(yīng)。這些效應(yīng)主要通過(guò)興奮α1和α2受體來(lái)調(diào)節(jié)。腎上腺素β受體對(duì)恢復(fù)自主循環(huán)無(wú)益甚至有害。但有人報(bào)導(dǎo)通過(guò)激動(dòng)心臟β1受體增加心臟收縮力、心率、心輸出量，使室顫由細(xì)變粗，有利于電除顫。甚至認(rèn)為β受體可擴(kuò)張腦微血管，改善腦血流。總之對(duì)腎上腺素β受體的作用機(jī)制尚不甚明確。另外要注意到在心跳驟停時(shí)由于代謝環(huán)境的變化，這些受體的效應(yīng)可能減弱或下調(diào)。也有作者指出自主循環(huán)恢復(fù)之前主要是α受體作用，之后β受體作用。
關(guān)于腎上腺素在心肺復(fù)蘇時(shí)的理想劑量是目前急診醫(yī)學(xué)關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)為1mg靜注。新的復(fù)蘇指南介紹了三種劑量模式：
● 推薦常規(guī)用量1mg周圍靜脈推注，隨之20ml生理鹽水推注確保藥物直達(dá)中心循環(huán)。3－5分鐘1次。在心跳驟停時(shí)腎上腺素1mg加0.9%生理鹽水250ml，1μg/min至3-4μg/min持續(xù)靜點(diǎn)；
● 大劑量遞增法： 即每次1mg、3mg、5mg 遞增至總量15mg或5mg起始量，間隙使用至總量15mg或0.1mg/kg ；
● 環(huán)甲膜穿刺給藥為靜脈量2-3倍。對(duì)于非心臟驟停的病人，如心動(dòng)過(guò)緩， 在阿托品和經(jīng)皮起博無(wú)效時(shí)可考慮用腎上腺素。1mg 腎 上 腺 素＋5%GS 500ml靜脈點(diǎn)滴，初始劑量1μg-10μg/min，達(dá)到有效的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。
目前較一致的意見是大劑量腎上腺素雖可能增加自主循環(huán)的恢復(fù)，但不能增加出院存活率及神經(jīng)系統(tǒng)、腦功能的的恢復(fù)率，甚至大劑量的腎上腺素因增加心肌氧耗，影響心內(nèi)外膜血流，導(dǎo)致心肌收縮帶的壞死，產(chǎn)生遲發(fā)性心律失常。腎上腺素的副作用：增加心肌代謝和氧耗；易引起高鉀和代酸；注入心肌內(nèi)導(dǎo)致心律失常；糖尿病、甲亢、洋地黃中毒忌用。
（二）去甲腎上腺素
去甲腎上腺素主要興奮α1和α2受體，避免了潛在的β受體效應(yīng)，但在改善心肌和腦血流方面并不比腎上腺素強(qiáng)，也不能提高出院生存率。只是在恢復(fù)自主循方面的作用是腎上腺素的2倍。心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用此藥不能不考慮其副作用。主要表現(xiàn)為心肌壞死和血管內(nèi)膜纖維剝脫，高鉀血癥，脂肪代謝障礙和酸中毒，影響心臟變異性自動(dòng)調(diào)節(jié)。如果藥物漏出血管外可造成組織壞死，此時(shí)可用5-10mg酚妥拉明溶于10-15ml生理鹽水中在漏出周圍組織浸潤(rùn)注射。此外，去甲腎上腺素收縮腎臟和腸系膜血管，加重腎臟灌注不良。用于嚴(yán)重低血壓（BP小于70mmHg）且外周血管阻力低下患者，該藥2-4mg加5%GS 250ml，初始量0.5-1.0ug/min ，重癥可達(dá)8-30ug /min。
（三）多巴胺（DOA）
具有α受體和β受體激動(dòng)作用。此外，還特異性作用于多巴胺受體，且具有劑量依賴性。用法用量：DOA 100mg＋5%GS 500ml，2-5ug/kg/min 靜點(diǎn)。多巴胺不宜和碳酸氫鈉等堿性藥物混合滴注，以免降低療效。不要突然中斷用藥，應(yīng)逐步減量。
● 2-4ug/kg/min興奮多巴胺受體DOA1和DOA2，擴(kuò)張腎小動(dòng)脈、冠狀血管、腦血管。
● 5-10ug/kg/min直接興奮心肌β1受體，間接作用于交感神經(jīng)末稍，釋放正腎興奮β1受體。
● 大于10ug/kg/min，α受體強(qiáng)烈收縮體血管和內(nèi)血管，心臟負(fù)荷加大。
（四）多巴酚丁胺(DOB)
