竇性心律與異位心律發(fā)生干擾的部位及心電圖特點
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┃常見異位心律 ┃干擾發(fā)生部位 ┃心電圖特點
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房性心律┃①房性早搏 ┃①竇房結(jié)及其周圍組織┃早搏后完全代償期
┃②房性心動過速 ┃②心房 ┃房性融合波
┃ ┃③房室連接區(qū) ┃未下傳P波或P-R延長
┃ ┃④心室 ┃室內(nèi)差異性傳導(dǎo)
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房室連接┃①逸搏及逸搏心律 ┃①心房 ┃房性融合波
區(qū)心律 ┃②早搏 ┃②房室連接區(qū) ┃房室干擾性脫節(jié)
┃③非陣發(fā)性心動過速┃③心室 ┃室性奪獲
┃ ┃ ┃室內(nèi)差異性傳導(dǎo)
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室性心律┃①早搏 ┃①心房 ┃房性融合波
┃②室性陣發(fā)心動過速┃②房室連接區(qū) ┃房室干擾及干擾性脫節(jié)
┃③加速性自搏心律 ┃③心室 ┃室性融合波
┃④并行性心動過速 ┃ ┃
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各類藥物的電生理學(xué)特點
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特點┃自 律 性 ┃ ┃ ┃ ┃ 離 子 膜 通 透 性
┠───┰────┨房室傳導(dǎo)┃不應(yīng)期 ┃膜反應(yīng)性┠────┰────
藥物 ┃竇房結(jié)┃蒲氏纖維┃ ┃ ┃ ┃Na+流入 ┃K+流出
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I類 ┃無變化┃減少 ┃減低 ┃增長 ┃減少 ┃重度減少┃減少
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II類 ┃無變化┃減少 ┃無變化 ┃相對增長┃增加 ┃減少 ┃重度增加
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III類 ┃減少 ┃減少 ┃減少 ┃增長 ┃大劑量減┃減少 ┃增加
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IV類 ┃減少 ┃無變化 ┃無變化 ┃增加 ┃無變化 ┃略減少 ┃略減少
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V類 ┃減少 ┃無變化 ┃重度減低┃增長 ┃無變化 ┃無變化 ┃無變化
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心律失常藥物選用
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藥名 ┃奎尼丁┃普魯卡因┃利多卡┃苯妥英┃心得安┃乙胺碘呋┃異搏定┃聯(lián)合用藥
疾病 ┃ (I) ┃酰胺(I) ┃因(II)┃鈉(II)┃(III) ┃酮(IV) ┃(V) ┃(按類別)
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室┃早搏 ┃+++ ┃+++ ┃ ┃+ ┃++ ┃++ ┃ ┃I+III(IV)
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┃心動過速 ┃++ ┃++ ┃ ┃+ ┃++ ┃++ ┃+++ ┃ I+III
上┠──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂────
┃房撲 ┃+++ ┃ ┃ ┃ ┃+ ┃ ┃ ┃
┠──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂────
性┃房顫 ┃+++ ┃ ┃ ┃ ┃+ ┃+++ ┃ ┃I+IV,I+V,I+III
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室┃早搏急用 ┃ ┃++ ┃+++ ┃++ ┃+ ┃ ┃+ ┃I+V,I+III
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┃早搏緩用 ┃+ ┃+++ ┃ ┃++ ┃++ ┃ ┃ ┃I+III,I+II+III
性┠──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂────
┃心動過速 ┃+ ┃+++ ┃ ┃++ ┃++ ┃ ┃ ┃
─┸──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂────
洋地黃引起的室上┃ ┃ ┃+++ ┃+++ ┃++ ┃ ┃ ┃I+III
性及室性心動過速┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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注:+++ 首選,++ 次選,+ 三選
常用藥物劑量及副作用
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藥物名稱 ┃奎尼丁 ┃普魯卡因酰胺┃利多卡因 ┃心得安 ┃乙胺碘呋酮 ┃異搏定
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給藥方式 ┃口服 ┃口服靜注肌注┃靜注 肌注 ┃口服 靜注 ┃口服 靜注 ┃口服 靜注
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口服劑量 ┃0.2-0.4克 ┃250-500毫克 ┃ ┃10-40毫克 ┃200毫克 ┃40-80毫克
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一日總量 ┃1.2-2.4克 ┃1-3克 ┃ ┃110-420毫克 ┃200-600毫克 ┃120-240毫克
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靜脈 ┃首劑 ┃ ┃每分鐘100mg ┃每5-10分鐘1-2m┃每8分鐘0.5mg┃150mg最多總 ┃5-10mg
┃ ┃ ┃總量最多1克 ┃g/kg,最多300mg┃總量最多5mg ┃量450-750mg ┃
注射 ┃維持量 ┃ ┃1-5mg/分 ┃1-4mg/分 ┃ ┃ ┃
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長期口服劑量達到┃ 2-3天 ┃3天 ┃ ┃2-4天 ┃1-2星期 ┃半小時-數(shù)小時
最高濃度時間 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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血漿半衰期 ┃2-3小時 ┃1.5-3小時 ┃首劑注射10-30'┃2-3.5小時 ┃未定15天以上┃靜注3-4小時
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代謝部位 ┃肝 ┃肝 ┃肝 ┃肝腎 ┃ ┃肝
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主要副作用 ┃QRS增寬 ┃室性心律失常┃室性停搏 ┃靜注可室性停┃Q-T間期延長 ┃房室阻滯
┃心律失常 ┃血壓下降 ┃抽搐 ┃搏,房室阻滯 ┃角膜色素沉淀┃低血壓
┃血壓下降 ┃粒細胞減少 ┃呼吸停頓 ┃心力衰竭 ┃房室阻滯 ┃
┃血小板減少┃狼瘡綜合征 ┃嗜睡 ┃血壓下降 ┃甲狀腺亢進或┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃低下. ┃
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臨時起搏的適應(yīng)征
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1.二度,高度及完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴有癥狀者
2.安放永久起搏器之前或期間
3.急性心肌梗塞出現(xiàn)急性雙束支或三束支阻滯,出現(xiàn)間歇性完全性房室傳導(dǎo)阻滯者
4.急性心肌梗塞出現(xiàn)過緩性心律失常而有癥狀者
5.病竇綜合征出現(xiàn)的嚴重心動過緩及快-慢綜合征
以下情況為相對適應(yīng)征
6.洋地黃引起的過緩性心律失常而有癥狀者
7.藥物治療無效的過速性心律失常,尤其是室性心動過速用電轉(zhuǎn)復(fù)無效時
8.心室停搏
9.頸動脈竇性暈厥
10.心外科大手術(shù)后臨時起搏
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永久起搏指征
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一.房室傳導(dǎo)阻滯
1.完全房室傳導(dǎo)阻滯伴下列癥狀之一者:
①.阿-斯二氏綜合征
②.頑固性心力衰竭
③.頻繁發(fā)作性心絞痛
④.間歇性完全性傳導(dǎo)阻滯有心臟癥狀或室性心動過速者
2.無癥狀的完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴有下列情況之一者:
①.心室率在35次/分以下
②.心電圖或希氏電圖證實有三束支阻滯者(對希氏束阻滯尚有爭論)
3.部分性房室傳導(dǎo)阻滯
①.二度II型房室傳導(dǎo)阻滯伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者
②.二度II型房室傳導(dǎo)阻滯無癥狀但心電圖證實為高度
阻滯(3:1或更高)或為2:1阻滯,希氏束電圖證實為希氏束下阻滯者
4.其他類型房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯
①.束支傳導(dǎo)阻滯合并HV延長且有神經(jīng)癥狀者
②.間歇性雙束支或三束支阻滯出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯或有神經(jīng)癥狀者
二.先天性房室傳導(dǎo)阻滯有下列情況之一者:
1.發(fā)生阿-斯氏綜合征
2.出現(xiàn)心力衰竭
3.QRS波增寬,證實為三束支或希氏束內(nèi)阻滯
4.QRS波雖不增寬,但心室率經(jīng)常在40次/分以下
三.病竇綜合征有下列情況之一者:
1.嚴重竇性心動過緩并出現(xiàn)充血性心力衰竭,或室性心律紊亂
2.不論竇房阻滯或竇性停搏,在無連接區(qū)逸搏情況下竇性停搏3秒以上
3.出現(xiàn)神經(jīng)癥狀
4.反復(fù)出現(xiàn)心動過緩-心動過速綜合征
四.急性心肌梗塞(以前壁或前間壁為主)
1.完全性房室傳導(dǎo)阻滯用臨時起搏1月后,仍不能恢復(fù)正常者
2.急性期過后持續(xù)出現(xiàn)嚴重竇性心動過緩或竇房阻滯具有神經(jīng)癥狀者
3.急性期過后持續(xù)出現(xiàn)雙束支或三束支阻滯,或間歇性發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯者
五.頸動脈暈厥發(fā)作頻繁者
六.心外科手術(shù)后出現(xiàn)
1.希氏束下完全性房室傳導(dǎo)阻滯
2.希氏束上完全性房室傳導(dǎo)阻滯但有神經(jīng)癥狀或心室率經(jīng)常在40次/分以下者
七.快速性心律失常
用藥物治療無效的室上性及交界性心動過速,經(jīng)電生理學(xué)檢查可埋藏特殊起搏器
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陣發(fā)性室上速的分類
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1.折返性心動過速
竇房結(jié)內(nèi)折返
房室結(jié)內(nèi)折返
房內(nèi)折返
房室附加束折返
希氏-蒲氏系統(tǒng)折返
2.自律性增強性心動過速
竇性心動過速
異位性房性心動過速
異位性房室連接區(qū)性心動過速
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P在PSVT診斷價值
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無P'波 ┃100％結(jié)內(nèi)折返
RP'<50％R-R ┃54％結(jié)內(nèi)折返,46％附加束折返
RP'>50％R-R ┃
P'在II III avF直立┃100％竇房結(jié)內(nèi),房內(nèi)折返或房性自律性
P'在II III avF倒置┃90％為結(jié)內(nèi)折返,10％為房性自律性
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陣發(fā)性室上速與心房撲動的異同
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項目 ┃陣發(fā)性室上速 ┃心房撲動
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合并器質(zhì)性心臟病┃常無 ┃有
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發(fā)作情況 ┃突然 ┃突然
────────╂─────────╂──────────
刺激迷走神經(jīng) ┃突然停止發(fā)作或無效┃無效
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┃心房率 ┃160-220次/分 ┃220-350次/分
心 ┠─────╂─────────╂──────────
電 ┃心房波 ┃異常P'波,P'P'之間 ┃無P'波,代以F波呈鋸齒
圖 ┃ ┃有明確等壓線 ┃狀,FF間無等壓線
表 ┠─────╂─────────╂──────────
現(xiàn) ┃房室傳導(dǎo) ┃多為1:1有時2:1,3:2┃多為2:1,少數(shù)3:1,4:1
