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（二） 治療性通氣治療
*出現呼吸衰竭表現，如呼吸困難、呼吸淺速、紫紺、咳痰無力、呼吸將停止或已停止、意識障礙、循環(huán)功能不全時；
*不能維持有效的自主呼吸，
*近期內也不能恢復有效自主呼吸，
*呼吸功能已受嚴重影響，可應用機械通氣。

1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：
① COPD 急性惡化所致呼吸衰竭，有缺氧和 CO２潴留癥狀，紫紺、煩燥不安、神志恍惚和嗜睡等。
*但這類患者常能耐受缺氧和 CO２潴留，一般先保守治療，如控制感染，改善通氣。不急于機械通氣治療。
*如保守治療無效，呼衰加重，pH < 7.2～7.25；呼吸頻率 > 30-40 次/分，PaCO２上升快，PaO２< 45 mm Hg，出現呼吸抑制、嚴重神志障礙時可應用機械通氣(無創(chuàng)通氣或常規(guī)機械通氣)。

②繼發(fā)于嚴重創(chuàng)傷、休克、嚴重感染、中毒等之后出現的 ARDS。
呼吸衰竭早期表現為低氧血癥。如 FiO２為 0.6 時，PaO２< 60 mm Hg，可考慮機械通氣治療。
③嚴重胸部外傷后合并呼吸衰竭，肺部手術后出現急性呼吸功能不全時。
④急性肺充血或肺水腫經保守治療無效者，可試用機械通氣治療。
如急性心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭
此類呼吸衰竭主要為低氧血癥，可應用機械通氣促進氧合作用，并減少肺水。采用 PSV 模式以減輕對循環(huán)系統的影響。
2. 肺外原因所致的呼吸衰竭：
①中樞神經系統疾病引起的呼吸中樞功能不全，進而導致急性呼吸衰竭，如顱內高壓、腦炎、腦外傷、腦血管意外、藥物中毒、鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑過量等。
②神經肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重癥肌無力、格林 －巴利綜合征等，由于神經傳導功能受損，從而影響了呼吸機的活動，導致通氣不足、缺氧和 CO２潴留。
* 當最大吸氣壓力 < 24 cm H２O或肺活量 < 15 ml/kg，呼吸頻率 > 30～40 次/分，可行機械通氣。
③心臟驟停復蘇后，為預防發(fā)生呼吸功能障礙，可短期應用呼吸機。

三、機械通氣的禁忌證
通氣技術進展，以往為禁忌證疾病，如急性心肌梗死，也可在監(jiān)護下采用適當的通氣模式（PSV）進行機械通氣。但某些情況下應禁忌：
① 巨大肺大泡或肺囊腫，若行機械通氣治療，可使大泡或肺囊腫內壓力升高，有發(fā)生破裂及發(fā)生氣胸的可能。
② 張力性氣胸伴有 / 不伴有縱隔氣腫，沒有進行適當引流時。
③ 大咯血發(fā)生窒息及呼吸衰竭，因氣道被血塊堵塞，正壓通氣可把血塊壓入小氣道。此時應先吸凈氣管內的血塊，使氣道通暢后再行機械通氣治療。
④ 活動性肺結核出現播散時。
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第 二 節(jié)
機械通氣治療和
呼吸機的調節(jié)

一、吸入氧濃度（FiO２）
   機械通氣初，吸入氧濃度設定在較高的水平，
  FiO２調至 0.7 －1.0，保證組織適當的氧合。
* 測第一次血氣后，FiO２逐漸降低，使PaO２維持可接受的水平，即PaO２> 60 mm Hg。
    PaO２>60 mm Hg時，SaO2可達到 90％以上，同時 FiO２<0.5 時，氧中毒的可能性較小
* 如FiO２在 0.6 以上才能維持一定的SaO2 ，應考慮使用 PEEP。
* 脈搏血氧飽和度測定儀能連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，可作為調節(jié)依據。

二、潮氣量（Tidal  Volume，VＴ）
* 常規(guī)設定 VＴ 為 10 －15 ml /kg 體重。機械通氣的 VＴ 大于自主呼吸時的 VＴ（5 －8 ml/kg 體重），目的為預防肺泡塌陷。
* 如肺已充氣過度，應使用較小的 VＴ，如嚴重的支氣管痙攣，以及肺順應性顯著減少的疾病。較大 VＴ可導致吸氣峰壓（PIP）的明顯增加，易并發(fā)氣壓傷。
*  ARDS 時，較大 VＴ可使吸入氣體分布不均，在順應性好的肺區(qū)，氣體分布較多，導致無明顯病變的肺泡過度擴張，產生生理死腔的增加以及并發(fā)氣壓傷。
* 以上情況應用 VＴ <10 ml/kg ( 7 ml/kg)。

呼出氣潮氣量（EVＴ）
   最正確測定接受通氣量的方法，為測定呼出氣潮氣量（EVＴ）。
* 如使用 PSV 模式，由于肺部的病變或損傷，實際潮氣量可隨每次呼吸而變化。
* 如應用容量切換型呼吸機，由于管路中漏氣或氣道周圍漏氣，或有支氣管胸膜漏，以及管路中的氣體壓縮等原因，可造成一定量的潮氣量喪失。
* 實際上所接受的 VＴ，在各種通氣模式中，需通過監(jiān)測 EVＴ來確定。
* 如 EVＴ偏離預先設定的 VＴ超過 100 ml，應檢查整個呼吸機系統和患者的病情變化。

三、呼吸頻率  （Respiratory Rate,
    R R）
* R R 設置，接近生理呼吸頻率，即 10 －20 次/分。
* 呼吸機的運行過程中，應根據 PaCO２和 pH 以及自主呼吸的情況，隨時調整呼吸頻率。
* 通氣治療初需完全通氣支持。按潮氣量大小來決定 R R，
* 每分鐘通氣量 ＝呼吸頻率 X 潮氣量

    如患者參與了呼吸，則 R R 應降低，使每分鐘通氣量能維持正常的酸堿狀態(tài)。
* COPD 患者，使用較慢的 R R ，由于 R R 降低，可有更充分的時間來呼出氣體。這樣氣體陷閉會減少。
* 肺順應性較差(ARDS)的患者可使用較快的頻率，及較小的潮氣量以防止因為氣道壓增加而產生的氣壓傷
四、靈敏度（Sensitivity）
* 靈敏度與觸發(fā)水平有關，觸發(fā)水平可調節(jié)在某一水平，使呼吸機釋放出吸氣流量。
* 吸氣流量的觸發(fā)有：壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)。
（一）壓力觸發(fā)（Pressure -Trigger）
* 觸發(fā)呼吸時，管道內壓力降至一定水平，呼吸機可為觸發(fā)呼吸并形成吸氣流量，吸氣時管道中所形成壓力必須低于基線壓力。
* 靈敏度設置：低于吸氣末壓力 2 cm H２O。
* 靈敏度設置應較容易地觸發(fā)呼吸機而產生氣流。如用較大力量觸發(fā)呼吸機，或產生氣流的時間發(fā)生延緩，則可增加呼吸肌群工作強度。
* 觸發(fā)靈敏度太高，患者可一次接一次的觸發(fā)通氣。
（二）流量觸發(fā)（Flow -Trigger）
* 壓力觸發(fā)型呼吸機，患者需要作一定的功，才能觸發(fā)通氣。所作功用于產生一定的負壓，作功需要一定的延緩時間。
* 流量觸發(fā)型呼吸機，不需患者作功來觸發(fā)呼吸機，無延緩時間。
  如阿美達斯（Amadeus）呼吸機可通過近端流量傳感器實際監(jiān)測進入肺部的流量，觸發(fā)反應極快，影響因素小，故能最大程度地減少呼吸功，同步效果好。

五、流速率（Flow rate）
  流速率：即釋出 VＴ的速度(L/分)。
  初期流速率為 40 －60 L/分，則能滿足吸氣要求，達到預定吸/呼比值（I：E）。
* 吸氣流速率：吸氣時間的決定因素，也為 I：E 的決定因素。
* 應調節(jié)適當的流速率， 使 I：E 維持在理想的水平，也使 VＴ和 R R 保持在適當的水平。
* VＴ應在適宜的時間內輸送給患者，流量應適當或超過患者的吸氣流量，否則患者將產生“空氣饑俄”（Air hunger）感。
* 較高流速率（> 60 L/分）可縮短吸氣時間，可使呼氣時間延長，降低吸：呼比值（I：E），適用于 COPD 患者的通氣治療， 避免空氣陷閉。
  但增加流速率也會產生副作用， 即增加吸氣壓力（PIP），并影響氣體分布。
* 較低的吸氣流速率（20 －50 L/分）可使吸氣時間延長， 并改善氣體分布，降低 PIP。如肺部順應性的降低，或需要應用較高的 R R 以及較小的 VＴ等情況(ARDS)時。
* 呼吸機流速率可從 12 L 調節(jié)到 180 L/分。
六、流速波形（Flow Wave Patterns）
* 常用有四種波形：方形波、正弦波形、加速波形和減速波形。
* 選擇流速波形取決于臨床情況，及此種流速波形對產生最佳氣體分布的效應和對吸氣壓力的影響。
* 應用減速波進行通氣治療對某些疾病可改善氣體分布，如彌漫性肺部疾病等，肺泡需要充盈的吸氣時間并不相同。
* 吸氣流量較高時， PIP 可增加， 如將方形波轉換成正弦波形，則能降低 PIP。

七、 吸與呼比例（I：E）
   I：E 是吸氣與呼氣時間的比例， 通常 I：E 設定在 1：2， 即： 在整個呼吸周期中，吸氣時間占 33％，呼氣時間占 66％。
①較短的吸氣時間能擴張大部分順應性較好的肺泡， 以減少死腔；
②如果吸氣時間較長，則可能增加平均氣道壓力，而影響血流動力學。個別 COPD 患者可用 I：E 為 1：3 或 1；4 進行機械通氣， 因較長的呼氣時間可使呼氣更完全， 并減少氣體陷閉。