適用于器質(zhì)性心臟病心衰洋地黃療效差時(shí)；心源性休克補(bǔ)足血容量血壓仍低時(shí)或AMI伴心衰休克時(shí)。此時(shí)要與DOA及其他擴(kuò)血管藥連聯(lián)用。禁忌用于主動(dòng)脈狹窄及肥厚梗阻性心臟病。20-40mg + 5%GS 250ml，2.5-10μg/Kg/min。老年人對(duì)DOA反應(yīng)性差，劑量大于20－40μg/Kg/min時(shí)增加心率10%以上由此導(dǎo)致心肌缺血。
● 激活腺苷酸環(huán)化酶ATP-CAMP，選擇性興奮β1受體，很少增加心肌耗氧量。
● 對(duì)α和β2受體作用輕微，對(duì)心率及血壓影響小，心律失常少。
（五）血管加壓素（精氨酸加壓素）
近年來(lái)血管加壓素在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用受到重視，可以比腎上腺素高2倍的病人恢復(fù)自主心律。其藥理作用可能直接刺激平滑肌V1受體，導(dǎo)致平滑肌產(chǎn)生各種效應(yīng)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中血管加壓素比腎上腺素更能增加腦血流改善腦的氧合，增加冠脈灌注壓?？勺鳛槟I上腺素替換藥可作為腎上腺素替代藥。常用40U靜注。但是其副作用很多，主要表現(xiàn)皮膚蒼白、惡心、腸痙攣、口渴、支氣管收縮和子宮收縮。大樣本雙盲對(duì)照研究表明，血管加壓素與腎上腺素比并未增加出院存活率。血管加壓素和硝酸甘油合用比單用血管加壓素能更好改善心內(nèi)膜的灌注，減少副作用的發(fā)生。
（六）碳酸氫鈉
心跳驟停和復(fù)蘇過(guò)程中高碳酸血癥和代謝性酸中毒可導(dǎo)致心臟收縮力減弱、心輸出量減少及心律失常。這顯然對(duì)復(fù)蘇不利，在傳統(tǒng)的急救治療中碳酸氫鈉一直作為首選的治療手段。但在20世紀(jì)80年代這一觀點(diǎn)受到挑戰(zhàn)。這主要是該藥潛在的副作用。
● 抑制心肌收縮力，降低冠脈灌注
● 抑制大腦功能
● 由于細(xì)胞外堿中毒和氧離曲線左移抑制氧的釋放
● 產(chǎn)生高滲、高鈉血癥
● 產(chǎn)生的CO2在心肌組織中蓄積導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒
● 滅活兒茶酚胺的作用
實(shí)驗(yàn)證明碳酸氫鈉并不提高除顫成功率和生存率。因而使用碳酸氫鈉時(shí)應(yīng)掌握以下原則：
● 建立有效通氣
● 有血?dú)獗O(jiān)測(cè)，pH<7.1
● 心跳驟停時(shí)間長(zhǎng)于10分鐘，有嚴(yán)重的代謝性酸中毒或心跳驟停前有代酸存在，特別心跳驟停伴高鉀血癥，CAS過(guò)量中毒。
● 掌握寧酸勿堿的原則
根椐不同臨床情況，碳酸氫鈉用量不同。一般初始用量為1mEq/kg，根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)節(jié)。臨床經(jīng)驗(yàn)用法如下：
SB=W × BE / 4 mmol
SB=W×min /10 mmol
1mmolSB=1.7 ml 5%SB
（七）氨力酮和米力酮
氨力酮和米力酮為磷酸二酯酶的抑制劑，血流動(dòng)力學(xué)作用類似多巴酚丁胺。對(duì)于精典治療無(wú)效的心衰和心源性休克有效，血藥濃度需要做血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。氨力酮初始量0.75mg/Kg，2-3分內(nèi)靜注，隨后5-15ug/Kg/min 靜滴；米力酮初始量50ug/Kg，10分內(nèi)靜注，隨后375-750ng/Kg/min靜滴，2-3天。禁用于瓣膜阻塞性心臟病。
（八）洋地黃制劑
因其中毒量和治療量接近，應(yīng)用時(shí)應(yīng)特別小心。
（九）硝普鈉
硝普鈉能直接迅速地?cái)U(kuò)張外周血管，可以用于治療嚴(yán)重的心衰和高血壓急癥。使用時(shí)注意血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。主要并發(fā)癥是低血壓、嘔吐、腹絞痛及氰化物中毒。一般劑量是50-100mg+0.9%NS 250ml，0.1-5ug/Kg/min 最大用量 10ug/Kg/min 。輸液器及管應(yīng)避光并用輸液泵準(zhǔn)確控制滴數(shù)。