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┃心室率 ┃160-220次/分 ┃150次/分或更低
──┸─────┸─────────┸──────────
持續(xù)型與陣發(fā)性反復(fù)性心動過速的區(qū)別
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持續(xù)型反復(fù)性心動過速 ┃陣發(fā)性反復(fù)性心動過速
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起始時P-R間期正常 ┃發(fā)生于房早后,P-R間期延長
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發(fā)生于竇性心律頻率達到臨界點時┃發(fā)作與竇性心率快慢無關(guān)
───────────────╂──────────────
P'波形狀在各種病人都甚相似,是 ┃P'波形狀在不同病人可有變化,
心房的尾-頭方向除極 ┃但皆為逆行的
───────────────╂──────────────
P'波與R波關(guān)系在各病人是一樣的 ┃P'與R波關(guān)系在各病人可不一樣
───────────────┸──────────────
折返性與異位性興奮室上速的區(qū)別
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┃異位性房性心動過速 ┃陣發(fā)性折返性交界性心動過速
────────╂─────────────╂──────────────
P'形態(tài) ┃多為逆行性,但在心房下部發(fā) ┃逆行性P'在-90-110度,在II
┃出的激動(尾-頭)可為逆行性 ┃III avF為倒置
────────╂─────────────╂──────────────
發(fā)作的先兆性 ┃常有單一的早搏,發(fā)作開始的 ┃常有房性或室性回聲波,發(fā)作
房性早搏 ┃早搏P'R'不一定延長 ┃開始的P'R'延長
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房室傳導(dǎo) ┃常有部分阻滯,2:1,3:1等 ┃無傳導(dǎo)阻滯,A:V為1:1
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心動過速發(fā)病 ┃由房早開始,其P'波與以后出 ┃可由房性,交界性或室性早搏
┃現(xiàn)的P'波形態(tài)一致 ┃開始
────────╂─────────────╂──────────────
按壓頸動脈竇 ┃引起或加重A-VB,出現(xiàn)不下傳 ┃不引起房室傳導(dǎo)阻滯,但可停
┃的P'波 ┃止發(fā)作
────────╂─────────────╂──────────────
自發(fā)性停止發(fā)作 ┃停止發(fā)作時PR或RP無變化,很 ┃常有房性或室性早搏而中止發(fā)
┃少由房早終止發(fā)作 ┃作,有時因RP延長而中止
────────╂─────────────╂──────────────
心房單一次電刺激┃不能中止發(fā)作 ┃常中止發(fā)作
────────╂─────────────╂──────────────
室內(nèi)差傳 ┃很常見 ┃常見
────────╂─────────────╂──────────────
心臟情況 ┃常無器質(zhì)性心臟病,少數(shù)有 ┃常為正常心臟
────────╂─────────────╂──────────────
洋地黃中毒 ┃可引起,多有II度房室阻滯 ┃洋地黃治療量可誘發(fā),但可治療
────────╂─────────────╂──────────────
P'R'間期改變 ┃常見 ┃理論上可以,但很少見
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房性陣發(fā)性心動過速與心房撲動的區(qū)別
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項目 ┃房性陣發(fā)性心動過速 ┃心房撲動
────────╂─────────────╂──────────────
心房率 ┃160-220次/分 ┃220-350次/分
────────╂─────────────╂──────────────
房室傳導(dǎo) ┃1:1多見,少數(shù)部分阻滯 ┃1:1少見,多2:1,少數(shù)3:1或更高
────────╂─────────────╂──────────────
心室率 ┃多與心房率相同 ┃多為心房率的半數(shù)
────────╂─────────────╂──────────────
異位起搏點的部位┃心房上部占多數(shù) ┃多在心房下部
────────╂─────────────╂──────────────
心房波 ┃異常P波 ┃無P波,代以F波
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等壓線 ┃存在 ┃消失
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按頸動脈竇的反應(yīng)┃可中止發(fā)作或無效 ┃只能使心室率變慢
────────╂─────────────╂──────────────
器質(zhì)性心臟病 ┃多數(shù)無 ┃多數(shù)有
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心房纖顫伴室內(nèi)差傳與伴室性早搏的比較
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項目 ┃室內(nèi)差傳 ┃室性早搏
──────────╂────────╂─────────
聯(lián)律間期 ┃不固定 ┃固定或變化很小
──────────╂────────╂─────────
QRS波形 ┃85％呈RBBB的圖形┃63％呈RBBB的圖形
──────────╂────────╂─────────
V1呈三相波形 ┃見于70％的患者 ┃少見
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V1呈兩項波形 ┃見于30％的患者 ┃多見
──────────╂────────╂─────────
QRS波 起始向量 ┃與正常QRS波相同 ┃與正常波不同
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心動周期 ┃長周期后易發(fā)生 ┃短周期后易發(fā)生
──────────╂────────╂─────────
二聯(lián)律伴固定聯(lián)律間期┃ - ┃易發(fā)生
──────────╂────────╂─────────
間歇期 ┃QRS波后無間歇期 ┃有代償間歇,有時無
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房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,房性并行心律及房室脫節(jié)的異同
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項目 ┃完全性房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯┃房性并行心律┃房室脫節(jié)
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傳導(dǎo)阻滯 ┃雙向 ┃單向 ┃無
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心房融合波 ┃無 ┃可能有 ┃可能有
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心房異位起搏點激動心室┃不可能 ┃可能 ┃可能
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竇性心律受異位心律干擾┃不 ┃可以 ┃可以
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異位心律受竇性心律干擾┃不可能 ┃不可能 ┃可能
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陣發(fā)性與非陣發(fā)性交界性心動過速的區(qū)別
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項目 ┃陣發(fā)性交界性心動過速 ┃非陣發(fā)性交界性心動過速
────────╂────────────╂──────────────
發(fā)作情況 ┃起病及停止都是突然的 ┃起病及停止是緩慢的,也可突然
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心率 ┃160-240次/分,頻率固定 ┃70-130次/分,頻率可改變
────────╂────────────╂──────────────
刺激迷走神經(jīng)結(jié)果┃可終止發(fā)作或無效 ┃可使心率變慢,也可終止發(fā)作
────────╂────────────╂──────────────
與竇性心律關(guān)系 ┃無關(guān) ┃常有競爭現(xiàn)象,二者相互出現(xiàn)
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與早搏的聯(lián)系 ┃發(fā)作開始或中途可出現(xiàn)早搏┃不常見早搏
────────┸────────────┸──────────────
室性陣發(fā)性心動過速與室上性陣發(fā)性心動過速伴室內(nèi)差傳的區(qū)別
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┃室性陣發(fā)性心動過速 ┃室上性陣發(fā)性心動過速伴室內(nèi)差傳
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心室率 ┃120-200次/分 ┃160-220次/分
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規(guī)律性 ┃輕度不規(guī)律,RR相差0.02"┃絕對規(guī)律RR相差不及0.01"
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QRS波形Ｖ1呈三相形┃少見,多為qR或R型 ┃85％為三相形
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心室奪獲或室性融合┃可見到 ┃不見
─────────╂───────────╂───────────────
發(fā)作前的QRS波 ┃與室早的波形相同 ┃如發(fā)作前有BBB,QRS波與之相同,如
┃ ┃發(fā)作前有室上早搏伴室內(nèi)差傳,則
┃ ┃QRS波與心動過速的QRS波形相同
─────────╂───────────╂───────────────
刺激迷走神經(jīng) ┃無效 ┃可停止發(fā)作或無效
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室性心動過速不同類型的比較
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類型 ┃ 特點
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典型陣發(fā)性室性 ┃1.起病,中止突然,心室率>100次/分
心動過速 ┃2.有兩種形式:①連續(xù)室早呈串出現(xiàn),常有QRS
┃波形相同的室早單獨出現(xiàn),成串的室早RR不十分相等
┃②.持續(xù)型(普通型)心動過速,心室律齊,QRS波寬,心
┃室率100-250次/分,常140-180次/分,如不治療很難自停
────────╂────────────────────────
心室自搏型心動過┃1.心室率60-100次/分
速(緩慢性室性心 ┃2.有兩種形式:①穩(wěn)定型,室律齊,與竇性心律交替出現(xiàn),
動過速或加速性自┃各次發(fā)作時心室率相同,第一跳聯(lián)律間期略晚但固定
搏心律) ┃②不穩(wěn)定型,即使同一興奮灶,心室率不同,甚至同一次
┃發(fā)作,RR間期也有變化,第一跳聯(lián)律間期不固定
────────╂────────────────────────
并行心律型室性心┃室率<50次/分,可與竇性心律交替出現(xiàn),有并行心律特點
動過速 ┃①.發(fā)作開始時聯(lián)律間期變化大,②發(fā)作之間及心動過速
┃時的周期有一最大公約數(shù),③融合波.
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扭轉(zhuǎn)型室性心動過┃多形室性波形呈串出現(xiàn),QRS波形變化,QRS波尖以基線為
速 ┃軸發(fā)生扭轉(zhuǎn),常伴有QT延長(家族性低鉀,房室傳導(dǎo)阻滯)
────────╂────────────────────────
雙向型室速 ┃室性心動過速,QRS波交替出現(xiàn)180度軸的變化
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房室傳導(dǎo)阻滯的解剖部位分類
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命名 ┃ 阻滯部位
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1.希氏束上阻滯 ┃傳入到房室結(jié)內(nèi)的纖維 ┃
A.結(jié)上性阻滯 ┃上,中,下房室結(jié) ┃房室交界區(qū)
B.結(jié)性阻滯 ┃ ┃
────────╂─────┰─────╂──────
2.希氏束內(nèi)阻滯 ┃希氏束干 ┃插入部分 ┃
┃ ┃分支部分 ┃交界區(qū)下
3.希氏束下阻滯 ┃房室束干 ┃左支(左前 ┃
┃ ┃左后分支) ┃
┃ ┃右支 ┃
────────┸─────┸─────┸──────