八、I：E 相反比例（Inverse I: E Ratios）
  吸與呼比例為 1：1、 2：1、 3：1 和 4：1 時，為 I：E 相反比例，&Ocirc;&Uacute;肺順應性下降時，改善氧合。
* I：E 相反比例通氣，吸氣時間較長，使不穩(wěn)定的肺泡有較長時間充盈，使肺泡間獲得容量平衡。
* 肺內氣體分布較均勻，使死腔通氣和肺內分流都有下降。
* 順應性相對較好的肺泡也不至于發(fā)生過度通氣。

   吸氣時間延長，I：E 相反比例可增加平均氣道壓力（MAP），MAP 增加使肺泡穩(wěn)定性增加，使肺泡復原，功能殘氣量增加，氧合改善。
  但較高的 MPA 使胸腔內壓力增加，而影響血流動力學。
* I：E 為反比例時，可產生內原性 PEEP (PEEPi)，因呼氣時間縮短后，肺泡不能在呼氣時完全排空，部分氣體陷閉于肺內。產生PEEPi。
* I：E 相反比例常用于壓力控制的通氣模式。

九、吸氣未暫停（End -Inspiratory Pause）
   吸氣未期肺部擴張，以預期的壓力或容量，維持一定時間（通常 < 2 秒），稱為吸氣未暫停。
*應用吸氣未暫停增加肺內氣體分布的時間，隨著吸入氣體分布到相對通氣量較少的肺泡，氣體暫時陷閉于肺內，則可降低死腔通氣和減少肺內分流。
*吸氣未暫停增加 MAP， MAP 增加可改善氧合作用，但是使靜脈回流減少和心輸出量降低。
* 吸氣未暫停可用于監(jiān)測順應性和阻力。

十、嘆氣（Sigh）
  正常人每小時約嘆氣 10 次, 可阻礙小氣道的關閉。
  * 呼吸機產生的嘆氣樣呼吸，氣量為潮氣量的 1.5倍，10 次/h。
  如已應用 PEEP，或設置潮氣量較大（10 －15 ml/kg）時，則不需要應用嘆氣功能。因為此時如應用嘆氣功能，將增加或超過最大氣道峰壓，可引起肺部氣壓傷。
十一、呼氣末正壓（ PEEP）
  常用 PEEP 為 5 -20 cm H２O。
*PEEP 復原不張的肺泡，阻止肺泡和小氣道在呼氣時關閉，并能將肺水從肺泡內重新分布到肺血管外。
*PEEP 降低肺內分流，增加功能殘氣量改善肺順應性，減少氧彌散距離，增進氧合。
1. PEEP 應用指征和反指征
* PEEP 預防和恢復肺不張, 對長期臥床者適用。
* 如 PaO２≤60 mm Hg ，SaO2< 90% , 而FiO2在0.5以上，應用 PEEP 后，能用較低的FiO2獲得較好氧合作用。
   
相對禁忌癥：
①單側肺部疾病時應用 PEEP，可致健側肺泡過度膨脹。而使病變肺增加死腔和血流灌注受損，并使通氣不良的肺組織增加肺內分流。
②COPD 功能殘氣量增加與氣體陷閉，PEEP 增加胸腔內壓力，且有潛在肺部氣壓傷和心輸出量下降的危險性。
絕對禁忌癥：
氣胸（未處理），氣管胸膜漏和顱內壓升高等。
2. PEEP 的副作用
  PEEP 可使胸腔內壓增加，心輸出量下降，影響向組織的氧釋放。
①右心房跨壁壓力的增加，使靜脈回心血量下降，致使心輸出量下降；
②肺泡內正壓的增加，使肺血管阻力增加，右心室的負荷增加，右心室排空也受損；
③右心室收縮末期容量的增加，室間隔移位，影響了左心室的舒張期充盈，進一步降低心輸出量。
PEEP 的血流動力學副作用，可適當補充血容量來減輕 PEEP 副作用。
如果 PEEP >  10 cm H２O可監(jiān)測心輸出量。適當應用強心劑和降低心臟后負荷的藥物。
3. PEEP的應用和撒離
*最初PEEP 5 cm H２O，后再增加 3 －5 cm H２O，改變 PEEP 后 20 分鐘，測定血氣。
*最佳 PEEP 為：PEEP 水平較低，SaO2>92％，PaO２> 60 mm Hg，FiO２<0.6，且不影響氧釋放到周圍組織。
*如 PEEP 使心輸出量下降過多，損害氧向組織釋放，應降低 PEEP ，FiO２可適當增加，必要時 FiO２增加到氧中毒的水平。
*高水平PEEP 將過度擴張肺泡，造成肺毛細血管床的明顯壓迫，增加死腔，并且加重高碳酸血癥。

PEEP的撒離
* 當 FiO２降為 0.6以下時，血流動力學穩(wěn)定，敗血癥得以控制，可撒離 PEEP。
* PEEP 應以 5 cm H２O 逐漸下調，每次調整 PEEP 后，應對氧合作用作恰當估價。
* PEEP 每次下降 5 cm H２O之后，應穩(wěn)定 6小時以上。
* 突然完全撒離 PEEP 可立即發(fā)生低氧血癥，這與氣道的閉合有關。
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第 三 節(jié)  
     機械通氣模式

* 機械通氣時，臨床上可使用許多不同的方法處理患者與呼吸機之間的關系，這些技術稱為機械通氣的模式。
* 20年來，機械通氣主要進展之一，是通氣模式的不斷增加以及在臨床上的應用。

一、全部通氣支持與部分通氣支持
(一)完全通氣支持（Full ventilatory support, FVS）：
    控制機械通氣(CMV)、輔助/控制模式(A/C )和 PCV 時，呼吸機提供維持有效肺泡通氣所需的全部工作量。
  *不需患者進行自主呼吸以吸入氣體及排出 CO２。

FVS 適用：
①呼吸停止；
②急性呼吸衰竭；
③呼吸功增加或呼吸窘迫使心血管系統不能維持有效循環(huán)；
④自主呼吸驅動力低下，不能產生有效的呼吸功；
⑤機械通氣治療開始后 12 小時內，為穩(wěn)定臨床情況及放置治療和監(jiān)測導管時也需要 FVS；
⑥中樞神經系統疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭；
⑦呼吸肌麻痹。

CMV、 A/C 和 PCV 均能提供 FVS。
*當SIMV > 8次/分，足以維持有效的肺泡通氣， 也能提供 FVS。
*CMV 常需鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑以避免呼吸機發(fā)生拮抗，
*故 CMV 應用較少，而用 SIMV、PCV、A/C 來提供 FSV。
（二）部分通氣支持（Partial ventilatory support，PVS）：
     PVS 是指患者和呼吸機共同維持有效的肺泡通氣，
  * PVS 要求患者有自主呼吸，因呼吸機只提供所需要通氣量的一部分。

PVS 的適應證為：
①患者有能力進行自主呼吸，并能維持一定通氣量；
②自主呼吸與 PEEP 相結合時，可避免胸內壓過度升高；
③減少正壓通氣對循環(huán)系統的副作用；
④進行呼吸肌群的鍛煉。
目前 80％ 以上的通氣治療都應用 PVS。 除 CMV、 A/C 和單一的 PCV 外， 所有的模式均能提供 PVS。
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二、控制機械通氣（Controlled Mechanical Ventilation, CMV）
1. 定義： CMV 時，患者接受預先已設定的每分通氣頻率及潮氣量（VT）?；颊呶鼩饬Σ荒苡|發(fā)機械呼吸。呼吸機承擔或提供全部的呼吸功。
2. CMV 的應用指征：
①中樞神經系統功能障礙，呼吸微弱或無力進行自主呼吸（藥物過量，格林－巴利綜合征)。藥物造成呼吸抑制，大劑量鎮(zhèn)靜劑或神經肉阻滯劑。

②麻醉時為患者的肺部提供一種安全的通氣方式。
③重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外傷，急慢性呼衰所致的嚴重呼吸肌疲勞時，為最大限度降低呼吸功，減少呼吸肌的氧耗量，以恢復呼吸肌的疲勞。
④心肺功能儲備耗竭，如循環(huán)休克，急性肺水腫，ARDS）時，應用 CMV可減輕心肺負荷。
⑤需對呼吸力學，如呼吸阻力，順應性，內源性 PEEP，呼吸功等進行準確測定時。

3. CMV 的優(yōu)缺點：
A，CMV 時，患者不能進行自主呼吸，有自主呼吸傾向，CMV 則抑制患者呼吸努力。這可使患者產生空氣饑餓的感覺，會顯著的增加呼吸功。
B，自主呼吸會引起患者與呼吸機的不同步，患者企圖觸發(fā)呼吸，使輔助呼吸肌和肋間肌收縮。須應用鎮(zhèn)靜劑和/或麻醉劑來抑制自主呼吸的努力，以改進呼吸機效應。
C，CMV 時，肺泡通氣和呼吸對酸－堿平衡的調節(jié)作用，完全由醫(yī)生所控制，需仔細監(jiān)測酸－堿平衡，呼吸機設置應按照生理狀況的改變（如：發(fā)熱，營養(yǎng)攝取等）來認真調節(jié)。
D，如果長期使用 CMV，患者的呼吸肌會衰弱和萎縮，將造成呼吸機的撒離困難。
4. 應用 CMV 時的監(jiān)護：
①吸氣峰壓（Peak  inspiratory  pressure，PIP）：容量切換的通氣中，PIP 是經常變化的，PIP 將隨著肺順應性和氣道阻力的變化而變化。
②呼出氣潮氣量（EVＴ）雖然在呼吸機的控制板上已經設定了潮氣量，但所釋放出的潮氣量并不能得到完全的保證。如果EVＴ偏離潮氣量 100 ml 以上則需尋找潮氣量喪失的原因。
③酸堿平衡：其呼吸成分完全由臨床醫(yī)生所控制。
④患者 －呼吸機不同步。
⑤使用鎮(zhèn)靜劑不適當，患者不能觸發(fā)自主呼吸。