（十）硝酸甘油
硝酸甘油能夠松弛血管平滑肌，是急性冠脈綜合征首選藥物。舌下或靜脈給藥。靜脈50-100mg+250ml 0.9%NS，每分鐘10-20μg，可以每5-10min增加5-10μg/min，直至有效的作用發(fā)生。低劑量30-40μg/min主要擴(kuò)張靜脈，大劑量150-200μg/min則導(dǎo)致動(dòng)脈擴(kuò)張。持續(xù)給藥24小時(shí)以上可產(chǎn)生耐藥。
（十一）利尿劑
常用速尿，初始量0.5-1.0mg/Kg 緩慢靜注，治療急性肺水腫效果較好。
（十二）阿托品
阻斷M膽堿受體，避免迷走神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心肌的影響。增加竇房結(jié)和房室結(jié)自律性和傳導(dǎo)性。對(duì)于迷走神經(jīng)張力增加所致心動(dòng)過(guò)緩效果頗佳。但對(duì)于廣泛心肌損害所致的緩慢性心律和停搏無(wú)效。用法用量：小劑量(<0.5mg)靜脈注射可能和心動(dòng)過(guò)緩起協(xié)同作用導(dǎo)致室顫。對(duì)心跳驟停和電機(jī)械分離推薦劑量1mg靜脈注射，根據(jù)需要每3-5分鐘可重復(fù)一次?？偭?.04mg/kg。急性心肌梗塞和Ⅱｏ二型AVB及ⅢｏAVB并寬QRS慎用。
二 抗心律失常藥物
根據(jù)其作用機(jī)制將其分為以下幾大類：
● 阻斷鈉通道
● 輕度長(zhǎng)傳導(dǎo)時(shí)間和去極化時(shí)間如奎尼丁、普魯卡因胺、雙異丙吡胺
● 減少對(duì)傳導(dǎo)和去極化的影響如利多卡因
● 使傳導(dǎo)時(shí)間顯著延長(zhǎng)如美西律、氯芐胺、心律平
● β腎上腺素能阻斷藥，如普荼洛爾、阿替洛爾
● 延長(zhǎng)傳導(dǎo)時(shí)間，如胺碘酮、溴芐胺、索他洛爾
● 鈣通道阻滯劑，如維拉帕米、地爾硫卓
（一）阻斷鈉通道
利多卡因：其抗心律失常作用機(jī)制：①增加心肌傳導(dǎo)時(shí)間，延長(zhǎng)不應(yīng)期，降低心肌應(yīng)激性，從而提高室顫的閾值；②降低心臟起搏細(xì)胞的舒張期除極速率，從而抑制心肌自律性。利多卡因在AMI合并室性心律失常時(shí)療效確切，能降低室顫發(fā)生率。但大樣本研究不能降低死亡率。不主張預(yù)防用藥。用法用量：心跳驟停時(shí)初始沖擊量1.0-1.5mg/Kg靜脈快速注入。室顫室速時(shí)初始量0.5-0.25mg/kg，如果病情需要每2-3min重復(fù)給藥。總量不超過(guò)3mg/kg/h，或在1小時(shí)內(nèi)用量不大于300mg。持續(xù)給藥速度控制在1-4mg/min，滴注時(shí)間超過(guò)24小時(shí)就應(yīng)減量或進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，若心輸出量下降，老年人(>70)，肝功能障礙應(yīng)減量輸入。該藥有語(yǔ)言模糊、情志改變、肌肉痙攣、心動(dòng)過(guò)緩等副作用。
心律平：作用機(jī)制為使傳導(dǎo)顯著延長(zhǎng)，具有負(fù)性肌力作用，此外該藥具有非選擇性β受體阻斷作用及輕度鈣拮抗作用。離體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)具有擴(kuò)張冠脈和支氣管平滑肌作用。適用于室性心律失常、室上速、房顫等心律失常。用法用量：1－2mg/kg，以每分鐘10mg速度輸注。總量小于350mg/d。副作用表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、胃腸功能障礙、心功能損傷。慎用于冠心病左心功能不全及AMI病人。
雙異丙吡胺：作用類似普魯卡因酰胺。常用法為2mg/kg靜脈注射，10min內(nèi)接著0.4mg/h持續(xù)靜滴。因其不能快速給藥和負(fù)性肌力作用、低血壓，限制了其臨床應(yīng)用。