心率與P-R間期的關(guān)系
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心率(每分鐘次數(shù))┃P-R間期最高值(秒)
────────╂─────────
>70 ┃ 0.20-0.21
70-90 ┃ 0.19-0.20
91-110 ┃ 0.18-0.19
111-130 ┃ 0.17-0.18
>130 ┃ 0.16-0.17
────────┸─────────
二度I型與II型傳導(dǎo)阻滯的比較
─────────┰───────────┰────────────────
項目 ┃ 二度I型 ┃二度II型
─────────╂───────────╂────────────────
傳導(dǎo)系統(tǒng)病變性質(zhì) ┃多為功能性的,有時為水 ┃多為廣泛的,不可逆的病變傳導(dǎo)系統(tǒng)
┃腫或炎癥,多可恢復(fù) ┃破壞,雙側(cè)束支解剖上的傳導(dǎo)阻滯
─────────╂───────────╂────────────────
病因 ┃急性心肌炎(尤其風(fēng)濕熱)┃常為原因不明的纖維性變,有時由于
┃洋地黃中毒及AMI(下壁) ┃心肌梗塞
┃有時迷走神經(jīng)亢進也引起┃
─┰───────╂───────────╂────────────────
┃阻滯的部位 ┃房室結(jié) ┃房室結(jié)以下 ,房室束分支處或以下
─╂───────╂───────────╂────────────────
電┃房室傳導(dǎo) ┃P-R間期逐漸延長,直到發(fā)┃長出現(xiàn)嚴重傳導(dǎo)阻滯,莫氏現(xiàn)象
生┃ ┃生一次阻滯(文氏現(xiàn)象) ┃
理┠───────╂───────────╂────────────────
特┃QRS波 ┃一般正常 ┃常增寬≥0.12秒
點┠───────╂───────────╂────────────────
┃下級節(jié)律點部位┃房室結(jié)內(nèi) ┃房室束分支以下
─╂───────╂───────────╂────────────────
┃增加心率的效果┃傳導(dǎo)阻滯見好,甚至消失 ┃傳導(dǎo)阻滯加重
─╂───────╂───────────╂────────────────
病┃ 經(jīng)時 ┃多為暫時性,很少持續(xù) ┃多為持續(xù)性,有時為陣發(fā)性
┠───────╂───────────╂────────────────
┃與高度及完全性┃很少發(fā)生高度或完全性傳┃常發(fā)展為持續(xù)性的高度或完全
程┃傳導(dǎo)阻滯的關(guān)系┃導(dǎo)阻滯如發(fā)生也是暫時的┃性傳導(dǎo)阻滯
─┸───────┸───────────┸────────────────
三支傳導(dǎo)阻滯的心電圖類型
─┰──┰──┰──┰────────────────
類┃右束┃左前┃左后┃ 心電圖型
號┃ 支 ┃分支┃分支┃
─╂──╂──╂──╂────────────────
1 ┃+ ┃+ ┃+ ┃完全性A-VB
─╂──╂──╂──╂────────────────
2 ┃+ ┃+ ┃± ┃RBBB+LAFB
┃ ┃ ┃ ┃不同程度A-VB
─╂──╂──╂──╂────────────────
3 ┃+ ┃± ┃± ┃①.RBBB+LAFB②.RBBB+LPFB
┃ ┃ ┃ ┃③.完全性A-VB④.單純RBBB
┃ ┃ ┃ ┃⑤.不同程度LAFB+LPFB+RBBB
─╂──╂──╂──╂────────────────
4 ┃± ┃+ ┃± ┃①.LAFB ②.RBBB+LAFB
┃ ┃ ┃ ┃③.LBBB ④.A-VB
┃ ┃ ┃ ┃⑤.IRBBB或LBBB+LAFB
─╂──╂──╂──╂────────────────
5 ┃+ ┃± ┃+ ┃①.RBBB+LPFB ②.A-VB
─╂──╂──╂──╂────────────────
6 ┃± ┃+ ┃+ ┃①.LBBB ②.A-VB
─╂──╂──╂──╂────────────────
7 ┃± ┃± ┃+ ┃①.LPFB ②.RBBB+LPFB
┃ ┃ ┃ ┃③.LBBB ④.A-VB
┃ ┃ ┃ ┃⑤.IRBBB或LBBB+LPFB
─╂──╂──╂──╂────────────────
8 ┃± ┃± ┃± ┃①.RBBB+LAFB或LPFB
┃ ┃ ┃ ┃②.LBBB ③.A-VB
┃ ┃ ┃ ┃④.單純RBBB或LAFB或LPFB
┃ ┃ ┃ ┃⑤.IRBBB或LBBB+LAFB+LPFB(不完全)
┃ ┃ ┃ ┃⑥.正常心電圖
─┸──┸──┸──┸────────────────
注:+完全性永久性傳導(dǎo)阻滯 ±:間歇性傳導(dǎo)阻滯
兩支永久性傳導(dǎo)阻滯的心電圖類型
──┰───┰────┰────┰──────
類號┃右束支┃左前分支┃左后分支┃心電圖類型
──╂───╂────╂────╂──────
1 ┃+ ┃+ ┃- ┃RBBB+LAFB
──╂───╂────╂────╂──────
2 ┃+ ┃- ┃+ ┃RBBB+LPFB
──╂───╂────╂────╂──────
3 ┃- ┃+ ┃+ ┃分支性LBBB
──┸───┸────┸────┸──────
注:+:永久性阻滯 -:無傳導(dǎo)阻滯
一支永久性阻滯,另一支間歇性阻滯的心電圖類型
─┰──┰──┰──┰─────────────
類┃右束┃左前┃左后┃心電圖類型
號┃ 支 ┃分支┃分支┃
─╂──╂──╂──╂─────────────
1 ┃+ ┃- ┃± ┃①.RBBB ②.RBBB+LPFB
─╂──╂──╂──╂─────────────
2 ┃+ ┃± ┃ - ┃①.RBBB ②.RBBB+LAFB
─╂──╂──╂──╂─────────────
3 ┃± ┃- ┃+ ┃①.單純LPFB②.RBBB+LPFB
─╂──╂──╂──╂─────────────
4 ┃- ┃± ┃+ ┃①.單純LPFB ②.分支性LBBB
─╂──╂──╂──╂─────────────
5 ┃± ┃+ ┃- ┃①.單純LAFB ②.RBBB+LAFB
─╂──╂──╂──╂─────────────
6 ┃- ┃+ ┃± ┃①.單純LAFB ②.分支性LBBB
─┸──┸──┸──┸─────────────
注:+永久性傳導(dǎo)阻滯 ±間歇性傳導(dǎo)阻滯 -無傳導(dǎo)阻滯
兩支皆為間歇性傳導(dǎo)阻滯的心電圖類型
─┰──┰──┰──┰──────────────────
類┃右束┃左前┃左后┃心電圖類型
號┃ 支 ┃分支┃分支┃
─╂──╂──╂──╂──────────────────
1 ┃± ┃- ┃± ┃①.RBBB+LPFB②.單純RBBB
┃ ┃ ┃ ┃③.單純LPFB ④.不同程度RBBB及或LPFB
┃ ┃ ┃ ┃⑤正常心電圖
─╂──╂──╂──╂──────────────────
2 ┃± ┃± ┃- ┃①.RBBB+LAFB ②.單純RBBB
┃ ┃ ┃ ┃③.單純LAFB ④.不同程度RBBB及或LAFB
┃ ┃ ┃ ┃⑤.正常心電圖
─╂──╂──╂──╂──────────────────
3 ┃- ┃± ┃± ┃①.分支性LBBB②.單純LAFB
┃ ┃ ┃ ┃③.單純LPFB ④.不同程度LAFB或LPFB
┃ ┃ ┃ ┃⑤.正常心電圖
─┸──┸──┸──┸──────────────────
注:±間歇傳導(dǎo)阻滯 -無傳導(dǎo)阻滯
不同部位附加束預(yù)激波的向量
┎─────┰───────────────────────┒
┃ ┃ △波起始40ms的向量 ┃
┃心外膜預(yù)激┠──┰─┰───┰───┰───┰───┰──┨
┃ ┃I ┃II┃III ┃avL ┃avF ┃V1 ┃V2 ┃
┠─────╂──╂─╂───╂───╂───╂───╂──┨
┃右外側(cè) ┃+ ┃± ┃ - ┃+ ┃-(±) ┃± ┃± ┃
┃左外側(cè) ┃-(± ┃± ┃ ± ┃-(±) ┃± ┃+ ┃+ ┃
┃右前隔旁 ┃+ ┃+ ┃ +(±) ┃±(+) ┃+ ┃± ┃± ┃
┃左前隔旁 ┃+ ┃+ ┃ ± ┃± ┃+ ┃±(+) ┃+ ┃
┃右后隔旁 ┃+ ┃- ┃ - ┃+ ┃- ┃± ┃+ ┃
┃左后隔旁 ┃+ ┃- ┃ - ┃+ ┃- ┃+ ┃+ ┃
┖─────┸──┸─┸───┸───┸───┸───┸──┚
心房調(diào)搏對各種附加纖維束的傳導(dǎo)影響
────┰──────┰──┰──────┰───────┰──────
附加束┃肯氏束 ┃杰氏┃ 馬氏 ┃杰氏和肯氏纖維┃杰氏和馬氏
ECG項目 ┃ ┃纖維┃ 纖維 ┃ 并存 ┃ 纖維并存
────╂──────╂──╂──────╂───────╂──────
QRS波 ┃增寬有預(yù)激波┃正常┃增寬有預(yù)激波┃正?；蛴蓄A(yù)激波┃增寬有預(yù)激波
────╂──────╂──╂──────╂───────╂──────
P-R間期 ┃縮短 ┃縮短┃正?；蚩s短 ┃縮短 ┃縮短
────╂──────╂──╂──────╂───────╂──────
A-V間期 ┃正常 ┃縮短┃正常 ┃縮短 ┃縮短
────╂──────╂──╂──────╂───────╂──────
H-V間期 ┃縮短 ┃正常┃縮短 ┃正常或縮短 ┃縮短
────┸──────┸──┸──────┸───────┸──────
各種藥物對不同組織有效不應(yīng)期的影響
──────┰──┰───┰─────┰──┰───
藥物 ┃心房┃房室結(jié)┃希-蒲系統(tǒng) ┃心室┃附加束
──────╂──╂───╂─────╂──╂───
洋地黃 ┃± ┃+ ┃± ┃± ┃-
──────╂──╂───╂─────╂──╂───
普魯卡因酰胺┃+ ┃O ┃+ ┃+ ┃-
──────╂──╂───╂─────╂──╂───
奎尼丁 ┃+ ┃± ┃+ ┃+ ┃+
──────╂──╂───╂─────╂──╂───
緩脈靈 ┃+ ┃O ┃+ ┃+ ┃+
──────╂──╂───╂─────╂──╂───
苯妥英鈉 ┃± ┃- ┃- ┃± ┃±
──────╂──╂───╂─────╂──╂───
阿托品 ┃O ┃- ┃? ┃O ┃O
──────╂──╂───╂─────╂──╂───
心得安 ┃± ┃+ ┃? ┃± ┃O
──────╂──╂───╂─────╂──╂───
利多卡因 ┃± ┃O ┃? ┃± ┃±
──────╂──╂───╂─────╂──╂───
異搏定 ┃± ┃+ ┃? ┃± ┃±
──────╂──╂───╂─────╂──╂───
乙胺碘呋酮 ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+
──────┸──┸───┸─────┸──┸───
住院病人由急性心肌梗塞發(fā)生的心律失常的統(tǒng)計表
──────────────┰────
心律失常類型 ┃發(fā)病率％
─┰────────────╂────
過┃竇性心動過緩 ┃11-27
緩┃竇性停搏及竇房傳導(dǎo)阻滯 ┃0-5
心┃竇性心律不齊 ┃8-11
律┃交界區(qū)性逸搏心律 ┃2-4
失┠────┰───────╂────
常┃房 ┃一度 ┃4-14
包┃室 ┃二度I型 ┃4-10
括┃阻 ┃二度II型 ┃0-2
房┃滯 ┃三度 ┃5-8
室┠────┸───────╂────
阻┃室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 ┃10
滯┃心臟停搏 ┃1-14
─╂────────────╂────
┃竇性心動過速 ┃30
┠────┰───────╂────
┃房性 ┃早搏 ┃13-52
過┃心律失常┃陣發(fā)性心動過速┃5-17.7
速┃ ┃撲動 ┃1-2
性┃ ┃纖維顫動 ┃7-20
心┠────╂───────╂────
律┃房室交界┃早搏 ┃16.3
失┃區(qū)心律 ┃陣發(fā)性心動過速┃1-2
常┃失常 ┃非陣發(fā)心動過速┃10
┠────╂───────╂────
┃室性 ┃早搏 ┃80-100
┃心律失常┃陣發(fā)性心動過速┃10-30
┃ ┃加速性自搏心律┃8
┃ ┃心室纖顫 ┃10
─┸────┸───────┸────
房室傳導(dǎo)阻滯在前壁梗塞及下壁梗塞的異同表
─────────┰────────────┰────────────
項目 ┃前壁梗塞 ┃下壁梗塞
─────────╂────────────╂────────────
發(fā)生率 ┃1-3％ ┃7-10％
─────────╂────────────╂────────────
病理 ┃室間膈尖端大片壞死,兩側(cè) ┃下壁及間壁后下部廣泛梗塞
┃束支壞死(右支完全壞死,左┃房室結(jié)水腫,充血及炎癥,但
┃支次全壞死),房室結(jié)及房室┃無壞死,傳導(dǎo)系統(tǒng)遠端不受
┃束未受侵犯. ┃侵犯,病變限于房室束以上.
─────────╂────────────╂────────────
死亡率 ┃48-80％ ┃25％
─┰───────╂────────────╂────────────
電┃阻滯水平 ┃房室束分叉或更低 ┃房室結(jié)上部
┠───────╂────────────╂────────────
生┃阻滯類型 ┃常為高度或完全性阻滯,有 ┃多為二度I型阻滯及完全性
┃ ┃時與二度I型阻滯交替出現(xiàn) ┃阻滯
理┠───────╂────────────╂────────────
┃下級起搏點部位┃分叉以下 ┃房室結(jié)區(qū)
學(xué)┠───────╂────────────╂────────────
┃室性心律 ┃25-45次/分,有時不規(guī)律,有┃45-50次/分,規(guī)律,固定
┃ ┃停跳傾向 ┃
┠───────╂────────────╂────────────
┃QRS波形 ┃增寬,有雙束支阻滯圖形 ┃不增寬
─┸───────╂────────────╂────────────
血液動力學(xué)的影響 ┃循環(huán)衰竭 ┃無 明顯影響
─────────╂────────────╂────────────
心源性腦缺血綜合征┃常見 ┃少見(7-10％)
─────────╂────────────╂────────────
人工起搏作用 ┃應(yīng)用起搏 ┃很少起搏,多用藥物治療
─────────╂────────────╂────────────
病程 ┃多為維持性,最后遺留右束 ┃暫時性,很少遺留傳導(dǎo)阻滯,
┃支或雙束支阻滯,有時暈厥 ┃很少有暈厥.