三、輔助/控制模式（Assist/Control Mode，A/C）
1. 定義：呼吸機以預先設定的頻率釋放出預先釋定的潮氣量。在呼吸機觸發(fā)呼吸的期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當呼吸機感知患者自主呼吸時，呼吸機可釋放出一次預先設定的潮氣量。
*患者不能改變自主呼吸觸發(fā)呼吸的潮氣量。
*患者所作的呼吸功僅僅是吸氣時產生一定的負壓，去觸發(fā)呼吸機產生一次呼吸，而呼吸機則完成其余的呼吸功。

CMV 和 A/C 的差別：A/C 模式時，患者自主呼吸能為呼吸機感知，并產生呼吸。
2. A/C 的應用指征：
①呼吸中樞驅動力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。
②呼吸中樞驅動力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病時肺順應性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。
③允許患者設定自己的呼吸頻率，有助于維持正常的 PaCO２。

3. A/C 模式的優(yōu)缺點：
優(yōu)點：
A，A/C 模式的機械通氣允許患者控制呼吸頻率， 并且能保證釋放出最低的通氣量， 維持最低的呼吸頻率。
B， A/C 模式也允許患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如適當設置流速率和靈敏度， 患者所作的呼吸功可相當少。 如呼吸機應作大量呼吸功的機械通氣對患者來說較為適合， 那么 A/C 為理想的通氣模式。

缺點：

A，患者在接受機械通氣時，焦慮，疼痛或神經精神因素，可導致呼吸性堿中毒。
B，過度通氣能導致內源性 PEEP的形成，這與呼氣時間減少有關。
   由于每次呼吸都是在正壓通氣下產生， A/C 模式可多方面影響血流動力學狀態(tài)。
4. 應用 A/C 模式時的監(jiān)護：
①吸氣峰壓（PIP）；在使用容量切換型呼吸機時，變化較大，PIP的增加與肺部順應性的改變和氣道阻力的增加有關。
②呼出氣潮氣量（EVＴ）
③患者在機械通氣時的舒適程度。患者在發(fā)生自主呼吸時，監(jiān)測氣道壓力并調節(jié)靈敏度，允許患者使用較小的觸發(fā)呼吸努力。
調節(jié)流速率滿足吸氣需要。使用 A/C模式時，觸發(fā)靈敏度和流速率為影響患者呼吸功的主要因素。
④密切監(jiān)測酸 －堿平衡狀態(tài)， 如有過度通氣，可考慮應用鎮(zhèn)靜劑或改變通氣模式， 如用 IMV， SIMV 或 PSV 等。

四、同步間歇強制通氣（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation， SIMV）
1.定義:患者能獲得預先設定的潮氣量和接受設置的呼吸頻率，在呼吸機設定的強制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與產生的呼吸力量有關。
SIMV 呼吸機釋放的強制通氣量，與患者的吸氣負壓相同步。
2. SIMV 的應用指征：
①呼吸中樞正常，但是患者的呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功。
②患者的臨床情況已能允許設定自己的呼吸頻率， 以維持正常的 PaCO２。
③撤離呼吸機。

3. SIMV 優(yōu)缺點：
優(yōu)點：
A，SIMV 能與自主呼吸相配合，可減少與呼吸機相拮抗的可能，防止呼吸“重疊”，患者自覺舒服，能防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷。
B，與A/C 比較，SIMV 產生過度通氣的可能性較小，在 SIMV 時能主動控制呼吸頻率與潮氣量有關。
C，呼吸肌萎縮的可能性較小。
D，與CMV 或 A/C 相比， SIMV 通氣的血流動力學效應較少，與平均氣道壓力較低有關。

SIMV 缺點：
①如自主呼吸良好，會使 SIMV 頻率增加，可超過原先設置的頻率；
②同步觸發(fā)的強制通氣量，再加上患者自主呼吸的潮氣量可導致通氣量的增加。如患者的自主呼吸的潮氣量為200 ml, 設定的呼吸機 SIMV 潮氣量為 600 ml，則此時的一次潮氣量可達 800 ml。
③如病情惡化，自主呼吸突然停止，則可發(fā)生通氣不足。
④由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不當將導致呼吸肌群的疲勞。

4. 應用 SIMV 的監(jiān)護：
①呼吸頻率：如呼吸頻率增加，應重新測定自主呼吸的潮氣量，一般來說，自主呼吸的潮氣量應為 5 －8 ml/kg。如發(fā)生淺而速的通氣，可造成肺不張、肺順應性的下降并增加呼吸功。
②吸氣峰壓（PIP）：PIP在容量 －切換的呼吸機中變化較大，可隨肺順應性和氣道阻力而改變
③強制通氣的潮氣量和自主呼吸的潮氣量。
④患者舒適程度：如患者自覺不能從呼吸機獲得足夠的氣體，應仔細檢查靈敏度和流速率是否適當。
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五、持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）
1. 定義：
CPAP應用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式。
患者應有穩(wěn)定的呼吸驅動力和適當潮氣量，在通氣時呼吸機不給予強制通氣或其它通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。
CPAP的作用原理：
CPAP在呼氣末給予正壓支持，可防止肺泡塌陷，改善功能殘氣量（FRC）并提高氧合作用。
CPAP生理作用等于PEEP。
區(qū)別為 CPAP 是自主呼吸的情況下，基礎壓力升高的一種通氣模式；而PEEP 也是基礎壓力升高的一種通氣，但同時也應有其它方式的呼吸支持（如：A/C，SIMV，PSV 等）。
2. CPAP 的應用指征：
①患者通氣適當，但有功能殘氣量的下降、肺不張等而使氧合作用下降。
②患者通氣適當，但因氣道水腫或阻塞，如：睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS)，需要維持人工氣道。
③準備撤離呼吸機，在撤機的過程中應用 CPAP 改善肺泡穩(wěn)定性和改善功能殘氣量。
3. CPAP的優(yōu)缺點：
優(yōu)點：
A，能減輕肺不張，維持和增加呼吸肌群的強度。因CPAP 時無其它輔助支持，患者要承擔區(qū)別呼吸功。
B，CPAP常用于撤離呼吸機時，可與 SIMV 交換使用。
缺點：應用 CPAP 時可引起心輸出量的下降，增加胸腔內壓力和導致肺部氣壓傷。

4. CPAP 時的監(jiān)護：
①呼吸頻率（RR）：RR 應少于 25 次/分。
②呼出氣潮氣量（EVＴ）：EVＴ應為 5 －8 ml/kg，如小于 5ml/kg，說明患者的呼吸肌群沒有足夠的力量來產生適當的潮氣量。這時應改用其它通氣模式，如 PSV， SIMV 或 A/C。
③患者舒適程度：如患者主訴不能得到足夠的氣量，應適當調整流速率。

六、壓力支持（Pressure Support， PSV）
1. 定義：
PSV 是指患者自主呼吸再加上呼吸機能釋出預定吸氣正壓的一種通氣。當患者觸發(fā)吸氣時，呼吸機以預先設定的壓力釋放出氣流，并在整個吸氣過程中保持一定的壓力。
患者應有可靠的呼吸驅動。

* PSV 不需要設定 VＴ，VＴ是變化的，
* VＴ是由患者吸氣力量和壓力支持水平，以及患者和呼吸機整個系統的順應性和阻力等因素所決定的。
* 氣流是以減速波的形式所釋出。
* PSV 模式可單獨應用或與SIMV 聯合應用。SIMV 和 PSV 聯合應用時，只有自主呼吸得到壓力支持，故萬一發(fā)生呼吸暫停，患者會得到預定的強制通氣支持。
2. PS 的應用指征
①撒機：患者呼吸肌群所作功的質和量，能完全由 PSV 水平的改變來控制。
② 長時期的機械通氣：由于在吸氣的全過程需應用呼吸肌群，故能減弱呼吸肌的廢用性萎縮。
3. PSV 的優(yōu)缺點：
優(yōu)點：
A，PSV 能降低呼吸功和通氣有關的氧耗量。
B，能忍受呼吸機的撒離。
C，PSV使自主呼吸與呼吸機相配合，同步性能較好，通氣過程感覺舒適，能控制呼吸的全過程。
D，對 PaCO２和酸堿平衡的控制較好。
E，PSV對較弱的自主呼吸及潮氣量進行適當“放大”，達到任何理想的水平并設定 PIP。
F，PSV 模式通氣時，平均氣道壓力較低，這與 PIP 通常低于其它容量切換的通式
PSV 的缺點：
A，VＴ為多變的，因而不能確保適當的肺泡通氣。如肺順應性降低或氣道阻力增加，VＴ則下降。
*呼吸系統功能不全的患者，如有支氣管痙攣或分泌物豐富的患者使用 PSV 模式時，應加以小心。
B，如有大量的氣體泄漏，呼吸機就有可能不能切換到呼氣相，這與 PSV 模式時，支持吸氣壓力的流速率不能達到切換水平有關。這可導致在整個呼吸周期中應用正壓通氣，很像 CPAP。