氟卡胺：是強(qiáng)力的鈉通道阻斷藥，使傳導(dǎo)顯著延長(zhǎng)，對(duì)于器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生的室性和室上性心律失常有治療作用。用法用量：2mg/kg于10min內(nèi)靜脈注入。
普魯卡因酰胺：可以用于治療房性和室性心律失常。如室上性心動(dòng)過(guò)速、房 顫、房撲、旁路傳導(dǎo)致室速。用法用量：20mg/min直至心律失常被抑止，或出現(xiàn)低血壓、QRS波延長(zhǎng)50%、總量達(dá)17mg/kg時(shí)停止用藥。該藥禁用于Q-T延長(zhǎng)和扭轉(zhuǎn)室速。
（二）β腎上腺素能阻斷藥
β受體阻滯劑應(yīng)用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征，包括非Q波性心肌梗塞和不穩(wěn)定性心絞痛。還可抗心律失常，減少室顫的發(fā)生。阿替洛爾推薦劑量5mg緩慢靜脈注射(>5min)，觀察10min，如果初始劑量可以耐受則可以再給5mg隨后改口服50mg每天2次。麥替洛爾可5mg緩慢靜注，每5min給藥1次，總量至15mg。最后一次靜脈注射15min后可改為口服50mg每天2次。24小時(shí)后至100mg每天2次。β受體阻斷劑副作用主要是心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯及低血壓，禁用于Ⅱｏ和Ⅲｏ房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、嚴(yán)重充血性心衰、支氣管哮喘、竇房結(jié)功能障礙。
（三）延長(zhǎng)傳導(dǎo)時(shí)間
胺碘酮：對(duì)于鈉、鉀和鈣離子通道以及α受體、β受體均據(jù)阻斷作用。用于房性和室性心律失常十分有效。可用于AMI、充血性心衰、原發(fā)性室性心律失常的治療。胺碘酮的主要優(yōu)點(diǎn)是：①對(duì)于惡性室性心律失常和心房顫動(dòng)等嚴(yán)重的心律失常療效肯定；②對(duì)心功能沒有不良影響，是用于心力衰竭病人最安全的抗心律失常藥；③致心律失常作用極少見；④具有抗心絞痛作用，有利于缺血心肌的保護(hù)。胺碘酮的主要缺點(diǎn)：①起作用緩慢；②對(duì)心臟以外的臟器毒性作用大，特別是甲狀腺功能低下、肺間質(zhì)纖維化。首劑75-150mg 10min內(nèi)靜注或300mg加5%GNS250ml靜點(diǎn)30min繼之1mg/min維持6小時(shí)，之后0.5mg/min24小時(shí)?？偭啃∮?.0，24小時(shí)后改口服，0.2 Tid，加靜脈給藥2-3天，總量小于6.0mg。該藥主要副作用是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，禁用于碘過(guò)敏的患者、Q-T間期延長(zhǎng)患者、Ⅱ-ⅢAVB患者及甲狀腺功能不全患者。
溴芐胺：治療對(duì)電除顫和腎上腺素?zé)o效的VT/VF患者。提高室顫的閾值，增加心肌穩(wěn)定性，使健康心肌和病理心肌組織間動(dòng)作電位更趨于一致。因而有利于除顫的成功。但因該藥的副作用很大，因而在ALS中不再使用。
Ibutilide：延長(zhǎng)心肌動(dòng)作電位時(shí)間，增加不應(yīng)期達(dá)到抗心律失常的作用。一般成人1mg(10ml)靜脈注射(>10min)，無(wú)效可再給藥。對(duì)于體重<60kg者，初始劑量0.01mg/kg，用藥后至少監(jiān)測(cè)4-6小時(shí)以防該藥誘發(fā)的急性VT、尖端扭轉(zhuǎn)性室速。
索他洛爾：該藥延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間，增加心肌組織不應(yīng)期具有非選擇性β受體阻滯作用。用于室性和室上性心律失常。用法用量：1-1.5mg/kg，以每分10μg靜脈滴注。副作用為心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、尖端扭轉(zhuǎn)性室速。
（四）鈣通道阻滯劑