─────────╂────────────╂────────────
預(yù)后 ┃較差 ┃良好
─────────┸────────────┸────────────
不同濃度的洋地黃對于心肌不同部位電生理活動的影響
─────┰──┰───┰───┰───┰───
心臟部位 ┃濃度┃自律性┃應(yīng)激性┃不應(yīng)性┃傳導(dǎo)性
─────╂──╂───╂───╂───╂───
心房 ┃低 ┃- ┃減低 ┃減低 ┃減低
┃高 ┃- ┃減低 ┃增高 ┃減低
─────╂──╂───╂───╂───╂───
竇房結(jié) ┃低 ┃減低 ┃- ┃- ┃-
┃高 ┃減低 ┃- ┃- ┃-
─────╂──╂───╂───╂───╂───
房室結(jié) ┃低 ┃減低 ┃- ┃增高 ┃減低
┃高 ┃增高 ┃- ┃增高 ┃減低
─────╂──╂───╂───╂───╂───
希氏-蒲氏 ┃低 ┃減低 ┃- ┃- ┃減低
系統(tǒng) ┃高 ┃增高 ┃- ┃- ┃減低
─────╂──╂───╂───╂───╂───
心室 ┃低 ┃- ┃增高 ┃減低 ┃增高
┃高 ┃- ┃減低 ┃增高 ┃減低
─────┸──┸───┸───┸───┸───
Irons及 Orgain二氏 綜合688例洋地黃引起的心律失常的相對發(fā)生率表
───────────────┰────
各種類型的心律失常 ┃發(fā)生率％
──────┰────────╂────
頻發(fā)室早 ┃多源性 ┃16
┃二聯(lián)律 ┃24
──────┸────────╂────
交界性心動過速 ┃13
交界性心律 ┃4
房室脫節(jié) ┃9
──────┰────────╂────
┃一度 ┃12
房室傳導(dǎo)阻滯┃二度 ┃11
┃三度 ┃11
──────┸────────╂────
陣發(fā)性房性心動過速 ┃13
陣發(fā)性房性心動過速伴有房室阻滯┃10
心房纖顫 ┃10
房撲 ┃1.6
房早 ┃5
交界性早搏 ┃0.6
竇性靜止 ┃1.6
竇性心動過緩 ┃2.3
竇性心動過速 ┃4
游走性起搏點 ┃2.3
室性心動過速 ┃10
室顫 ┃1.2
───────────────┸────
血電解質(zhì)紊亂對心肌動作電位的影響
──────┰───┰───┰───┰───┰───
項目 ┃高血鉀┃低血鉀┃低血鈉┃高血鈣┃低血鈣
──────╂───╂───╂───╂───╂───
靜止電位 ┃+ ┃- ┃ ┃ ┃
──────╂───╂───╂───╂───╂───
動作電位經(jīng)時┃- ┃+ ┃- ┃- ┃+
──────╂───╂───╂───╂───╂───
動作電位幅度┃- ┃±或+ ┃- ┃ ┃
──────╂───╂───╂───╂───╂───
傳導(dǎo)速率 ┃+- ┃- ┃ ┃ ┃
──────╂───╂───╂───╂───╂───
不應(yīng)期 ┃- ┃+ ┃ ┃- ┃+
──────╂───╂───╂───╂───╂───
閾電位 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
──────╂───╂───╂───╂───╂───
應(yīng)激性 ┃+ ┃- ┃ ┃- ┃+
──────┸───┸───┸───┸───┸───
注:- 降低 + 升高
快反應(yīng)和慢反應(yīng)細胞電生理特性的比較
─────────────┰───────────┰──────────
電生理特性 ┃快反應(yīng)細胞 ┃慢反應(yīng)細胞
─────────────╂───────────╂──────────
靜息膜電位 ┃-80～-90mV ┃-40～-70mV
閾電位 ┃-60～-70mV ┃-30～-40mV
動作電位振幅 ┃100-130mV ┃35-75mV
0相去極化最大速 ┃100-1000V/秒 ┃1-10V/秒
超射 ┃+20～+35mV ┃0～+15mV
傳導(dǎo)速度 ┃快,0.5～3米/秒 ┃慢,0.01～0.1米/秒
傳導(dǎo)的安全性 ┃高 ┃低
對刺激反應(yīng) ┃全或無 ┃分級性
不應(yīng)期 ┃短,與動作電位時間一致 ┃長,超過動作電位時間
離子通道 ┃快通道 ┃慢通道
離子通道激活和失活的動力學(xué)┃快 ┃慢
通道有關(guān)的離子 ┃Na+ ┃主要為Ca++,也有Na+等
阻斷劑 ┃河豚毒素 ┃Mn++,異搏定等
兒茶酚胺的影響 ┃無 ┃促進
與心肌組織的關(guān)系 ┃心房肌,心室肌,蒲氏纖維┃竇房結(jié),房室結(jié),二尖瓣
┃ ┃三尖瓣葉纖維及某些病
┃ ┃變的快反應(yīng)細胞
─────────────┸───────────┸──────────
心律失常產(chǎn)生機理分類
──────────────┰─────────────┰────────
激動起源異常 ┃激動傳導(dǎo)異常 ┃同時存在激動
┃ ┃起源和傳導(dǎo)異常
──────────────╂─────────────╂────────
A.正常自律性機制 ┃A.減慢或阻滯 ┃A.相性傳導(dǎo)阻滯
1.異常心率:心動過速 ┃ 1.竇房阻滯 ┃ 1. 3相傳導(dǎo)阻滯
心動過緩 ┃ 2.房室傳導(dǎo)阻滯 ┃ 2. 4相傳導(dǎo)阻滯
2.異常節(jié)律:早搏 ┃ 3.希氏束傳導(dǎo)阻滯 ┃B.并行心律
逸搏 ┃ 4.束支傳導(dǎo)阻滯 ┃
消失 ┃B.單向阻滯和折返 ┃
B.異常自律性機理 ┃ 1.雜亂折返 ┃
1.在低膜電位的4相去極化 ┃ ①心房肌(房顫) ┃
2.在0相前低膜電位振蕩去極化┃ ②心室肌(室顫) ┃
C.觸發(fā)興奮 ┃ 2規(guī)則折返 ┃
1.早期后電位 ┃ ①竇房結(jié)及周圍連接處 ┃
2.延緩后電位 ┃ ②房室結(jié)及連接處 ┃
3.振蕩電位 ┃ ③希氏束-蒲氏系統(tǒng) ┃
┃ ④蒲氏纖維-心室肌連接處 ┃
┃C.異常房室連接(WPW) ┃
──────────────┸─────────────┸────────
基本心律失常的常見原因
─────┰───────────────────
心律失常 ┃常見原因
─────╂───────────────────
提早心搏 ┃早搏(室性,房性,交界性)
┃并行心搏
┃奪獲心搏
┃反復(fù)心搏
┃傳導(dǎo)不良時的傳導(dǎo)改善(如2:1傳導(dǎo)時的改善
┃房室傳導(dǎo)阻滯時的超常傳導(dǎo)
┃隱匿性二聯(lián)律的重現(xiàn)
─────╂───────────────────
突發(fā)間歇 ┃房早未下傳
┃II度房室傳導(dǎo)阻滯
┃II竇房阻滯
┃病竇綜合征
┃隱匿性傳導(dǎo)
┃隱匿性房室交界性早搏
┃起搏間歇
─────╂───────────────────
心動過緩 ┃竇性心動過緩
┃竇房阻滯
┃未下傳的房性二聯(lián)律
┃房室傳導(dǎo)阻滯
┃房室交界性心律
─────╂───────────────────
二聯(lián)律 ┃早搏
┃并行心搏
┃3:2傳導(dǎo),2:1,4:1傳導(dǎo)交替
┃反復(fù)心搏
┃房顫偶而成對下傳
─────╂───────────────────
成組心搏 ┃室上性心動過速文氏型下傳
┃房撲呈交替性文氏現(xiàn)象
┃竇性心律合并二個或更多的連續(xù)早搏
┃短陣性心動過速(室性或室上性 )
┃三個心搏出現(xiàn)一個間位室早
─────╂───────────────────
心搏不整 ┃房顫
┃房撲房速時房室傳導(dǎo)不規(guī)則
┃混亂性房性心動過速
┃游走性起搏點并房早
┃竇性心律并多源性早搏
┃混亂性室性心律
─────╂───────────────────
正常頻率的┃非陣發(fā)性心動過速
非竇性心律┃室上速按固定比例下傳
─────╂───────────────────
心動過速 ┃竇性
┃室上性(房性,房室交界性,自律性,折返性)
┃室性
─────┸───────────────────
位相型房室傳導(dǎo)阻滯的鑒別
──────┰─────────────┰──────────────
類別 ┃3相房室傳導(dǎo)阻滯 ┃4相房室傳導(dǎo)阻滯
──────╂─────────────╂──────────────
產(chǎn)生因素 ┃心率加快 ┃心率減慢或早搏后的長代償間歇
──────╂─────────────╂──────────────
傳導(dǎo)的恢復(fù) ┃心率減慢 ┃室性逸搏且其Q-T間期要適當(dāng)
──────╂─────────────╂──────────────
傳導(dǎo)阻滯部位┃可出現(xiàn)在傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位┃在房室結(jié)以下的傳導(dǎo)組織
──────┸─────────────┸──────────────
心房顫動伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與伴室性早搏的鑒別
──────────────────────┰─────────────────
伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo) (AVC) ┃伴室性早搏
──────────────────────╂─────────────────
多見于心率增快時 ┃心率緩慢時
無明顯代償間歇 ┃有
配對前心搏周期較長 ┃不一定
配對期間短而不固定 ┃多固定
R-R呈R1長R2短R3,R3為AVC型 ┃呈R1短R2短R3或R1短R2長R3,R3為早搏
V1導(dǎo)聯(lián)呈三相RBBB波 ┃單相或雙相波形
QRS波群多變 ┃多不變,一致
洋地黃用量不足,宜增量 ┃可能過量,宜減量或停藥
洋地黃增量后,心率減慢,畸形的QRS波消失 ┃易產(chǎn)生室性心動過速或心室顫動
注射苯妥英鈉,利多卡因或氯化鉀畸形QRS波不消失┃消失
希氏束電圖V波前有H波,H-V間期固定 ┃V波前無H波,H與V波無關(guān)
──────────────────────┸─────────────────
空隙現(xiàn)象分型
──────┰────────────┰────────────
分型 ┃阻滯部位 ┃近端傳導(dǎo)延遲的部位
──┰───╂────────────╂────────────
房 ┃I型 ┃希氏束-蒲氏系統(tǒng) ┃房室結(jié)
室 ┃II型 ┃希氏束-蒲氏系統(tǒng)的遠端 ┃希氏束-蒲氏系統(tǒng)的近端
傳 ┃III型 ┃希氏束-蒲氏系統(tǒng) ┃希氏束
導(dǎo) ┃IV型 ┃希氏束-蒲氏系統(tǒng)或房室結(jié) ┃心房
┃V型 ┃房室結(jié)遠端 ┃房室結(jié)近端
┃VI型 ┃希氏束-蒲氏系統(tǒng) ┃沒有(超常傳導(dǎo))
──╂───╂────────────╂────────────
房室┃I型 ┃房室結(jié) ┃希氏束-蒲氏系統(tǒng)
傳導(dǎo)┃II型 ┃希氏束-蒲氏系統(tǒng)近端 ┃希氏束-蒲氏系統(tǒng)遠端
──┸───┸────────────┸────────────
心臟電交替的分類
──────────────────────────
┎ 單純性P波電交替
┎─部分性電交替┃ 單純性QRS波電交替
┃ ┃ 單純性T波電交替
心臟電交替─┨ ┃ 單純性U波電交替
┃ ┖ 單純性P-R間期電交替
┖─全部(完全性)電交替:P波,QRS波和T波
同時出現(xiàn)電交替
─────────────────────────
提示左束支阻滯時合并心肌梗塞的心電圖改變
─────────┰─────────────
┃I,avL和V6導(dǎo)有q波
前側(cè)壁心肌梗塞 ┃V3,V4導(dǎo)呈QS,qrS或QrS波群
┃V1～V4導(dǎo)r波逐漸變小
─────────╂─────────────
┃I,avL和V5,V6導(dǎo)有RS波群
左室游離壁心肌梗塞┃V4,V5導(dǎo)呈W波形
┃左外側(cè)導(dǎo)聯(lián)中段頓挫變小
─────────╂─────────────
┃下壁導(dǎo)聯(lián)呈QR,qRS型
下壁心肌梗塞 ┃III,avF導(dǎo)聯(lián)呈rSr'
┃avR導(dǎo)聯(lián)有初始r波
─────────┸─────────────
房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性早搏的鑒別
──────┰────────────┰─────────
┃房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)┃室性早搏
──────╂────────────╂─────────
其前P'波 ┃有P'波(即房P),多在T峰或 ┃無P'波,可有竇性P波
┃后肢,且P'-R≥0.12'' ┃但與其后的R'波無關(guān)
──────╂────────────╂─────────
V1的QRS波群 ┃多呈三相的右束支阻滯圖形┃多呈單相或雙相(R,
┃(rsR'或rsr') ┃qR,RS,QR,寬大波)
──────╂────────────╂─────────
QRS波群時間 ┃多≤0.12-0.14'' ┃可>0.12''-0.16''
──────╂────────────╂─────────
代償間歇 ┃不完全 ┃完全
──────╂────────────╂─────────
R-P'間期與 ┃R-P'越短,QRS波群畸形越顯┃不定
QRS波形關(guān)系 ┃著. ┃
──────╂────────────╂─────────
成對早搏 ┃往往第一個早搏有差異性傳┃兩個早搏均寬大畸形
┃導(dǎo),第二個早搏可無 ┃
──────╂────────────╂─────────
其他 ┃同一個心電圖上有不伴差異┃
┃性傳導(dǎo)的房性早搏 ┃
──────┸────────────┸─────────
各類室上性心動過速的心電圖鑒別
──────────┰──┰───────┰────────┰────┰───────
┃ ┃P波形態(tài) ┃P與QRS波關(guān)系 ┃心動過速┃按摩頸動脈竇
心動過速類型 ┃QRS ┠─┰──┰──╂──┰──┰──┨時伴房室┠──┰────
┃波 ┃正┃異常┃異常┃P在 ┃同時┃P在 ┃傳導(dǎo)阻滯┃終止┃引起房室
┃形態(tài)┃常┃直立┃倒置┃前 ┃出現(xiàn)┃后 ┃ ┃發(fā)作┃傳導(dǎo)阻滯
──────────╂──╂─┸──┸──╂──┸──┸──╂────╂──┸────
①慢-快型房室結(jié)折返 ┃不寬┃- - + ┃- + + ┃罕見 ┃+ -
②快-慢型房室結(jié)折返 ┃不寬┃- - + ┃+△ - - ┃罕見 ┃+ -
③順向型房室折返性 ┃不寬┃- - + ┃- - + ┃- ┃+ -
④逆向型房室折返性 ┃寬大┃- - + ┃+△ - - ┃- ┃+ -
⑤竇房結(jié)折返性 ┃不寬┃+ - - ┃+ - - ┃+* ┃+ -
⑥心房內(nèi)折返性 ┃不寬┃- + + ┃+ - - ┃+* ┃- +
⑦自主房性 ┃不寬┃- + + ┃+ - - ┃+* ┃- +
──────────┸──┸───────┸────────┸────┸───────
注:△:P波實為在QRS波后方,因R-P'長于P'-R故偽似在下一個QRS波之前
*:心率慢時不一定出現(xiàn).