4. PSV 時的監(jiān)護
(1) 呼出氣潮氣量（EVＴ）：EVＴ降低時應仔細檢查原因，否則會可能發(fā)生肺不張。其原因有：
A 患者方面
① 肺順應性下降：胸膜腔疾患，肺浸潤性病變；
② 氣道阻力的增加：氣道狹窄，支氣管痙攣，氣管分泌物增多；
③ 呼吸肌群肌力不足以維持通氣需要；
④ 通過支氣管胸膜漏丟失一部分潮氣量。
B 呼吸機管路方面
① 氣流阻力增加：氣管插管或氣管切開管扭曲，管道受壓。
② 呼吸機管道接口松動造成漏氣。
③潮氣量從氣管插管或氣管切開管的套囊旁漏出。

(2)呼吸頻率（RR），RR 應小于 25 次/分。
(3) 應用 PS max 時，估計正壓通氣的血流動力學效應。
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七、壓力控制通氣（Pressure Controlled Ventilation, PCV）
1. 定義：PCV 預先設定呼吸頻率，每次呼吸由預設的吸氣壓力的支持。
在單一 PCV 中，患者不能觸發(fā)呼吸，也不能使呼吸頻率高于預先設定的頻率，實際上每次呼吸都由呼吸機循環(huán)給予強制通氣。但PCV也能使用設定的靈敏度而由患者來觸發(fā)通氣，自身觸發(fā)的呼吸，也可得到預先設定的壓力支持(壓力輔助/控制通氣模式)。

PCV 的特點：
應用PCV 無需設定 VＴ，每次 VＴ是不斷變化的，取決于所設定的吸氣壓力，呼吸頻率，吸氣時間。肺部順應性以及氣道和管道的阻力。
吸氣開始是由時間機制所決定，吸氣氣流由所設定的壓力水平所控制。在吸氣過程中始終保持這一水平的壓力。
氣體流量以減速波釋出。PCV 時一種時間切換類型的通氣，患者不能控制其通氣類型。

2. PCV 的應用指征：
* PCV 可提供完全通氣支持，適用于肺順應性較差和氣道壓力較高的患者，而且如使用容量切換型通氣，氧合不理想。
* 通過控制氣道壓力，調節(jié)吸氣壓力而獲得理想的 VＴ。
* 與容量切換的通氣方式相比，PIP 較低，減少了肺部氣壓傷的危險性。

3. PCV 的優(yōu)缺點：
優(yōu)點：
①ARDS時肺順應性的降低，肺內分流增加，如使用容量切換通氣以及方形流速波釋出通氣量，造成較高的 PIP（吸氣峰壓）、肺內氣體分布不均、造成肺部氣壓傷。
②PCV 減少肺氣壓傷的可能性。PCV 通過限制吸氣壓力使氣道壓力下降，肺內氣體分布較為均勻。
③PCV 在維持氣道開放和改善氣體分布方面較為有效。
PCV 缺點：
* 應用 PCV 時氣道平均壓力增加的，對某些心功能較差的患者可使心輸出量進一步下降，減少回心血流量和增加右心室的后負荷，
* 如果有氧釋放和輸送受損，PCV 通氣則有害而無利。
4. PCV 時的監(jiān)護；
①吸氣壓力水平。
②EVＴ和每分鐘通氣量：任何影響肺順應性和氣道阻力的因素都會導致 EVＴ的變化。PCV 的水平因隨肺部病變的改善而降低，否則 VＴ的增加會使肺部過度擴張及通氣過度。
③監(jiān)測 PIP， PIP 應等于所用的 PC 水平加 PEEP。
④監(jiān)測血流動力學變化，注意平均氣道壓力的變化而造成的血流動力學改變。
⑤監(jiān)測氣管切開管或插管套囊有無漏氣，如漏氣呼吸機就達不到預先設定的 PC 水平，可能造成吸氣相的持續(xù)。

八、壓力控制合并吸呼相反比例通氣（PC -IRV）
1. 定義：PC －IRV 為壓力控制通氣的同時應用吸呼相反比例通氣，即預先設定呼吸頻率和吸氣壓力水平，并使用吸呼相反比例，1：1、 2：1、 3：1、4：1等。
2. PC －IRV 指征：PC －IRV 可對肺順應性較差的患者提供完全通氣支持。這些患者有較高的氣道壓力，在使用容量切換型呼吸機時氧合作用較差。 PCV 通氣能通過控制吸氣壓力來獲得理想的潮氣量，使 PIP 降低，減少肺氣壓傷的可能性。
PC －IRV 的應用可使平均氣道壓力增加，因而使肺內氣體分布改善，同時能改善氧合作用。

3. PC －IRV 的優(yōu)缺點
ARDS：肺表面活性物資缺乏，肺彌漫性病變呈分布不均改變，各肺單元阻力和順應性變化多端。
*病變嚴重的肺泡需要較長的時間去充盈，如使用常規(guī)比例的通氣肺泡不能得到適當的充盈仍處于塌陷的狀態(tài)，導致肺內分流的持續(xù)存在以及嚴重的低氧血癥。
*I：E相反比例通氣增加了吸氣時間，使肺泡得到適當的充盈，故能改善肺內氣體分布。

*同時在呼氣相，肺泡沒有時間排空到靜止容量，氣體在肺部陷閉，陷閉的氣體在肺內產生了一種壓力 - 內源性 PEEP。
*PC －IRV 的應用可使功能殘氣量增加、肺內分流降低和死腔通氣減少，因而改善氧合。
*但由于平均氣道壓力和總的 PEEP 的增加，這一模式的通氣影響血流動力學較多。
4. PC －IRV 的具體實施
呼吸機設置如下：
①FiO２為 1.0；
②I：E 比例為 1：1 ；
③調節(jié)吸氣壓力（壓力控制水平），使潮氣量達10 －12 ml/kg， PC 為 1/2 -1/3 的 PIP， 一般應用較低的壓力試圖獲得較大的 VＴ、每分鐘通氣量和合宜的 PaCO２； 肺順應性較差， 可試用較小的 VＴ。
④呼吸頻率（RR）： 20 －25次/分，使 RR 增快， 在呼氣完成前，下一次呼吸已經開始；
⑤PEEP 設置： 一般為 5 cm H２O，由于應用 I：E 相反比例， 可能有內源性 PEEP。

應用PC －IRV的注意事項：
①適當的監(jiān)護心輸出量以及血流動力學。
②應適當鎮(zhèn)靜和應用肌松劑。
③清理氣道內分泌物，清理和負壓吸引分泌物時，應提供高濃度氧。
5. 呼吸機調節(jié): 根據SpO2和潮氣末 CO２分壓及血氣分析的結果來適當調節(jié)呼吸機的各項指標。
①增加氧合作用（PaO２）：
* 增加 FiO２，但需保持吸氧水平< 0.6。
* 調節(jié)呼吸機的呼吸頻率或 I：E比例，使內源性 PEEP 增加。呼吸頻率增加，呼吸時間則縮短，使氣體在肺泡內陷閉并形成內源性 PEEP。 內源性 PEEP 增加，需注意血流動力學改變。
②增加通氣（PaCO２）
* 如有呼酸，需增加通氣量，可適當升高吸氣壓力或增加呼吸頻率。吸氣壓力增加為 3 －5 cm H２O，需根據 EVＴ來調節(jié)。如果 EVＴ的增加，PaCO２反而上升，則壓力已超過了肺組織的擴張程度。此時應恢復原有的壓力水平，按允許性高碳酸血癥來處理。
* 如有呼堿，應降低每分鐘通氣量，可降低吸氣壓力或呼吸頻率。

5. 呼吸機調節(jié):
①增加氧合作用（PaO２）：
* 增加 FiO２，但需保持吸氧水平< 0.6。
* 調節(jié)呼吸機的呼吸頻率或 I：E比例，使 PEEP i 增加。呼吸頻率增加，呼吸時間則縮短，使氣體在肺泡內陷閉并形成 PEEPi。 PEEP i增加，需注意血流動力學改變。
②增加通氣（PaCO２）
*如有呼酸，需增加通氣量，可適當升高吸氣壓力或增加呼吸頻率。
* 如有呼堿，應降低每分鐘通氣量，可降低吸氣壓力或呼吸頻率。
6.  PC －IRV 模式應用時的監(jiān)護
① 監(jiān)測呼出氣的潮氣量（EVＴ），任何降低肺順應性或增加氣道阻力的因素均可降低 EVＴ。
② 監(jiān)測PEEPi 的水平。
③ 監(jiān)測 PIP， PIP ＝吸氣壓力 ＋設定的 PEEP。
④ 監(jiān)測血流動力學變化，保證組織有適當的氧供。
⑤ 適當對患者應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，以抑制患者的呼吸驅動力。
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九、 強制每分鐘通氣（Mandatory Minute Ventilation，MMV）
1. 定義：強制每分鐘通氣（MMV）是呼吸機按照預先設定的某一恒定的每分鐘通氣量進行機械通氣治療。
如果患者的每分鐘自主呼吸通氣量小于預定的每分鐘通氣量，不足部分由呼吸機來提供；如自主呼吸的通氣量已大于或等于預定的每分鐘通氣量，則呼吸機不再提供通氣輔助。

2. MMV 的應用指征：
①一種撤機方式：通過增加呼吸肌群的強度和防止呼吸肌疲勞，MMV 能促進撤離呼吸機。在撤機中保證安全通氣，減少監(jiān)護程度。
②當通氣驅動中樞變化較大時， MMV 可作為通氣支持的過度階段。
③給有呼吸暫停、呼吸肌無力以及其它呼吸功能不全的患者提供足夠的通氣量。

3. MMV 的優(yōu)缺點：
優(yōu)點：使患者平穩(wěn)地從完全通氣支持過度到部分通氣支持， 直到撤離呼吸機，并能獲得穩(wěn)定的每分鐘通氣量和 PaCO２。
缺點： MMV 沒有監(jiān)測自主呼吸的質量，淺而速的呼吸也能產生最低的每分鐘通氣量，如果不及時糾正會導致肺不張。
此外，應用 MMV 可能忽視對患者的監(jiān)護。