異搏定和硫氮卓酮作為鈣通道阻滯劑可減慢房室傳導(dǎo)，增加不應(yīng)期，因而可用于治療房顫、房撲、多源性房性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速(窄心電復(fù)合波)。用法用量：異搏定初始劑量2.5-5mg靜脈注射(>2min)。無(wú)治療反應(yīng)時(shí)5-10mg/15-30min，最大量20mg。硫氮草酮0.25mg/kg，繼之0.35mg/kg。后者比前者較少產(chǎn)生心肌抑制作用，而且抗心律失常作用于效果良好，也可持續(xù)點(diǎn)滴，5-15mg/h。
（五）其他
腺苷：抑制實(shí)竇房結(jié)和房室結(jié)活性，終止室上性心動(dòng)過(guò)速的有效藥物。該藥半衰期短于5秒，推薦劑量為6mg快速靜注(1-3秒)，隨之以0.9%生理鹽水20ml靜脈輸注。對(duì)于服用茶堿類藥物因?qū)υ撍幉幻舾锌捎幂^大劑量。該藥一過(guò)性副作用為皮膚潮紅、呼吸困難、胸痛。
氨茶堿：在心肺復(fù)蘇的過(guò)程中觀察到過(guò)緩?fù)２默F(xiàn)象。其復(fù)蘇的效果往往較快速心跳停搏差，對(duì)大劑量腎上腺素和阿托品反應(yīng)不佳。這可能因?yàn)檫^(guò)緩?fù)２珪r(shí)產(chǎn)生內(nèi)源性介質(zhì)，其中以腺苷為主。心肌缺血缺氧時(shí)腺苷釋放增加，作用為降低起搏細(xì)胞的自律性，減慢房室傳導(dǎo)，使血管平滑肌松馳?；谶@一認(rèn)識(shí)有人使用腺苷拮抗劑茶堿類藥用于過(guò)緩?fù)２瑢?duì)腎上腺素和阿托品無(wú)效的患者。其臨床應(yīng)用有待進(jìn)一步研究。
異丙腎上腺素：純粹的β受體作用。在心肺復(fù)蘇時(shí)因興奮β2受體擴(kuò)張血管，導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓下降，減低冠脈灌注壓；而B1受體效應(yīng)則是增加心肌耗氧量。對(duì)于心動(dòng)過(guò)緩和ⅢｏAVB需裝起博器者，急診用作應(yīng)急措施。異丙腎作為臨時(shí)急救措施用于尖端扭轉(zhuǎn)性室速準(zhǔn)備用起博器前，臨時(shí)治療對(duì)阿托品和多酚丁巴胺無(wú)效的緩慢性心律失常，或用于經(jīng)皮、經(jīng)靜脈安裝起博器治療前。2-10μg/min點(diǎn)滴，或1mg＋5%GS 500ml，15滴/分。副作用：加強(qiáng)心肌做功，擴(kuò)張周圍血管，心排血量下降，加重心律失常，心源性休克不用。
鎂：低鎂血癥常伴隨發(fā)生心律失常、心功能不全綜合征以及心跳驟停。這是由于低鎂血癥時(shí)減少細(xì)胞內(nèi)鎂離子（常用利尿劑排鉀）使心肌易于興奮，易發(fā)生室顫。鎂劑對(duì)尖端扭轉(zhuǎn)性室速有效。 用法用量：一般用量MgSO4 1-2g＋100ml 5%GS靜脈1-2分鐘。由抗心律失常所致的尖端扭轉(zhuǎn)性室速，負(fù)荷量1-2g（8-10mEq）＋5%GS 50-100ml，5-60分鐘輸完。接著每小時(shí)0.5-1.0g(8-16mEq） 靜點(diǎn)。輸注的速度應(yīng)根據(jù)臨床情況決定。過(guò)快輸入MgSO4 可導(dǎo)致低血壓或心跳驟停。
多巴胺：內(nèi)源性兒茶酚胺類藥物，具有α和β受體活性，而且明顯表現(xiàn)為劑量依賴性。對(duì)于緩慢性心律失常，當(dāng)阿托品使用無(wú)效或有禁忌證時(shí)，多巴胺被認(rèn)為安全有效，目前認(rèn)為甚至可以代替異丙腎。
三、總結(jié)
由于心跳驟停和呼吸停止所帶來(lái)的一系列病理生理變化是十分復(fù)雜的，要求心肺復(fù)蘇的藥物具有很好的時(shí)效性、量效性和癥效性。同時(shí)應(yīng)用方便、經(jīng)濟(jì)。還要注意到心肺復(fù)蘇過(guò)程中，許多藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和容積分布發(fā)生一定變化， 要十分講究用藥方法和途徑，避免因用藥不當(dāng)給患者造成許多醫(yī)源性損壞。
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