QRS波起始40毫秒處的電位特點與附加傳導(dǎo)束位置關(guān)系
───┰───┰───┰───┰───┰───┰───┰───┰───┰───┰───┰───┰───
附加束┃I ┃II ┃III ┃avR ┃avL ┃avF ┃V1 ┃V2 ┃V3 ┃V4 ┃V5 ┃V6
位置 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───
① ┃+ ┃+ ┃+(±) ┃- ┃±(+) ┃+ ┃± ┃± ┃+(±) ┃+ ┃+ ┃+
───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───
② ┃+ ┃+ ┃-(±) ┃- ┃+(±) ┃±(+) ┃± ┃+(±) ┃+(±) ┃+ ┃+ ┃+
───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───
③ ┃+ ┃±(-) ┃- ┃- ┃+ ┃-(±) ┃± ┃± ┃± ┃+ ┃+ ┃+
───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───
④ ┃+ ┃- ┃- ┃- ┃+ ┃- ┃±(+) ┃± ┃+ ┃+ ┃+ ┃+
───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───
⑤ ┃+ ┃- ┃- ┃-(+) ┃+ ┃- ┃± ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+
───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───
⑥ ┃+ ┃- ┃- ┃- ┃+ ┃- ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+
───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───
⑦ ┃- ┃- ┃- ┃±(+) ┃+ ┃- ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃-(±)
───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───
⑧ ┃-(±) ┃± ┃± ┃±(+) ┃-(±) ┃± ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃-(±) ┃-(±)
───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───
⑨ ┃-(±) ┃+ ┃+ ┃- ┃-(±) ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+
───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───╂───
⑩ ┃+ ┃+ ┃+(±) ┃- ┃± ┃+ ┃±(+) ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+
───┸───┸───┸───┸───┸───┸───┸───┸───┸───┸───┸───┸───
注:(+):表示正電位; (-):表示負電位; (±):表示位于等電位線上
預(yù)激綜合征和幾種可能誤診情況的鑒別診斷表
─────┰─────┰──────────┰───────┰─────
心電圖特點┃WPW預(yù)激征 ┃束支傳導(dǎo)阻滯 ┃心肌梗塞 ┃心室肥厚
─────╂─────╂──────────╂───────╂─────
P-R間期 ┃<0.12'' ┃正?；蜓娱L ┃正常 ┃正常
─────╂─────╂──────────╂───────╂─────
QRS間期 ┃>0.10'' ┃>0.11'' ┃正常 ┃正常
─────╂─────╂──────────╂───────╂─────
QRS波形態(tài) ┃起始有△波┃起始正常QRS后有切跡 ┃除Q波外均正常 ┃正常
─────╂─────╂──────────╂───────╂─────
P-J間期 ┃<0.26'' ┃>0.26'' ┃接近0.26'' ┃接近0.26''
─────┸─────┸──────────┸───────┸─────
常用抗心律失常藥物對心臟有效不應(yīng)期的影響
──────┰─────────────────────┰─────
┃ 有效不應(yīng)期 ┃房顫時最短
藥物 ┠──┰─────┰─────┰───┰──┨
┃心房┃房室交界性┃希-蒲系統(tǒng) ┃心室肌┃旁路┃R-R間期
──────╂──╂─────╂─────╂───╂──╂─────
奎尼丁 ┃+ ┃ - ┃+ ┃+ ┃+ ┃+
普魯卡因酰胺┃+ ┃- ┃+ ┃+ ┃+ ┃+
雙異丙吡胺 ┃+ ┃- ┃+ ┃+ ┃+ ┃?
緩脈靈 ┃+ ┃0 ┃+ ┃+ ┃+ ┃+
心律平 ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+
利多卡因 ┃± ┃± ┃- ┃+ ┃+ ┃+
苯妥英鈉 ┃± ┃- ┃- ┃± ┃± ┃?
Apridine ┃+ ┃+ ┃? ┃+ ┃+ ┃+
心得安 ┃0 ┃+ ┃0 ┃0 ┃0 ┃0
乙胺碘呋酮 ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+
異搏定 ┃± ┃+ ┃0 ┃± ┃± ┃+或-
洋地黃 ┃± ┃+ ┃0 ┃± ┃- ┃-
──────┸──┸─────┸─────┸───┸──┸─────
注:+為延長; ±為不固定; -為縮短; 0為無變化;?為未定.
竇房結(jié)功能檢查方法
─────────────────────┰─────────
一.非創(chuàng)傷方法 ┃二.創(chuàng)傷性方法
─────────────────────╂─────────
1.藥物激發(fā)試驗 ┃1.經(jīng)靜脈插管心房內(nèi)
①阿托品試驗 ┃調(diào)搏測定竇房結(jié)功能
②異丙腎上腺素試驗 ┃(SNRT,SACT)
③新斯的明試驗 ┃2.心房內(nèi)直接記錄竇
④內(nèi)源性固有心率測定 ┃房結(jié)電活動(竇房結(jié)
2.乏氏(Valsalva)動作試驗 ┃電圖)
3.頸動脈竇刺激試驗 ┃3.竇房結(jié)不應(yīng)期的
4.運動試驗 ┃測定
5.動態(tài)心電圖(Holter)監(jiān)測 ┃
6.經(jīng)食管心房調(diào)搏測定竇房結(jié)功能(SNRT,SACT) ┃
7.經(jīng)食管記錄竇房結(jié)電圖 ┃
8.體表記錄竇房結(jié)電圖 ┃
─────────────────────┸─────────
急性心肌梗塞并發(fā)III度房室傳導(dǎo)阻滯與梗塞部位的關(guān)系
──────┰───────────┰───────────────
┃前壁心肌梗塞 ┃下壁心肌梗塞
──────╂───────────╂───────────────
發(fā)生率 ┃1-3％ ┃7-11％
發(fā)病機理 ┃雙側(cè)束支缺血,壞死 ┃局部心肌充血,炎癥和水腫
┃ ┃累及房室結(jié),束支多未累及
阻滯部位 ┃多位于希氏束遠端 ┃多在房室結(jié)內(nèi)
臨床病程 ┃突然發(fā)生,多呈永久性 ┃逐漸發(fā)生,多為暫時性,可自行恢復(fù)
前驅(qū)表現(xiàn) ┃束支傳導(dǎo)阻滯 ┃I度房室傳導(dǎo)阻滯
心電圖特點 ┃QRS波增寬,室率<40次/分┃QRS波時間正常,室率在40-60次/分
預(yù)后 ┃差,易致心衰,室顫,心室 ┃較好,死亡率約為20-25％
┃停搏,死亡率高達70-80％┃
心臟起搏治療┃有絕對指征 ┃一般不需要
──────┸───────────┸───────────────
急性心肌梗塞并發(fā)III度房室傳導(dǎo)阻滯與梗塞部位的關(guān)系
────────────┰────┰──────┰────
束支傳導(dǎo)阻滯類型 ┃發(fā)生率 ┃發(fā)展至III度 ┃死亡率
┃ (％) ┃房室阻滯(％)┃ (％)
────────────╂────╂──────╂────
不出現(xiàn)束支阻滯者 ┃ ┃6 ┃15
左前分支阻滯 ┃5 ┃3 ┃27
左后分支阻滯 ┃1 ┃0 ┃42
右束支阻滯+左前分支阻滯 ┃5 ┃46 ┃45
右束支阻滯+左后分支阻滯 ┃1 ┃43 ┃57
右束支阻滯 ┃2 ┃43 ┃46
左束支阻滯 ┃5 ┃20 ┃44
────────────┸────┸──────┸────
影響血清狄高辛濃度(SDC)的抗心律失常藥物
─────────────┰─────────────
SDC增加 ┃SDC不變
─────────────╂─────────────
乙胺碘呋酮(Amiodarone) ┃硫氮唑酮(Diltia Zen)
氯卡胺(Lorcainide) ┃達舒平(Disopyramide)
心律平(Propafenone) * ┃丙咪嗪(Imiparmine)
奎尼丁(Quinidine) ┃慢心律(Mexiletine)
異搏定(Verapamil) ┃普魯卡因酰胺(Procainamide)
─────────────┸─────────────
注:*有報道增加或不變
心臟起搏器的五位編碼表
┎────┰────┰───────┰──────┰────────┒
┃I ┃II ┃III ┃IV ┃V ┃
┠────╂────╂───────╂──────╂────────┨
┃起搏心腔┃感知心臟┃工作方法 ┃程序控制工作┃治療心動過速功能┃
┠────╂────╂───────╂──────╂────────┨
┃V ┃V ┃T ┃P ┃B ┃
┃A ┃A ┃I ┃M ┃N ┃
┃D ┃D ┃D ┃O ┃S ┃
┃ ┃O ┃R ┃ ┃E ┃
┖────┸────┸───────┸──────┸────────┚
上表中英文字母含義為:
─────────┰───────────────────
V: Ventricle心室 ┃R:Reverse可逆
A:Atrium心房 ┃P:Programmable程序控制
D:Double雙 ┃B:Bursts爆發(fā)
O:None無 ┃M:Multi-Programable多功能程控
T:Triggerred觸發(fā) ┃N:Mormal rate competition額定頻率競爭
I:Inhibited抑制 ┃E:Extracorporeal體外起搏
─────────┸───────────────────
編碼舉例:
───────────────────────────────────
VOO:表示心室起搏,無感知,固定頻率型
VVI:表示心室起搏,心室感知,R波抑制型
VAT:表示心室起搏,心房感知,R波觸發(fā)型
VVT:表示心室起搏,心室感知,R波觸發(fā)型
DVI:表示房室雙腔起搏,心室感知,R波抑制型,屬房室程序起搏器
DDD:表示房室雙腔起搏,雙腔感知,R波抑制或觸發(fā)型,全程自動型
DDDM:多功能程序控制的全自動型起搏器
DVIMB:多功能程序控制的DVI起搏器,它能觸發(fā)出一串爆發(fā)的脈沖以治療心動過速
─────────────────────────────────────
完全性右束支阻滯與右心室肥厚的鑒別
──────┰──────────┰────────────────
┃完全性右束支阻滯 ┃ 右心室肥厚
──────╂──────────╂────────────────
V1的q波 ┃無 ┃可有,(呈qR型者診斷肯定)
V1的QRS波群 ┃多呈rsR'型 ┃可呈R,Rs,qR等,如有R'波,呈Rsr'型
V1的R波電壓 ┃一般不>1.5mv ┃可達1.0-1.5mv以上
V1的VAT ┃多>0.06" ┃多<0.06"(0.03"～0.05")
V5的S波 ┃寬而不深,有含糊切跡 ┃深而不寬,無明顯的含糊切跡
V5的r/s ┃>1 ┃減低,可<1
QRS波 時間 ┃常>0.12" ┃常<0.12"
V5的ST-T ┃ST上升,T直立 ┃一般無異常
間歇性 ┃可能出現(xiàn) ┃無
──────┸──────────┸────────────────
完全性左束支阻滯與 左心室肥厚的鑒別
───────┰──────────────┰─────────────
┃完全性左束支阻滯 ┃ 左心室肥厚
───────╂──────────────╂─────────────
V5的q波 ┃無 ┃一般較為顯著
V5的R波 ┃明顯錯折或雙峰rsR' ┃電壓增高,一般無明顯錯折
QRS波時間延長 ┃明顯 ,≥0.12" ┃不顯,一般<0.11"
V5的VAT ┃明顯延長,常>0.08",可達0.10" ┃延長不顯,可>0.05",但<0.09"
───────┸──────────────┸─────────────
肺氣腫所致假性電軸左偏與左前分支阻滯的鑒別
──────────┰─────────────┰──────────────
┃ 肺氣腫所致假性電軸左偏 ┃左前分支阻滯
──────────╂─────────────╂──────────────
左偏程度 ┃多重度右偏(-90～-120°),即 ┃左偏可較重,
┃+240～+270°,左偏多較輕,僅 ┃自-30～-90°
┃10％達到-60°. ┃
──────────╂─────────────╂──────────────
肢導(dǎo)QRS波 ┃ＳIＳIIＳIII ┃ＱIＳIII
──────────╂─────────────╂──────────────
肢導(dǎo)S波相對深度 ┃ＳII＞ＳIII,avF(QRS環(huán)主體 ┃ＳIII＞ＳII,avF(QRS環(huán)主體
┃投影在II負電段最大 ┃投影在III負電段最大
──────────╂─────────────╂──────────────
ＲavR與ＲavL ┃ＲavR＞ＲavL(因QRS終末向量┃ＲavR＜ＲavL
┃偏右上方 ┃
──────────╂─────────────╂──────────────
肢導(dǎo)或/和胸導(dǎo)低電壓 ┃有 ┃無
──────────╂─────────────╂──────────────
ＰavL ┃倒置,P右偏＞60°所致 ┃多直立,P電軸多在0～60°之內(nèi)
──────────╂─────────────╂──────────────
avR和avL的P-QRS-T波 ┃兩者甚相似,P倒置呈qR或QR型┃兩者不甚相似,如ＰavR倒置,
┃ ┃ＰavL多直立,呈qR或QR型
──────────┸─────────────┸──────────────
交界早伴時相性差傳與交界早伴非時相性室內(nèi)差傳和高位室間膈早搏的鑒別
────────┰────────────┰─────────────┰──────────────
┃交界早伴時相性差傳 ┃交界早伴非時相性差傳 ┃高位室間膈早搏
────────╂────────────╂─────────────╂──────────────
配對前間期R-R ┃相對較長 ┃不一定 ┃不一定,繼發(fā)室早可相對長
配對時間R-R" ┃大多較短(可在T峰上) ┃不一定較短 ┃不一定較短
有關(guān)的逆P ┃可有PR'<0.12"或R'P<0.16"┃可有PR'<0.12"或R'P<0.16" ┃少有,在QRS波后,RP'一般>0.12"
異位QRS與竇QRS主┃常不一致 ┃可不一致 ┃多為一致的
波方向的關(guān)系 ┃ ┃ ┃
V1的QRS波形 ┃多呈三相的右束支阻滯圖形┃僅輕度畸形 ┃常接近正常竇性QRS波
QRS波時間 ┃多數(shù)較寬,可達0.12～0.14"┃多≤0.11" ┃多≤0.11"
QRS波易變性 ┃大 ┃小 ┃小(除非多源性)
室性融合波 ┃無 ┃無或少 ┃可有
希氏束圖 ┃V前有H,H-V間期不短 ┃V前有H,H-V間期不短 ┃肌性室早,V前有H,分支性室早
┃ ┃ ┃V前有H,H-V間期短
────────┸────────────┸─────────────┸──────────────
冠狀動脈的主要供血部位
────────────┰─────────────┰──────────
動脈支 ┃心自律傳導(dǎo)系 ┃普通心肌
─┰─┰────────╂─────────────╂──────────
┃右┃右室前支 ┃右束支主干遠端 ┃右室前壁
右┃室┃右緣支 ┃ ┃心右緣
┃支┃右室后支 ┃ ┃右室下壁
┠─╂────────╂─────────────╂──────────
冠┃后┃主干的左 ┃ ┃靠近后縱溝的左右
┃降┃右小分支 ┃ ┃室下壁室間膈后1/3
┃支┃后穿支 ┃ ┃
狀┠─┸────────╂─────────────╂──────────
┃房室結(jié)動脈 ┃房室結(jié),房室束,房 ┃
┃(92.16％) ┃內(nèi)束的小部分,左右束支近端 ┃
動┠──────────╂─────────────╂──────────
┃左室后支(右優(yōu)勢型) ┃ ┃左室下壁一部分或全部
┃竇房結(jié)動脈(66.76%) ┃ ┃心房肌
脈┠─┰────────╂─────────────╂──────────
┃右┃右房前支 ┃ ┃右房及右心耳
┃房┃右房中間動脈 ┃ ┃心右緣,心房,心房頂
┃支┃右房后支 ┃ ┃右心房后壁
┠─┸────────╂─────────────╂──────────
┃左房后支(右優(yōu)勢型) ┃ ┃左心房后壁下部
─╂─┰────────╂─────────────╂──────────
┃前┃左室前支 ┃ ┃左室前壁
左┃降┃右室前支 ┃右束支主干遠端 ┃靠近前縱溝的右室前壁
┃支┃前穿支 ┃房室束,左束支主干,左前及左┃室間膈前2/3
┃ ┃ ┃后分支,右束支主干近端 ┃
┠─╂─┰──────╂─────────────╂──────────
┃左┃左┃左室前支 ┃ ┃左室前壁
冠┃ ┃室┃右室前支 ┃ ┃左室側(cè)壁,高側(cè)壁
┃ ┃支┃左室后支 ┃ ┃左室下壁一部分或全部
┃ ┠─┸──────╂─────────────╂──────────
┃ ┃后降支發(fā)出后穿支┃左束支主干,左后分支 ┃室間膈后1/3
狀┃ ┃房室結(jié)動脈7.44% ┃房室結(jié),房室束房內(nèi)束的小部 ┃
┃旋┃ ┃分,左右束支近端 ┃
┃ ┃右室后支(左優(yōu)勢)┃ ┃右室下壁
┃ ┃竇房結(jié)動脈31.9% ┃竇房結(jié),大部分房內(nèi)束 ┃心房肌
動┃ ┠─┰──────╂─────────────╂──────────
┃ ┃心┃左房前支 ┃ ┃左心房及左心耳
┃支┃ ┃左房中間動脈┃ ┃左右心房后壁
┃ ┃房┃左房后支 ┃房室結(jié),小部分房內(nèi)束 ┃左心房后壁下部
┃ ┃ ┃右房后支(左 ┃房室結(jié),小部分房內(nèi)束 ┃右心房后壁
脈┃ ┃支┃優(yōu)勢型) ┃ ┃
─┸─┸─┸──────┸─────────────┸──────────
11種不同的室性起搏點激動所產(chǎn)生的QRS主波方向?qū)φ毡?br>──────┰────────────────┰───────────────
起搏點 ┃ QRS主波方向 ┃
部位 ┃ 右組┃ 下組 ┃ 左組 ┃ 備注
┃avR V1┃II III avF ┃I avL V5 ┃
──────╂───╂──────╂─────╂───────────────
竇房結(jié) ┃下 下┃上 上下 上 ┃上 上下 上┃
高位室間膈 ┃下 下┃上 上下 上 ┃上 上下 上┃QRS波寬大畸形并不明顯
右束支 ┃ 下┃ ┃ 上┃呈左束支圖形
左束支 ┃ 上┃ ┃ 上┃呈右束支阻滯圖形
左后分支 ┃ 上┃下 下 下┃上 上 上┃呈RBBB+LAFB
左前分支 ┃ 上┃上 上 上┃下 下 上┃呈RBBB+LPFB
右心室壁 ┃ 下┃ ┃上 上┃
左心室壁 ┃ 上┃ ┃下 下┃ 注:
心尖部 ┃上 ┃下 下 下┃ ┃1.上:QRS主波向上
心底部 ┃下 ┃上 上 上┃ ┃2.下:QRS主波向下
后壁 ┃ 上┃ ┃ 上┃11種均為室性起搏點.