十、無創(chuàng)傷正壓支持通氣（Noninvasive Pressrue Support Ventilation, NIPSV）
1. 定義：
* NIPSV，也稱為雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），這是無創(chuàng)傷性的通氣模式，同時設定氣道內吸氣正壓水平（IPAP）和氣道內呼氣正壓水平（EPAP）。
* 如與常規(guī)呼吸機比較，IPAP 等于 PS，而 EPAP 則等于 PEEP 。
* 這一模式的通氣本質上等于 PS，差別在于 NIPSV 為一種流量觸發(fā)的系統，應用時需通過鼻面罩來進行，因此不需建立人工氣道（如氣管切開或插管）。

2. 指征
① 慢性通氣功能不全因伴有急性疾病發(fā)作而造成的呼吸衰竭。
② 慢性通氣功能不全的患者中給予夜間呼吸支持，對有呼吸肌群功能不全的患者給予通氣支持，如：胸壁疾病，神經肌肉疾病，或 COPD。
③ 對有睡眠呼吸暫停的患者，給予患者夜間通氣支持。
④ 在原先使用的傳統呼吸機輔助通氣結束，患者拔管之后，在患者完全自主呼吸開始前，給予 NIPSV。
⑤ 為避免氣管插管或切開，而提供通氣支持。

NIPSV成功治療的關鍵因素
_____________________________________________
      年輕患者
     疾病嚴重指數較低
     無缺齒
     口周漏氣較少
     意識清楚
     能夠與無創(chuàng)通氣機相配合
     高碳酸血癥不十分嚴重(PaCO2 < 100 mmHg)
     酸血癥不十分顯著( pH > 7.1 )
     無創(chuàng)通氣后2小時，能改善生命指征和血氣

歐洲一項對85例COPD患者接受無創(chuàng)通氣或常規(guī)機械通氣的臨床隨機對照研究表明，
* 機械通氣 1 小時后 NIPSV組 COPD 患者呼吸頻率明顯下降，
* NIPSV組的機械通氣并發(fā)癥，從48%降到16%，
* 死亡率從 29%降到 9%，
* 住院日從 35日減少到  23日(P<0.05)。
* 臨床研究表明，NIPSV 可改善生命指征，降低呼吸困難指數，對重癥 COPD患者急性加重期減少氣管插管。

3. 優(yōu)缺點：
優(yōu)點：
A，能提供適當通氣支持，而無需氣管插管或氣管切開，避免人工氣道的某些并發(fā)癥，患者能正常地飲食和說話。
B，用于監(jiān)護病房，術后復蘇和急診室，可作為家用呼吸機和醫(yī)院間轉送病人時使用。
C，提供吸氣輔助，把潮氣量“放大”，對微弱呼吸肌群提供幫助；

缺點：
A，形成一個密閉系統困難，需測定面罩漏氣情況，并增加流量來代償漏氣。
B，給予通氣支持局限。且不能幫助患者清除呼吸道的分泌物。
4. NIPSV 時的監(jiān)護：
① 呼出氣潮氣量（EVＴ）：NIPSV 時 EVＴ變化多端，應保持在 5－8 ml/ kg。
② PIP：改變 EPAP 水平或改變 IPAP，均應測定 PIP。
③ 受壓的區(qū)域，尤其是鼻梁部位。
④ 監(jiān)護胃部脹氣，必要時可放置胃管。
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十一、通氣模式的合理選用
通氣模式多種多樣，基本上分為兩大類型：容積預置通氣（Volume Preset Ventilation， VPV）和壓力預置通氣（Pressure Preset Ventilation，PPV）。
①VPV：IMV 和 SIMV，通氣時預先設定通氣量，而氣道壓和肺泡內壓是變化的，故應監(jiān)測并設定報警限；
②PPV：PSV，PSV＋SIMV，PCV，APRV，PRVC 等。
如將 VPV 和 PPV 這兩大類通氣，分別就通氣/灌注比值、患者和呼吸機的協調性、氣壓傷的危險性和通氣保障等四個方面進行比較，PPV 在前三個方面占明顯優(yōu)勢，而 VPV 僅在通氣保障方面處于有利地位。故現在通氣治療的臨床應用趨勢為 PPV 類通氣（如 PSV）。
  實際上目前臨床上最普遍應用的模式為 IMV（SIMV）和 PSV。

十二、通氣策略的改變
呼吸機所致的肺損傷是機械通氣最重要的并發(fā)癥。其類型有：
（1）肺泡外氣體；
（2）系統性氣栓塞；
（3）彌漫性肺損傷；
（4）氧中毒。
* 肺泡外氣體指：肺間質氣腫，氣胸，縱隔氣腫和皮下氣腫等。
系統性氣栓塞為肺泡破裂后，氣體進入肺靜脈系統，并經體循環(huán)到達其它器官而產生臨床栓塞（如腦栓塞，冠狀動脈栓塞等）。
機械通氣如氣道壓過高和潮氣量過大，可發(fā)生彌漫性肺泡損傷和嚴重的微血管、肺泡通透性改變，肺水腫和透明膜形成。

機械通氣的策略發(fā)生改變，主要有：
①通氣參數選擇：符合病理生理；如 VＴ 5～12 ml/kg; RR: 15～25 次/分；嚴格限制氣道平臺壓力，即：Pplat < 35 cm H２O；即使無氧合障礙也加用 PEEP 3～5 cm H２O，ARDS 高?；颊呖捎?10-20 cm H２O。
②通氣模式的選擇：應用“定壓型”的通氣模式，如：PCV，PSV，PSV＋SIMV，或 PC－IRV，APRV 等。防止肺泡內壓力的急驟增高和呼吸機所致肺損傷。
③適當延長吸氣時間，降低吸氣峰流速水平，以預防峰流速過高而產生的氣道壓力增加。
④允許性高碳酸血癥的策略。
⑤減少強制通氣，促進機械通氣和自主呼吸協調和配合。

十三、允許性高碳酸血癥（Permissive Hypercapnia，PHC）
* PHC 為一種通氣策略，降低由高吸氣壓力所致的氣壓傷發(fā)生率。
* 通過應用較小的潮氣量，通常小于 10－15 ml/kg 的傳統機械通氣支持所應用的 VＴ，而使氣道壓力降低，避免肺泡的過度膨脹。
* 允許 PaCO２逐漸由 50 mm Hg上升到 100 mm Hg，故可以應用較小的通氣量進行機械通氣治療。
允許性高碳酸血癥在以下情況為反指征：
①存在著顱內壓的增加；
②原先已有代謝性酸中毒。

1. PHC 的基本應用
PHC 采用 4－7 ml/kg 的潮氣量進行通氣治療，允許存在一定程度的高碳酸血癥，PaCO２< 100～120 mm Hg；采用較小的 VＴ可防止肺泡過度擴張和跨壁壓過高，防止與呼吸機有關的肺損傷發(fā)生。
PHC 時，氣道壓力降低，可導致氧合作用的下降，有不同程度的低氧，可以：
①適當增加 PEEP；
②延長吸氣時間，必要時采用反比通氣；
③增加 FiO２；
④適度增加 VＴ。

高碳酸血癥比較嚴重時可應用：
①給予鎮(zhèn)靜劑、應用肌松劑，降溫；
②限制葡萄糖攝入，減少 CO２的生成；
③使用碳酸氫鈉糾正細胞外液過低的 pH 值，改善呼吸窘迫；
④氣管內吹氣沖洗解剖死腔中的 CO２。
2. PHC 的缺點：
①高碳酸血癥可引起呼吸性酸中毒，引起腦血管擴張和腦水腫及顱內壓升高；
②引起外周血管擴張、心肌收縮力降低、心輸出量減少和血壓下降；
③清醒患者難以耐受 PHC。
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第 四 節(jié)     機械通氣時的監(jiān)護
機械通氣治療時，需呼吸監(jiān)護：
通氣壓力的監(jiān)護和通氣容量的監(jiān)護。
一、通氣壓力的監(jiān)護
氣道壓力的監(jiān)測包括吸氣峰壓（Peak Inspiratory  Pressure，PIP），
呼氣末正壓 (PEEP)，
平均氣道壓力（Paw）、
暫停壓：（Pause pressure）：又稱吸氣平臺壓（P plat），
內源性 PEEP（Auto-PEEP）等。
可測定以下各項指標，以判斷機械通氣的療效，及時發(fā)現和糾正各種存在的問題，以避免嚴重的并發(fā)癥。
1. PIP(吸氣峰壓)：即氣道峰壓，是整個呼吸周期中氣道的最高壓力，吸氣末測得。正常值為 9-16 cm H２O。
機械通氣時應保持 PIP < 40 cm H２O，如 > 40 cm H２O，可發(fā)生肺部氣壓傷。
在 Servo 900 C 呼吸機上按吸氣末屏氣（Inspiratory  hold）鈕，可測 PIP。
2. 平均氣道壓力（Paw）：為單個呼吸周期中的平均壓力，Paw 與氧合程度以及血流動力學監(jiān)測相關。
Paw 能預計平均肺泡壓力的變化，以及吸氣和呼氣阻力之間的關系。
通氣頻率、吸氣時間、PIP、PEEP、內源性 PEEP 和吸氣流速波形等均能影響 Paw。由于 Paw 可對氧合產生影響，應記錄和監(jiān)測 Paw 的變化。

3. 暫停壓（Pause pressure）：
又稱吸氣平臺壓（P plat），這是吸氣后屏氣時的壓力，
正常值為5－13 cm H２O。
機械通氣時應使暫停壓 < 35 mm H２O。
P plat 超過 35 cm H２O，氣壓傷的可能性增加。暫停壓過高也使肺內血循環(huán)受影響。

4. 氣道壓力的監(jiān)測和限制
（1）高壓限制：設定在比吸氣峰壓（PIP）高 10 cm H２O的水平上。
  如氣道壓力高于該水平則呼吸機將報警，同時中止吸氣。
  PIP 的增加與肺部順應性的降低或氣道阻力的增加有關，也可見于張力性氣胸等，其原因：
①氣流阻力增加：管道扭曲或管道中積水，氣道中分泌物增加，氣管插管或切開管進入右主支氣管，氣囊脫落到管口，支氣管痙攣等。
②肺部順應性的降低：肺不張、肺炎、ARDS、肺水腫、肺間質纖維化和氣胸等。
③患者咳嗽，或企圖講話，或欲“吐出”插管。
④患者與呼吸機相對抗。

（2）吸氣壓力降低
吸氣壓力的低壓報警通常設定在 5 －10 cm H２O，低于患者的平均氣道壓力。
如果氣道壓力下降，低于患者的平均氣道壓力，呼吸機將會報警。
吸氣壓力降低的常見原因為： 患者與呼吸機的連接管道脫落或漏氣。

二、內源性 PEEP：
呼吸末正壓（PEEP）是機械通氣時設置的呼氣相正壓，常用于ARDS 的治療。
未設置 PEEP 的患者，如氣道阻塞性疾病，由于呼氣時間短于肺恢復到平衡容量所需要的時間，或氣流受阻，肺泡壓在整個呼氣過程中都保持正壓，肺泡壓不能象正常人一樣恢復到零。
這種由于不完全呼氣而產生的呼氣末肺泡內正壓：稱為內源性 PEEP（auto - PEEP 或 intrinsic PEEP,  PEEPi）。

PEEP i 見于氣道阻塞性疾病，自主呼吸或機械通氣期間，
如 COPD 患者在自主呼吸或機械通氣期間，PEEP i 為 2－9 cm H２O。
PEEP i 為機械通氣時的一種常見并發(fā)癥。
PEEP i 可引起肺部氣壓傷、增加呼吸功、使患者與呼吸機發(fā)生對抗，影響血流動力學并可導致肺部順應性計算的誤差。

（一）PEEPi 產生原因
PEEP i是與在接受下一次的呼吸前，不能將氣體完全呼出，氣體陷閉在肺泡內，產生了呼氣末正壓有關。
內源性 PEEP的形成原因：
1.呼氣阻力增加：
①呼吸道對氣流的阻力增加，COPD 、哮喘等氣流阻塞的患者，由于支氣管痙攣、分泌物增多等原因，肺泡氣排空受阻，呼氣不能充分完成。
②機械通氣時，氣管插管、通氣導管和呼氣閥所增加的阻力也可使呼氣流速減慢。
2. 呼氣氣流限制：COPD 和重癥哮喘，由于肺實質破壞、氣道粘膜水腫、氣道痙攣等原因，小氣道可在呼氣時發(fā)生陷閉，從而氣體不能完全排出。
3. 肺順應性改變： 肺順應性增加時，使時間常數增大，所需呼氣時間延長。
4. 通氣機參數設置不當：
①快速的呼吸頻率；
②較高的每分鐘通氣量；
③氣流阻塞和 I：E相反比例通氣；
④呼氣時間通常設置不恰當，造成了肺部氣體的陷閉。

（二）PEEPi 的臨床意義和發(fā)現
阻塞性肺疾病中，PEEPi 對機體有許多不利的影響。
PEEPi 可使患者有潛在的氣壓傷和危險性，并對血流動力學產生一定的影響 PEEPi 的效應，可影響心臟的充盈和心輸出量，并影響胸腔內壓力的測定。
PEEPi 也可使患者需要更大的呼吸功，去觸發(fā)吸氣氣流。
另外如不注意PEEPi，那麼可導致肺順應性計算發(fā)生錯誤，故在測定靜態(tài)和動態(tài)順應性時，應該應用總的 PEEP。

推測有PEEPi 的存在：
①患者需用較大的吸氣力量來觸發(fā)通氣機，患者呼吸費力；
②壓力控制通氣時潮氣量或每分鐘通氣量下降，呼吸頻率增快；
③容量控制通氣時氣道壓力升高；
④通氣效果不佳；
⑤患者有氣流阻塞的臨床表現，哮鳴，有 COPD的病史，呼氣阻力較高。
（四）PEEPi 的處理
通過調節(jié)通氣機來糾正 PEEPi：
①設置呼氣時間在較長水平，使肺臟能在下一次呼吸之前，回到其靜止容量；
②降低通氣機的呼吸頻率或潮氣量，增加吸氣流速率，使吸氣時間減少，并能給予患者以較理想的潮氣量；
③撒除已設置的 PEEP，這樣總的 PEEP 可降低；
④應用支氣管擴張劑減輕呼氣氣流的阻塞。
⑤降低呼吸中樞驅動力（即恰當地應用鎮(zhèn)靜劑）；
⑥外源性 PEEP 的應用

外源性 PEEP 的應用
PEEP 用于嚴重的低氧血癥患者，如 ARDS 患者。
傳統上，對 COPD 患者應避免使用 PEEP。
COPD 患者已有明顯的過度充氣，如使用 PEEP 將進一步加重過度充氣。
但重癥 COPD 患者在潮氣量呼吸時，表現為呼出氣流受限。在氣流受限的下游區(qū)域，如加用少量的正壓，對呼出氣流并不產生影響。
所應用正壓如小于臨界關閉壓，也不會影響呼氣末的肺容量。
此外，加用 PEEP 可改善通氣機的有效觸發(fā)靈敏度，可降低使用機械通氣患者的呼吸功。

如使用的外源性 PEEP 太大，或患者并無氣流受阻，則外源性 PEEP 將加劇患者的動態(tài)充氣過度，并可使病情惡化。
應用外源性 PEEP 時，應監(jiān)護氣道壓力或呼氣末肺容量。
如果氣道峰壓和氣道平均壓力幾乎無變化，那么外源性 PEEP 是有益的。
相反，如果在加用外源性 PEEP 后，氣道峰壓和平均壓力均平行增加，則提示加用外源性 PEEP 后，產生了額外的過度充氣，是有害的。
適當應用 PEEP 也可對抗 PEEPi, 而不增加呼氣末肺容量和對血流動力的影響。
COPD 合并呼吸衰竭時，可選用 PEEP， 一般為 3 cm H２O，
不應大于 5 cm H２O。
也可根據所測定的  PEEPi  來決定 PEEP， 通常  PEEP 為 70 －80％的 PEEPi。

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三、通氣容量的監(jiān)護
1. 呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的下降
潮氣量低限報警數值的設置，設定在低于預定潮氣量（VＴ）10 －15％ 的以下水平，
平均每分鐘通氣量的低限報警數值也可設置在這一水平，即 10 －15％低于預定平均每分鐘通氣量的水平。
這些報警裝置對保證適當的肺泡通氣很有價值，尤其對呼吸狀態(tài)多變的患者特別適用。
呼出氣潮氣量(EVT)或每分鐘通氣量下降原因：
①患者與呼吸機的連接管道脫落，或在患者 －呼吸機的某一連接部位出現漏氣。
②患者使用壓力支持或壓力控制的通氣模式時，如果肺部出現順應性的降低、氣道阻力的增加，或有呼吸肌疲勞等表現時，均可有呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的下降。
③如果氣道壓力上升的報警的上限，呼吸機可排出“多余”的潮氣量。
④流量傳感器受潮，使所測定的呼出氣潮氣量發(fā)生誤差。
⑤氣體流量和吸呼比例不適當。此時需調整吸呼比例，增加吸氣流速率。

2. 呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的增加
呼出氣潮氣量（EVＴ）或每分鐘通氣量的高限報警，應設置在高于預定 EVＴ或每分鐘通氣量 10 ％ －15％ 以上的水平。
當呼出容量高于所設置的參數時，呼吸機會報警。
呼出氣潮氣量和每分鐘通氣量的增加的常見原因如下：
①呼吸頻率和潮氣量的增加，其原因包括焦慮、緊張、疼痛、缺氧或發(fā)熱、組織灌注不良、代謝性酸中毒等。
②呼吸機參數設置不適當，包括潮氣量、呼吸頻率、靈敏度和壓力支持水平等。
四、患者與呼吸機對抗或非同步
  “與呼吸機對抗（Fighting the ventilator）”表示： 患者有急性呼吸窘迫的癥狀， 而且患者與呼吸機之間出現呼吸的非同步。
臨床上患者有明顯的呼吸困難、煩躁不安、鼻翼扇動、心動過速、多汗和血壓升高等癥狀。
呼吸機上各種報警參數觸發(fā)，包括
氣道壓力增加報警、
潮氣量降低報警等，
脈搏氧飽和度計顯示低氧血癥，血流動力學監(jiān)測表現為不穩(wěn)定狀態(tài)，可伴有心律紊亂，甚至會出現休克或窒息。
患者與呼吸機發(fā)生對抗的常見原因：
1. 與患者有關的因素：
①人工氣道問題：氣管插管或氣管切開管上的氣囊疝入，插管上移，支氣管內插管；
②氣道阻力突然增加：支氣管痙攣，氣道內分泌物增加；
③肺部順應性急劇改變：張力性氣胸，肺水腫；
④呼吸驅動力改變：中樞神經性高通氣，呼吸肌疲勞；
⑤PEEPi 的產生，致使需要更大吸氣力量，結果使呼吸功增加。