前壁 ┃ 下┃ ┃ 下┃
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交界性早搏伴時相性差傳,交界性早搏伴非時相性差傳和高位室間膈早搏的鑒別
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┃交界早搏伴時相性差傳┃交界早搏伴非時相差傳┃高位室間膈室早
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配對前周期R-R ┃相對較長 ┃不一定 ┃不一定,繼發(fā)室早長
配對時間(R-R') ┃大多較短(T峰上) ┃不一定較短 ┃不一定 較短
有關(guān)的逆P波 ┃可有P"R'<0.12" 或R'P"<0.16" ┃少有,在QRS波后R'P">0.12"
異位與竇性主波關(guān)系┃常不一致 ┃可不一致 ┃多為一致的
V1的QRS波形 ┃三相右束支圖形 ┃僅輕度畸形 ┃常接近竇性QRS波
QRS波時間 ┃多數(shù)較寬0.12-0.14" ┃≤0.11" ┃≤0.11"
QRS波易變性 ┃大 ┃小 ┃小(除非多源)
室性融合波 ┃無 ┃無或少 ┃可有
希氏束圖 ┃V前有H,H-V不短 ┃V前有H,H-V不短 ┃肌性室早:V前無H
┃ ┃ ┃分支室早:V前有H,H-V短
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房性早搏伴時相性差傳,交界性早搏伴室內(nèi)差傳和室性早搏的鑒別
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┃房性早搏伴時相性差傳┃交界早搏伴室內(nèi)差傳 ┃室早
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早搏前周期 ┃相對較長 ┃相對較長 ┃不一定,繼發(fā)室早長
配對時間(P-P') ┃很短(T峰上) ┃無P' ┃無P'
有關(guān)的逆P波 ┃常無 ┃ 可有,P"R'<0.12" ┃少有,在QRS波后R'P">0.12"
┃ ┃ 或R'P"<0.16" ┃
R-R'配對時間 ┃不太短,可不固定 ┃大多較短而固定 ┃大多數(shù)較短固定
代償間歇 ┃多不完全 ┃多數(shù)完全 ┃多數(shù)完全
前周期-配對時間- ┃長-短-不完全 ┃長- 短-不完全 ┃不定-短-完全
代償間歇的關(guān)系 ┃ ┃ ┃
V1的QRS波形 ┃三相右束支圖形 ┃三相右束支圖形 ┃多呈單相,雙相
QRS波時間 ┃多數(shù)≤0.12-0.14" ┃多數(shù)≤0.12-0.14" ┃可>0.12-0.14"
QRS波易變性 ┃大 ┃大 ┃小(除非多源)
成對早搏 ┃第1差傳,2無 ┃第1差傳2無 ┃兩個均寬大畸形
室性融合波 ┃無 ┃無 ┃可有,多見舒張晚期室早
其它 ┃ECG上有不伴差傳房早 ┃ECG上有不伴差傳結(jié)早 ┃
S5或食道導(dǎo)聯(lián) ┃過早房P ┃可見竇性P ┃可見竇性P
希氏束圖 ┃V前有A和H,H-V不短 ┃V前有H無A,H-V不短 ┃肌性室早:V前無H
┃ ┃ ┃分支室早:V前有H,H-V很短
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房性早搏,交界性早搏和室性早搏鑒別表
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┃房性早搏 ┃交界性早搏 ┃室性早搏
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早搏的特征 ┃1過早房P ┃1過早室上性QRS可伴非┃1過早寬大QRS波
┃2室上性QRS波 ┃時差傳,2可見逆P ┃2無過早的P波
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下┃房內(nèi)干擾形成房融 ┃少見 ┃- ┃-
行┃干擾性A-V傳導(dǎo)延遲 ┃P'R時間延長 ┃P"R時間延長 ┃-
傳┃干擾性A-V傳導(dǎo)中斷 ┃P'后無QRS-T ┃P"后無QRS-T波 ┃-
導(dǎo)┃干擾性室內(nèi)傳導(dǎo)障礙 ┃常見 ┃較少見 ┃少見,僅聯(lián)律間期很短的可有
┃室內(nèi)絕對干擾形成室融 ┃無 ┃罕見 ┃常見
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逆┃逆行傳導(dǎo) ┃- ┃較多見,QRS前后有逆P ┃少見,QRS后偶有逆P
行┃房內(nèi)干擾形成房融 ┃- ┃可有 ┃少見
傳┃干擾性房室傳導(dǎo)延緩 ┃- ┃可有 ┃少見
導(dǎo)┃干擾或生理AV傳導(dǎo)中斷 ┃- ┃可有 ┃常見
┃竇房結(jié)性干擾 ┃少,但不見逆P ┃少,可見逆P ┃少,可見逆P
┃反復(fù)搏動和反復(fù)心律過速┃少見 ┃常見 ┃少見
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早┃竇性節(jié)律順延 ┃常見,代償不全 ┃少見,代償多完全 ┃最少見,代償多完全
后┃直接的竇性節(jié)律抑制 ┃常見 ┃少見(逆?zhèn)鲿r可有) ┃最少見
改┃非時相性房內(nèi)差傳 ┃常見(60％) ┃少見,17％ ┃最少見 10％
變┃早搏后ST-T改變 ┃少見 ┃少見 ┃可見
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早搏診斷注意要點及良性與病理性早搏的鑒別
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注意要點 ┃良性 ┃病理性
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分┃竇性,房性,交界性,室性 ┃單類或室性較多 ┃多類或房性較多
類┃定位:竇性(頭體尾),房性(右上,右下, ┃右房,右室,心底部┃左房,左室,心尖
和┃左上,左下),交界性(上,中,下),室性( ┃較多,單源性較多 ┃部較多,多源性
定┃右室的心尖,心底及束支,左室的心尖, ┃ ┃及病側(cè)心腔較多
位┃心底及束支和分支,高位室間膈) ┃ ┃*
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分┃頻發(fā)性:偶發(fā)(<6次/分),頻發(fā)(>6次/分) ┃均有 ┃多為頻發(fā)*
布┃分布:散在,雙聯(lián)律,三,四聯(lián)律,成對 ┃多無成對的 ┃可有成對的*
和┃室早間竇搏次數(shù):隱匿二聯(lián)律(2X+1),隱匿性三聯(lián)律(3X+2)
出┃配對時間:固定型,不定型,交替型
現(xiàn)┃早搏間的時距關(guān)系:是否并行心律 ┃較少 ┃較多
時┃時相分期:收縮中,中晚,晚期,舒張早中晚期,R on T ┃ ┃R on T易致室速室顫
相┃基本心率或配對前周期:慢率,常率,速率△,非慢率性┃ ┃速率性相對多見
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波┃房早二聯(lián)律的房P波形交替 ┃無 ┃可有
形┃早搏波形揭露竇性波形未顯示的心梗 ┃無 ┃可有
與┃時相性和非時相性室內(nèi)差傳 ┃ ┃
時┃室早特矮型,室早特寬型 ┃無 ┃可有
間┃二聯(lián)律的ST-T交替變化 ┃無 ┃可有
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代┃代償間歇:無,次等周期,等周期,不完全,完全 ┃多無特超完全代償┃可有
償┃ 超完全 ,特超完全 ,類代償,延期代償 ┃ ┃
間┃房早中的心房-竇房結(jié)傳導(dǎo)時間(或竇房結(jié)功能變動 ┃多正常 ┃延長者反映竇房結(jié)
歇┃ 時間) ┃ ┃功能可能減退
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早搏┃非時相性房內(nèi)差傳 ┃較少 ┃可有
后 ┃ST-T異常 ┃較少 ┃可有
變化┃出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯 ┃較少 ┃可有
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┃病程及一般健康情況 ┃持續(xù)多年健康良好┃病程短伴其他癥狀
┃與運動的關(guān)系 ┃多消失或無關(guān) ┃運動后增多
┃初發(fā)早搏的年齡 ┃青年多見 ┃中老年多見
┃伴其他病理性異常心電圖(包括早搏性心動過速) ┃無或少 ┃多見
┃伴其他臨床疾病或癥狀 ┃多無 ┃常見
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注:△ 速率性早搏是指早搏發(fā)生時的基本心律(多為竇性)的頻率較快,在100次/分以上,(即竇速)
常率性早搏是指早搏發(fā)生時的基本心律(多為竇性)的頻率正常,在60-100次/分,(即正常竇律)
一般早搏不加用其他三種頻率形容詞者即指此類早搏.
* 頻發(fā),多源,成對的T上室早為先兆性室早,易致室速,室顫.
快反應(yīng)和慢反應(yīng)細胞電生理特性比較
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快反應(yīng)細胞 慢反應(yīng)細胞
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靜息電位(膜內(nèi)) -85_-95mv -60_-70mv
閾電位(膜內(nèi)) -60_-75mv -30_-40mv
除極化幅度 100_130mv 35_75mv
除極化速度 200-1000v/s 1_10v/s
傳導(dǎo)速度 0.5_3.0m/s 0.01_0.1m/s
0期離子活動 Na+快速內(nèi)流 Ca2+緩慢內(nèi)流
0期離子通道 快通道為主 慢通道
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離┃激活時間常 <1ms 20_30ms
子┃失活時間常 <10ms 100_300ms
通┃阻斷劑 河豚毒 維拉帕米,Mn+
道┃引起完全失活 膜內(nèi)-50mv moo nz +20mv
特┃的膜電位
性┃
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心律失常的電生理機制
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I 激動形成異常
1.傳導(dǎo)系統(tǒng)自律性異常
A.竇房結(jié)自律性加速或減慢
B.潛在起搏點自律性增強
2.心房心室肌肉異常自律性的產(chǎn)生
3.異常激動的形成
A.振蕩電位
B.后除極(早發(fā)后除極,遲發(fā)后除極)
C.邊界電流
D.延遲復(fù)極化
E.持續(xù)除極化
II 沖動傳導(dǎo)異常
1.單純傳導(dǎo)異常
A.傳導(dǎo)減慢或阻滯
B.遞減性傳導(dǎo)
C.不均勻傳導(dǎo)
D.單向阻滯或單向傳導(dǎo)
2.折返激動
III 沖動形成和沖動傳導(dǎo)均異常
1.平行收縮
2.異位心律伴傳出阻滯
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Lowm氏室性早搏分級
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級別 心電圖結(jié)果
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0級 無室性早搏
I級 室性早搏< 2次/分或< 30次/小時
II級 室性早搏>=2次/分或>=30次/小時
III級 多源性室早
IVA級 成對的室早
IVB級 連續(xù)3個或3個以上的室早
V級 R波落在T波上的室早
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陣發(fā)性室上性心動過速與竇性心動過速的鑒別
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項目 竇性心動過速 陣發(fā)性室上速
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發(fā)作情況 逐漸增快或減慢 驟然增快或停止
心率 常在150次/分以下 多在150-250次/分之間
心律 基本規(guī)則或略不齊 絕對規(guī)則
運動和體位的影響 心率可有變化 無變化
迷走神經(jīng)刺激 可略減慢 突然終止
臨床癥狀 不明顯 較明顯
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陣發(fā)性房性心動過速與心房撲動的鑒別
────────────────────────────────
項目 陣發(fā)性房性心動過速 心房撲動
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心房率 160-250次/分 250-350次/分
F波 無 有
等電線 存在 不存在
心室率 快,規(guī)則 規(guī)則或成倍增減
刺激迷走神經(jīng) 可終止 無影響
心臟情況 多無器質(zhì)性心臟病 多有
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QRS波寬大畸形的室上性心動過速與室性心動過速的鑒別
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項目 室上速伴QRS波寬大畸形 陣發(fā)性室性心動過速
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器質(zhì)性心臟疾病 多無,可有束支阻滯,WPW 多有
應(yīng)根據(jù)心臟的基本功能狀態(tài)
發(fā)作時血流動力 ,血壓多無變化,一般無心衰 多出現(xiàn)心衰休克
學(xué)障礙 休克.
第一心音 一般強弱均等 可強弱不等
心室頻率 150-250次/分 120-200次/分
心室節(jié)律 絕對規(guī)則(除合并其他情況) 基本規(guī)則
如為室內(nèi)差異性傳導(dǎo),可呈RBBB
QRS波形狀 如伴左右束支阻滯,如伴WPW,可 寬大畸形,多數(shù)呈單項
有預(yù)激的特征 或雙向QRS波
娦氖葉嶧 常無 有
室性融合波 多無 有
刺激迷走神經(jīng) 可使突然終止 無效
每個QRS波前無希氏束電勢(H)
希氏束電圖 每個QRS波前有希氏束電勢(H) 或H-V甚多(束支性或分支性
H-V不甚短 室搏
食道導(dǎo)聯(lián) P波明確顯現(xiàn),與QR波有關(guān) P波顯現(xiàn)與QRS波無關(guān)
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房顫伴室早與房顫辦室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別
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鑒別要點 房顫伴室早 房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)
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基礎(chǔ)心律 較慢,多在用洋地黃時 一般較快
配對前R-R周期 不定 規(guī)則
R-R'配對時間 短而固定 不固定
類代償間歇 有 無
QRS起始向量 大多不同 與室上性QRS相同
QRSV1波 多呈雙向波(QR,RS型) 多呈三相波(rsr'型)似RBBB
寬大的QRS形態(tài) 不變 隨心率改變可變化
應(yīng)用苯妥英鈉或 可消失 多無變化
利多卡因后
應(yīng)用洋地黃 可能增多,甚至出現(xiàn)室速 寬大QRS波隨心率減慢可消失
希氏束電圖 V波前無H波或V波前有H波 V波前有H波,H-V不縮短
但H-V縮短
臨床意義 多提示洋地黃過量 提示洋地黃不足
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房顫伴一系列快速寬大畸形的QRS波的鑒別
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鑒別要點 房顫伴束支阻滯 房顫伴預(yù)激綜合征 房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 房顫伴室性心動過速
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室率與QRS關(guān)系 無 室率>180次/分 室率快時QRS寬大畸形 室率快時QRS寬大畸形
心室節(jié)律 絕對不規(guī)則 絕對不規(guī)則 絕對不規(guī)則 基本規(guī)則(多源性除外)
QRS波形 呈束支阻滯圖形 常有預(yù)激波 V1呈rsR'型 多呈單相室性QRS波型
QRS易變性 不變與時相無關(guān) 易變與時相無關(guān) 與時相關(guān)系密切 無關(guān)
發(fā)作前后QRS變化 同發(fā)作前相同 不定,呈預(yù)激圖 呈室上型 呈室上型
發(fā)作時配對時間 長短不一 長短不一 多有長-短規(guī)律 多有固定的配對時間
類代償間歇 無 無 無 有
室性融合波 無 無 無 有
希氏束電圖 V前有H,H-V正常 H-V縮短或H在V后 V前有H V前無H或有H而H-V短
病因 與心臟病變有關(guān) 與旁路有關(guān) 與室率增快有關(guān) 多為洋地黃過量或本身疾病
臨床意義 用奎尼丁時慎重 洋地黃禁用 洋地黃劑量不足 停用洋地黃改用苯妥英鈉,利多卡因
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II度I型與II型房室傳導(dǎo)阻滯的區(qū)別
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臨床 急性多見,前壁下壁心梗,風(fēng)濕熱, 慢性多見,前側(cè)壁心梗,心肌病
洋地黃中毒,心得安等藥物作用 膠原性病變
解剖 常在房室結(jié)水平阻滯,有時在希 總是結(jié)下阻滯,常伴束支阻滯
氏束水平阻滯
電生理 主要是相對不應(yīng)期延長,速減 主要是絕對不應(yīng)期延長,呈現(xiàn)
傳導(dǎo) 全或無傳導(dǎo)
心電圖 RP/PR反比關(guān)系,PR逐搏延長, 穩(wěn)定的正常的P-R間期,QRS波
QRS波正常 呈束支阻滯形態(tài)
預(yù)后 好 差
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完全性右束支阻滯與右心室肥厚鑒別
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完全性右束支阻滯 右心室肥厚
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QRS間期>=0.12秒 QRS間期<0.12秒
V1示rSR'型(R波不變) V1示RSr'(R波高達10-15mm)
V1的VAT>0.06秒 V1的VAT在0.03-0.05秒
V5-V6的S波闊而不深 V5的S波深而寬,無切跡
有切跡
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完全性左束支阻滯與左心室肥厚鑒別
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QRS間期>0.12秒 QRS間期<0.12秒
VAT>0.08秒 VAT輕度延長>0.05秒
V5的R波有切跡呈"M"型 V5的R波可有切跡
V5-V6無Q波 V5-V6常有Q波(如有Q波,即使
QRS>0.12秒,也考慮 左室肥大
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體表等電位標測特征與旁道位置關(guān)系
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分型 最大正電位分布 最大負電位分布 旁道位置
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I 左髖骨中線或左腋前線 后背部 心室后部
II 胸骨部或左乳區(qū) 右側(cè)胸或右側(cè)下胸 右房室環(huán)側(cè)面
III 骨胸區(qū) 右前胸區(qū)上部 右房室前面
IV 左乳區(qū) 胸背上部 左房室前面
V 左前胸下部 左腋前區(qū) 左旁室側(cè)緣
VI 左肩胛區(qū) 右胸骨下部 室間膈后部
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預(yù)激綜合征WPW與束支傳導(dǎo)阻滯的鑒別
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心電圖 預(yù)激綜合征 束支傳導(dǎo)阻滯
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P-R間期 <0.12秒 正常或延長
QRS時間 >=0.12秒 >0.11秒
QRS波形態(tài) 起始"△"切跡 起始無"△",僅有切跡
P-J間期 <0.26秒 >0.26秒
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預(yù)激綜合征和心肌梗塞鑒別
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心電圖特征 預(yù)激綜合征 心肌梗塞
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P-R間期 <0.12秒 正常
QRS波時間 >0.11秒 正常
QRS波形態(tài) 起始寬大△ 無△
異常Q波 <0.04秒 >0.04秒
P-J間期 <正常0.26秒 >=0.26秒
ST-T改變 多為繼發(fā)性 原發(fā)性改變
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單腔起搏器性能的字母代碼表示法
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字母 ┃起搏 ┃ 感知 ┃ 反應(yīng) ┃ 程控 ┃ 抗心動 ┃ 名稱
代碼 ┃心腔 ┃ 心腔 ┃ 方式 ┃ 功能 ┃ 過速功能┃
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AOO ┃心房 ┃無 ┃無 ┃無 ┃無 ┃心房固定頻率起搏器
AAI ┃心房 ┃心房 ┃抑制 ┃無 ┃無 ┃心房按需起搏器
AAT ┃心房 ┃心房 ┃觸發(fā) ┃無 ┃無 ┃心房待用起搏器
VOO ┃心室 ┃無 ┃無 ┃無 ┃無 ┃心室固定頻率起搏器
VVI ┃心室 ┃心室 ┃抑制 ┃無 ┃無 ┃心室按需起搏器
VVT ┃心室 ┃心室 ┃觸發(fā) ┃無 ┃無 ┃心室待用起搏器
VVIRO ┃心室 ┃心室 ┃抑制 ┃頻率反應(yīng)┃無 ┃頻率反應(yīng)性心室按需起搏器
VVIPO ┃心室 ┃心室 ┃抑制 ┃單項 ┃無 ┃單功能程序可控心室按需起搏器
VVIMO ┃心室 ┃心室 ┃抑制 ┃多項 ┃無 ┃多功能程序可控心室按需起搏器
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多腔起搏器性能的字母代碼表示法
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字母 ┃起搏 ┃ 感知 ┃ 反應(yīng) ┃ 程控 ┃ 抗心動 ┃ 名稱
代碼 ┃心腔 ┃ 心腔 ┃ 方式 ┃ 功能 ┃ 過速功能┃
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VAT ┃心室 ┃心房 ┃觸發(fā) ┃無 ┃無 ┃P波觸發(fā)心室起搏器
VOD ┃心室 ┃房.室 ┃觸發(fā)和抑制┃無 ┃無 ┃P波觸發(fā)R波抑制心室起搏器
DVI ┃房.室 ┃心室 ┃抑制 ┃無 ┃無 ┃R波抑制房室順序起搏器(雙灶按需)
DDI ┃房.室 ┃房.室 ┃觸發(fā) ┃無 ┃無 ┃P波和R波觸發(fā)房室順序起搏器
DDD ┃房.室 ┃房.室 ┃觸發(fā)和抑制┃無 ┃無 ┃P波和R波觸發(fā)和抑制房室順序起搏器(全自動)
DCIMN ┃房.室 ┃心室 ┃抑制 ┃多項 ┃正常頻率 ┃R波抑制多功能程控正常頻率競爭
┃ ┃ ┃ ┃ ┃競爭刺激 ┃房室順序起搏器
DDDMB ┃房.室 ┃房.室 ┃觸發(fā)和抑制┃多項 ┃猝發(fā)成串 ┃P波和R波觸發(fā)和抑制多功能程控
┃ ┃ ┃ ┃ ┃脈沖刺激 ┃猝發(fā)成串脈沖刺激房室順序起搏器
───┸───┸────┸─────┸────┸─────┸───────────────
注:A=心房,V=心室,D=雙腔(心房和心室)或觸發(fā)和抑制,I=抑制,T=觸發(fā)
O=無感知和其他功能,P=單項程控,M=多項程控,N=正常頻率競爭
D=超速抑制,P=過早搏動,M=短陣快速起搏,S=掃描起搏
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起搏手術(shù)合并癥及處理
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手術(shù)合并癥 處理
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切口感染 外科換藥,使用抗菌素
血栓性脈管炎 外科換藥,使用抗菌素
切開頸外靜脈偶產(chǎn)生血栓 頭低足高位,減少腦栓塞機會
起搏閾值增高 為導(dǎo)管周圍纖維化,水腫,2周后恢復(fù)
導(dǎo)管電極移位 重新調(diào)整導(dǎo)管
導(dǎo)管電極損壞 重換導(dǎo)管
膈肌,胸壁,腹肌抽動 隨著導(dǎo)管頭周圍纖維化,抽動減輕至消失
心肌穿孔* 在心電監(jiān)護與X線透視下向外拔出適當(dāng)距離
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注:心肌穿孔的診斷依據(jù):1.閾值增高或間隙起搏,2.聽到心包摩擦音
3.X線下電極導(dǎo)管達到或超出心臟外緣.
起搏器功能障礙的并發(fā)癥
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并發(fā)癥 原因及表現(xiàn)
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起搏失敗 因電源,線路故障或?qū)Ь€折斷
起搏心率不規(guī)則 心肌穿孔,電極導(dǎo)管異位,電極斷裂,閾值變化,外電干擾
感知功能障礙 信號較小,電極移位,能源不足
出現(xiàn)間發(fā)競爭心律 自身心率較快,體外調(diào)整起搏心率
起搏器頻率奔脫 頻率可達數(shù)百次,可引起嚴重心律失常
電源耗盡 數(shù)分鐘內(nèi)心率快慢不一
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興奮兒童迷走神經(jīng)操作方法
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手法 刺激反射
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關(guān)閉聲門呼氣(將拇指當(dāng)喇叭吹30-60秒) Valsava
深吸氣,呼氣或咳嗽 Valsava
刺激咽部引起惡心反射 Valsava
面部浸入冷水中 潛水反射
倒立2-3分鐘 壓力感受器反射
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兒童電生理檢查的適應(yīng)證
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快速型心律失常 緩慢型心律失常
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室上性心動過速 病態(tài)竇房結(jié)綜合征
預(yù)激伴暈厥 重度房室傳導(dǎo)阻滯
頻發(fā)室上速使用興奮迷走神經(jīng)方法及
抗心律失常藥物無反應(yīng)
室性心動過速
無心臟病的特發(fā)性室性心動過速
先天性,后天性心臟病手術(shù)后
心肌炎,代謝性疾病,心臟腫瘤
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小兒抗心律失常藥物的劑量表
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類型┃藥名 ┃兒科劑量 ┃口服 ┃靜脈
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┃奎尼丁 ┃首次劑量3mg/kg ┃6mg/kg1次, ┃2mg/kg/加入5%GS
┃ ┃無不良反應(yīng) ┃每2小時1次,共5次┃40ml緩注
膜 ┃普魯卡因酰胺┃14mg/kg 1次 ┃每4小時1次 ┃小兒1.4mg/kg1次
┃ ┃P.O ┃量<5次 ┃如無效10'后重復(fù)
穩(wěn) ┃利多卡因 ┃0.02-0.05mg/kg1 ┃ ┃0.5-1.0mg/kg,以
┃ ┃分,總量<5mg/kg.d┃ ┃20mg/ml濃度靜注
定 ┃苯妥英鈉 ┃2-3mg/kg1次 ┃ ┃2-3mg/kg1次靜注
┃ ┃(治療室速劑量) ┃ ┃治室速20'后重復(fù)
劑 ┃心律平 ┃總量<6mg/kg ┃5-6mg/kg1次q.6h ┃1.0-1.5mg/kg1次
┃ ┃ ┃見效后劑量減半 ┃需時30'復(fù)給,<3次
┃乙馬噻嗪 ┃最大劑量 ┃開始量6-12mg/kg ┃50mg于10%GS20ml
┃ ┃<24mg/kg.d ┃6-8小時1次 ┃中,心電監(jiān)護緩注
┃室安卡因 ┃總量500-750mg加 ┃7.5mg/kg1次 ┃0.5-0.75mg/kg.分
┃ ┃入溶液100ml靜滴 ┃2-3次/日 ┃15'靜注完畢
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β ┃心得安 ┃ ┃0.5-1mg/kg.d ┃0.05-0.1mg/kg,稀
阻劑┃ ┃ ┃2-3次/日 ┃釋靜注10-30'內(nèi)完
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Ca2+┃異搏定 ┃ ┃1.0-1.5mg,3次/日┃0.1-0.2mg/kg1次
阻劑┃ ┃ ┃ ┃稀釋后緩注
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延長┃溴芐胺 ┃ ┃5-10mg,分3次/日 ┃2-5mg/次,稀釋后
動作┃ ┃ ┃ ┃緩注
電位┃胺碘酮 ┃ ┃5-10mg/kg.d 3次/┃2.5-5mg/kg/次,適
┃ ┃ ┃日,見效后3-6mg/k┃當(dāng)稀釋后緩慢靜注
┃ ┃ ┃g,2次/日 ┃
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┃阿托品 ┃ ┃0.02-0.1mg/kg ┃0.5-1.0mg/次,不
其 ┃ ┃ ┃3次/日 ┃需稀釋,直接緩注
┃654-2 ┃ ┃0.1-0.3g/kg.d ┃0.2-2.0g/kg 1次
┃ ┃ ┃3次/日 ┃靜注
它 ┃三磷酸腺苷 ┃ ┃10-20mg,3次/日 ┃治室上速:10-20mg
┃ ┃ ┃ ┃/次,加10%GS10ml
┃ ┃ ┃ ┃快速靜注
┃西地蘭 ┃首次劑量為總量的┃ ┃<2歲0.03-0.04mg/kg
┃ ┃1/3-1/2,以后4-6h┃ ┃>2歲0.02-0.03mg/kg
┃ ┃1次 ┃ ┃加10%GS20ml緩注
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