⑥通氣/灌注比例的突然變化：肺栓塞，體位改變后發(fā)生低氧血癥。
⑦煩燥不安和焦慮：不適當的鎮(zhèn)靜，疼痛等有關
2. 與呼吸機有關的因素：
①靈敏度設置太高或太低；
②吸氣峰流速率設置不當；
③通氣支持不恰當或氧輸送存在某些問題；
④呼吸機管道中漏氣或患者－呼吸機脫落。
3. 患者與呼吸機對抗的處理
(1)及時糾正人工氣道并發(fā)癥，如支氣管內插管，氣囊疝入。
選用適當的機械通氣模式，必要時增加 FiO２和通氣量，調節(jié)吸氣流速、吸呼比例和 PEEP。
檢查呼吸機管道，如因痰液堵塞、管道不暢所致的“對抗”，應及時吸痰、排除管路中積水。

(2)對于張力性氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等原因產生的“對抗”，針對病因進行處理。
(3)因煩躁、疼痛、焦慮所致的“對抗”，可酌情使用鎮(zhèn)靜、止痛劑，先使用藥物抑制自主呼吸、再進行機械通氣治療。
(4)自主呼吸頻率過快，潮氣量小的患者，如 ARDS，當自主呼吸不能被鎮(zhèn)靜劑所抑制，可考慮使用非去極化肌肉松弛劑。

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第 四節(jié) 機械通氣的并發(fā)癥
  

機械通氣時應用正壓通氣，使胸腔內壓和平均氣道壓力增加，導致了一些并發(fā)癥的發(fā)生。

一、肺部氣壓傷：
1.機械通氣時，肺部壓力過高或肺部容量增加過多，可引起肺泡損傷或破裂，產生肺部氣壓傷：肺間質氣腫、縱隔氣腫、氣胸和皮下氣腫等
2.張力型氣胸對心臟肺血管立即產生一種壓迫效應，造成靜脈回心血量的急劇下降和心輸出量的減少。
3.吸氣峰壓（PIP）大于50 cm H２O，易發(fā)生肺部氣壓傷，如肺內有氣體分布不均氣壓傷的發(fā)生率則更高。
* 肺氣腫、哮喘、壞死性肺炎和 ARDS 時，平均氣道壓力也增高，更易發(fā)生肺部氣壓傷。
4. 攝床旁胸相是機械通氣期間重要的監(jiān)護措施。胸相有肺間質氣腫為氣壓傷的早期征象，及時識別可避免發(fā)展為氣胸。
* 肺間質氣腫為一種其它逸出肺泡后沿血管周圍鞘走行形成的 X 線征象。
機械通氣合并氣壓傷時表現為肺間質氣腫、縱隔氣腫或皮下氣腫，而無氣胸。

肺氣壓傷的預防措施：
①預防肺泡過度擴張：降低 VＴ、PIP 和 MAP、及PEEP水平、調整吸氣峰流速率和 I:R 比例等措施，不用“嘆氣”功能和吸氣末暫停，可防止肺泡過度擴張而造成的肺氣壓傷。
②改善肺內氣體分布：應用較慢的吸氣流速率和減速流量波形，適當對氣管痙攣的患者使用支氣管擴張劑。
③合理設置壓力釋放閥開放水平（壓力上限），將壓力上限調定在高于吸氣峰壓的 15％水平上。
④減輕咳嗽，選用適當的通氣模式使呼吸機與患者相配合，使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑阻止患者與呼吸機相對抗。

二、心輸出量的減少和氧釋放的下降
正壓通氣可引起低血壓和心輸出量減少，如血容量不足、心臟功能差和應用 PEEP 時, 血流動力學影響明顯。機制如下：
1.正壓通氣增加了肺容量，肺泡壓力和胸腔內壓力, 胸腔內壓力超過大氣壓力，導致靜脈回心血量的下降。
2.肺容量的增加，使鄰近肺毛細血管受壓，導致了肺血管阻力的增加。右心室的后負荷因而也增加，右室的輸出量受影響，進而也使右心室受累。

3.右心室后負荷的增加，導致了右心室收縮末期容量的增加，引起室間隔的移位，這影響了左室的容量、順應性和心輸出量。
* 機械通氣初，如通氣模式適當，參數正確，雖有暫時動脈血壓下降，但通過神經反射調節(jié)，周圍靜脈收縮，收縮壓的下降很少超過 21 mm Hg。無需特殊處理。

機械通氣后如血壓下降幅度較大，舒張壓下降 > 30－40 mm Hg，且持續(xù)時間較長或有臟器灌注不良的表現，
臨床處理：
①重新設定各項通氣參數：I:E，VＴ，采用 SIMV 通氣模式或降低 PEEP，使氣道平均壓力降低。
②補充血容量或/和加用多巴胺等正性藥物，使收縮壓盡可能保持在 80 mm Hg以上。
③采用某些通氣模式，患者能用較多的自主呼吸或較低的吸氣峰壓。
④對心功能不全的患者，慎用機械通氣。

三、腎功能的變化和體液的正向平衡
1.正壓通氣時心輸出量降低，腎血流量下降。且腎靜脈壓力增加使血流從腎皮質流向腎髓質，增加鈉重吸收并降低腎小球濾過率，可使尿量減少。
2．腎臟灌注減少使腎素 －血管緊張素 －醛固酮系統受到刺激，進一步引起水鈉潴留。

3．機械通氣引起大血管腔內和心房內壓力的變化，使抗利尿激素（ADH）的增加和心房肽的減少等，加重水鈉潴留。
機械通氣時應注意體重、尿量、尿比重和腎功能變化。
保證血容量前提下，適當使用利尿劑和/或血管擴張劑，改善腎皮質和腎髓質的血流分布。
但機械通氣患者出現少尿時，有時與脫水、心力衰竭、腎功能衰竭、缺氧和CO２潴留有關。

四、肝功能受損和胃腸道的并發(fā)癥：
機械通氣使隔肌下降，腹腔內壓、肝靜脈壓和門靜脈壓升高，肝臟發(fā)生淤血，加上心輸出量減少，肝臟易發(fā)生缺血性損害。
1. 膽紅素增加和肝功能異常。
機械通氣可造成膽總管和十二指腸匯合處的粘膜淤血性水腫，使膽汁排出阻力增加，引起輕度淤膽。
一般不需特殊處理。
2.胃擴張和胃腸道脹氣：
可能與氣管插管或氣管切開套管氣囊處漏氣有關。
*機械通氣可使下腔靜脈壓增加，使胃腸灌注阻力增加，減少胃腸道的血流供應，此與胃腸道應激性潰瘍有關，可導致消化道出血。
*可使用 H２受體阻滯劑，如雷尼替丁，洛賽克；及去甲腎上腺素冰鹽水胃腸灌洗等。
*胃腸道脹氣明顯時，可下胃管處理。

五、中樞神經系統：
1.正壓通氣使用 PEEP ，胸腔內壓力升高，下腔靜脈和頸靜脈壓力增加，使頭部靜脈血液受阻，顱內壓增加和顱內血流灌注減少。頭部創(chuàng)傷、顱內腫瘤或其它顱內血管病變時，這些合并癥增加。
2.心輸出量下降和平均動脈血的下降也可造成顱內血流的減少。顱內壓的升高會促進進 ADH 的分泌，因而加重水鈉潴留，加重腎臟的合并癥。
3.有顱內水腫或顱內壓的增加，應避免使用 PEEP，也不要通過大量補體來穩(wěn)定血流動力學。對于有腦血管病變的患者，應不用較高的平均胸腔內壓來進行機械通氣。

六、院內獲得性肺炎
原因：
*人工氣道、如氣管切開后易感染，失去了正常狀態(tài)下上呼吸道對病原體的濾過作用。呼吸機消毒不嚴；
*嚴重疾病、體質差，加長期用抗菌素和激素；
*呼吸道濕化不夠，分泌物粘稠，纖毛運動減弱，分泌物在肺部沉積；
*胃部、口咽部的病原體，主要為革蘭氏陰性桿菌被誤吸入支氣管肺部。
預防機械通氣患者并發(fā)院內感染措施有：
*抬高患者頭部，防止胃液返流和吸入胃內溶液；
*醫(yī)護人員在接觸患者之前認真洗手，嚴格無菌操作；
*防止咽部滯留物誤吸入下呼吸道；
*保證呼吸道充分濕化；
*霧化吸入抗菌素，胃腸道預防性應用抗菌素；
*呼吸監(jiān)護室內可設置空氣凈化裝置。

七、通氣過度或通氣不足
1. 通氣過度：
* 潮氣量和呼吸頻率或吸氣壓力調節(jié)不當，每分鐘通氣量過大，CO２短期內大量排出，造成呼堿。
* 自主呼吸增強，自主呼吸次數增多，如沒有及時調正通氣模式，以減少呼吸機輔助呼吸的量，也可使通氣量增多。
  
通氣過度的糾正方法：
1)根據血氣對呼吸機各項參數進行調整，適當降低潮氣量和減少呼吸頻率，使每分鐘通氣量減少。
2)自主呼吸較強者使用 SIMV 或 PSV 模式，使患者能主動參與通氣量的調整，以控制自主呼吸觸發(fā)呼吸的次數。
3)酌情使用鎮(zhèn)靜劑來抑制患者的自主呼吸。對于 COPD 合并呼吸衰竭的患者，機械通氣時尤其要避免過度通氣，控制 CO２的排出速度和 PaCO２的下降程度，切勿在 24小時內使 PaCO２驟降到 50mm  Hg以下水平。

2. 通氣不足：
1)通氣模式選擇不當，呼吸機參數調節(jié)不妥，（如吸氣壓力等）或患者自主呼吸較強時，使呼吸機與患者的自主呼吸產生非同步現象，可造成通氣不足。                         2)呼吸道內分泌堵塞，管道漏氣，過度使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑等抑制自主呼吸也可引起通氣不足。
3)如忽視呼吸機動態(tài)死腔的作用也可造成通氣不足，即壓力越高，動態(tài)死腔越大，則有效通氣量越小。

通氣不足的處理：
* 機械通氣治療時，應監(jiān)測呼出氣潮氣量的變化，及血氣分析，并病情變化，肺部病變性質及范圍，及時調節(jié) VＴ，呼吸頻率，吸氣壓力，I：E 比例等參數。
* 檢查自主呼吸與呼吸機是否發(fā)生拮抗，呼吸機管道是否漏氣，及氣道內有無分泌物阻塞等，并采取相應的措施。

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第 五 節(jié)  機械通氣的撤離
機械通氣撤離（Weaning from Mechanical Ventilation，撤機）：應用機械通氣后，原發(fā)疾病控制，肺部通氣與換氣功能改善，逐漸撤離機械通氣對患者的呼吸支持，最終使患者完全脫離呼吸機的過程。

一、撤機前的準備
1.有效治療急性呼吸衰竭的直接原因，如支氣管－肺部感染、肺水腫、支氣管痙攣等。
2.改善呼吸功能：
* 患者有充分的撤機準備，中樞神經系統有適宜的呼吸驅動力，未用鎮(zhèn)靜劑，糾正感染中毒和電解質紊亂所致的腦病，如近期內有腦血管意外者在神經功能有所恢復后才能撤機。

* 降低呼吸功負荷：包括減少氣道阻力，緩解支氣管痙攣，糾正引起通氣量增加的因素，如發(fā)熱、感染等。
3. 增強呼吸肌群強度：補充營養(yǎng)，提高血漿蛋白水平，使呼吸肌適應撤機后的工作負荷。
* 應及早改用部分通氣支持，預防呼吸肌群的廢用性萎縮，改善心功能，使血流動力學保持在正常狀態(tài)。
二、 撤機的標準
符合以下呼吸功能指標時可考慮撤機。
1. 氧合指標：
FiO２< 0.5 時， PaO２> 70 mm Hg,
并且 PEEP < 0.5 5 cm H２O;
或 PaO２/FiO２ > 200;  
QＳ/QＴ< 20%。
2. 通氣指標：
血氣分析示：PaCO２35 -45 mm Hg
pH 為 7.3 -7.45;
VＤ/VＴ < 0.6。
3. 呼吸功能：評價呼吸肌群的強度和耐力。
①每分鐘通氣量（MV）：正常6L/分，MV >5L/分，但<10 L/分，為撤機的理想指標。
②最大每分鐘通氣量（MMV）：正常50－250L/分。MMV 可估計患者的呼吸儲備能力。
③潮氣量（VＴ）：
VＴ> 300 ml 考慮撤機：
< 300 ml 無維持肺泡通氣量的能力。
撤機前自主呼吸 VＴ> 5 ml/kg。VＴ降低不能產生足夠的呼吸功及克服肺的彈性和阻力。
④肺活量（VC）：正常65 －75 ml/kg，維持正常自主呼吸，VC 需達到10 －15 ml/kg，VC 代表了通氣儲備和強度，反映了患者作深呼吸、咳嗽、清除呼吸道分泌物和防止肺不張的能力。
⑤最大吸氣壓力（MIP）:－20 cm H２O的 MIP 可準備撤機。NIP 代表深呼吸的能力和產生一定胸內壓的能力。
⑥呼吸頻率（RR）：RR < 25 次/分 表示可以撤機。
⑦呼吸頻率和潮氣量的比例（f/VＴ）：正常40 －60次/分/L（VＴ單位為 L），f/VＴ< 80， 撤機較容易； 80 －105 需謹慎撤機；> 105 撤機困難。

三、撤機的方式
* 病情較輕、短期或間歇使用呼吸機者，可試驗停機一小時，觀察臨床表現和血氣分析，如無明顯異常即可撤機，無需過度階段。
* 長期使用機械通氣者，可在加強氧療的基礎上， 采用間歇停機的方法，鍛煉患者的自主呼吸。
* 停機前作好充分準備，清理呼吸道的分泌物，增加吸氧濃度。停機宜在上午進行，開始停機 5 －10 分鐘， 每天 3 －5 次， 同時密切觀察血壓、心率、呼吸、胸腹部呼吸運動情況，以及血氣分析的變化。
如無異?？芍饾u增加停機次數和時間，條件成熟后可完全停機。

1.CPAP 撤機：撤機時應用 CPAP，患者所作呼吸功是增加的。
最初使用時間僅為 5 分鐘，以后隨著呼吸功能的改善可增加 CPAP 的時間。
在間歇期仍使用完全機械通氣支持。
另外，應用 CPAP 時應逐漸降低正壓水平，當 CPAP 減至3- 5 cm H２O 患者能自主呼吸 2 －4 小時以上，撤機基本成功。
2.IMV 模式撤機： IMV 模式允許患者在呼吸機強制通氣的間期進行自主呼吸，逐漸降低強制通氣的次數而進行撤機。
降低的次數取決于患者的反映和耐受程度。
IMV 撤機時，機械通氣的呼吸部分逐漸減少，而自主呼吸的的部分逐漸增多，直到完全過度到自主呼吸。
IMV 的頻率降低到 2 －4次/分，維持 2 －4小時，可改用 T 管或 CPAP 模式或直接完全撤機。

4.PSV 撤機：
降低吸氣壓力支持水平，加大呼吸肌負荷。對心肺功能和呼吸肌群強度較差者適用。
PSV撤機，患者能控制呼吸頻率、潮氣量、吸氣流量和吸氣時間，舒適程度和耐受性較好。有支氣管痙攣或分泌物較多時，則潮氣量降低。
撤機開始，調節(jié)吸氣壓力，使 VＴ 達到 10 －12 ml/kg，隨后下調壓力水平，下調數值取決于患者耐受性和各項監(jiān)測結果。
當吸氣壓力為  5 -7 cm H２O時，穩(wěn)定 4 －6 小時后可撤機。
5.  SIMV 與 PSV 聯合應用撒機：
可使撒機更為平穩(wěn)，
* 開始時使用 SIMV 提供 80％的通氣量，PSV 為 5 cm H２O以上，以克服呼吸機管道阻力，
* 逐漸向下調節(jié) SIM 頻率，當下調至 2－4 次 / 分后，
* 再將 PSV 壓力水平下調到 5－6 cm H２O，穩(wěn)定 4～6 小時可撒機。

四、撒機失敗
（一）撒機失敗的指標：有以下情況時應恢復機械通氣：
①呼吸頻率 > 30 -35 次 / 分，異常的呼吸類型，胸腹部矛盾呼吸或應用輔助肌群，呼出氣 VＴ< 5 ml/kg；SaO２降低或呼出氣 CO２增加。
②血流動力學改變，心率變化>20次/分、心絞痛、心律不齊（快速心房纖顫、室性異位心律）ST 改變或血壓下降超過 20 mm Hg、皮溫改變。
③神經癥狀改變：如焦慮、神經錯亂、躁動、嗜睡表明有低氧血癥或高碳酸血癥。
④f/VＴ> 80 時，需放慢撒機速度或暫停進一步撒機，若 f/VＴ> 105，需恢復機械通氣。
恢復機械通氣至少12～24 小時后，再嘗試另一次撒機。

(二）撒機失敗的原因：
①呼吸中樞不穩(wěn)定:鎮(zhèn)靜劑副作用，CNS損傷、嚴重代堿。
②呼吸功的增加：
a.每分鐘通氣量的增加，如疼痛、焦慮和不安所致的高通氣；敗血癥所致的代謝率增加；生理死腔的增加。
b.彈性負荷的增加：如肺和胸的順應性降低；PEEP。
c.阻力負荷的增加：如下氣道阻塞；呼吸道分泌物增多

③呼吸驅動力衰竭：
a. 胸壁異?；蚣膊?。
b. 周圍神經疾?。弘跎窠浭軗p、頸脊髓損害、多發(fā)性神經病變、格林 －巴利綜合征等。
c. 肌肉功能障礙：營養(yǎng)不良、嚴重的水和電解質失衡、神經肌肉阻斷劑的效應。
④左心室衰竭：
包括左室功能不全，冠心病等。
（三）撒機失敗的處理：
1.增加呼吸機肌群的強度：
* 糾正營養(yǎng)不良和電解質失衡、
* 改善心功能、
* 緩解支氣管痙攣；
* 增強膈肌功能和避免使用氨基糖苷類抗菌素以防止其對神經肌肉的阻斷作用等。
2. 降低呼吸肌群的工作負荷：
* 積極治療原發(fā)疾病（如感染）以降低代謝率，
* 使用支氣管擴張劑以減少支氣管阻力，必要時可使用激素以緩解哮喘 COPD 患者的氣道炎癥。
* 應用利尿劑以減少肺水。使用口徑適當的氣管插管（切開管）有助于撒機，口徑較小的內管增加了氣道阻力。

五、拔管
成功地撒機后，即要考慮拔管。
其時機為患者的呼吸功能進一步恢復，感染控制、痰量減少，具備相當的咳嗽能力，吞咽功能正常。
行氣管切開的患者，氣管套管拔管前要經過一段換管、堵管的準備時間，
其間可觀察患者的臨床表現，決定是否再繼續(xù)保留氣管套管一段時間。
拔管前應徹底吸痰，術前宜禁食，為防止喉頭水腫，拔管前1－2小時注射氟美松 5～10mg。
拔管時，抽出氣囊的氣體。于深吸氣末迅速將導管拔出。
拔管給予吸氧，術后2小時內不要進食，密切注意患者呼吸、循環(huán)和意識的變化。
部分患者在拔管后可考慮在短期內給予無創(chuàng)傷性機械通氣，以減少拔管后的并發(fā)癥。
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