本文節(jié)選自蕭慶倫教授為《柳葉刀》2014年9月刊撰寫的文章《Harnessing the privatisation of China’s fragmented health-care delivery》。以下為部分內(nèi)容節(jié)選，整篇文章偏學(xué)術(shù)，稍晦澀，但咬牙讀完定有收獲。
現(xiàn)行公立醫(yī)院的本質(zhì)是帶著腳鐐的盈利性醫(yī)院
與世界上大部分公立醫(yī)院不同，中國的公立醫(yī)院身上既體現(xiàn)了政府管理不當(dāng)，也表現(xiàn)了市場調(diào)節(jié)失靈。一方面，它們受到官僚政策的管理，受制于很多主管部門相互沖突的政策。醫(yī)院的管理層和管理人員大部分是政府任命的官員，他們需要對政府負責(zé)。在人事雇傭和解聘領(lǐng)域，他們沒有任何自主權(quán)，要遵循嚴(yán)格《公務(wù)員法》相關(guān)規(guī)定。
另一方面，公立醫(yī)院以利益為導(dǎo)向，這使得他們的行為同其他營利性組織非常類似。這種內(nèi)在的刺激因素使公立醫(yī)院傾向于給病人開過多的檢查和藥品。只有這樣他們才能盈利，才能支付醫(yī)生工資并支持醫(yī)院擴張。大部分公立醫(yī)院90%的收入來自于他們提供的醫(yī)療服務(wù)，剩下的來自于政府的直接補貼。同時，醫(yī)院的問診費用和床位費由政府制定，實際低于成本。而政府設(shè)定的最新醫(yī)療技術(shù)診斷檢查費用卻又高于成本。醫(yī)生的獎金通常與自己創(chuàng)造的收入掛鉤，因此就刺激了他們?yōu)椴∪碎_更多的藥和檢查項目，而不是根據(jù)臨床需要進行問診。
基于上述原因，醫(yī)院管理者積極引入高科技服務(wù)技術(shù)和昂貴的進口藥物，以增加收入。通過這樣的方式，很多公立醫(yī)院運作的像私營機構(gòu)一般，把自己的經(jīng)濟利益置于患者的健康和福利之上。更麻煩的是，制藥公司和醫(yī)療設(shè)備公司會為醫(yī)院和醫(yī)生提供“回扣”，以鼓勵他們多銷售自己的產(chǎn)品。所有這些都導(dǎo)致中國醫(yī)療保健支出中，藥品支出占據(jù)了很大的份額。2011年，中國醫(yī)療保健支出中藥品支出占據(jù)了43%，而經(jīng)濟發(fā)展與合作組織（OECD）的平均數(shù)字為16%。同年，中國醫(yī)院總收入中，藥品收入占到了41.4%的比例。
新進營利性私立醫(yī)院可能會推高整體醫(yī)療成本
雖然私立醫(yī)院在中國不是什么新鮮事物，但它在醫(yī)療體系中的作用卻一直不大。2011年，私立醫(yī)院的住院病人僅占到所有醫(yī)院住院總和的10%。中國的私立醫(yī)院要么是高端的?？漆t(yī)院（主要服務(wù)對象是外籍人士和有錢的中國人），要么是提供選擇性服務(wù)（比如整容手術(shù)）的小型醫(yī)院。要想實現(xiàn)2015年占據(jù)20%市場份額的目標(biāo)，私立醫(yī)院就需要快速擴張。此前，中國的政策宣布后，私人投資者對這個領(lǐng)域表現(xiàn)出了極大的興趣。
目前的市場動態(tài)顯示，大部分醫(yī)院行業(yè)新進入者的動機都是利潤，而這其中的主體又是私立醫(yī)院、制藥和醫(yī)療設(shè)備企業(yè)集團以及房地產(chǎn)開發(fā)商。雖然不同的省級特大城市、副省級中心城市戰(zhàn)略各不相同，但是家庭購買力強和公共醫(yī)療保險制度健全的富裕區(qū)域還是更有可能實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的全面覆蓋。為了最大程度提高銷售額，投資人描繪了一種雙軌制的戰(zhàn)略：一方面瞄準(zhǔn)收費昂貴的高端專科醫(yī)院，另一方面購買公立醫(yī)院，特別是那些同社會保險計劃簽訂了合同的醫(yī)院。雖然有些投資者也在建設(shè)自己的醫(yī)院，但是越來越多的人還是選擇購買現(xiàn)有的醫(yī)院以便自己能夠接管現(xiàn)成的設(shè)施和員工。各種各樣的合資公司也通過與知名的醫(yī)學(xué)院合作，試圖提高自己的聲譽。
現(xiàn)有市場競爭對醫(yī)院效率和服務(wù)質(zhì)量領(lǐng)域的科學(xué)文獻結(jié)論十分多樣，這主要是受制于不同制度環(huán)境的原因。幾個研究的調(diào)查者指出，營利性私立醫(yī)院的存在對于提高公立醫(yī)院效率而言具備積極作用。然而另一方面，私立醫(yī)院的存在也導(dǎo)致公立醫(yī)院需要收治更多重癥病人。因為私立醫(yī)院以營利為目的，他們的服務(wù)對象主要為非重癥病人。對比不同所有權(quán)類型醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療花費成本的研究普遍認為，相比于非營利性醫(yī)院，營利性醫(yī)院意味著更高的患者開銷和更低（或者）相同的服務(wù)質(zhì)量。不過具體數(shù)據(jù)差異程度因為研究的數(shù)據(jù)來源、時間和覆蓋區(qū)域等因素而不同。管理學(xué)文獻中的證據(jù)表示，營利性私立醫(yī)院在管理方面效率更高，而這種競爭能帶來管理效率提升幅度方面的改善。不過在中國，如果公立醫(yī)院繼續(xù)受制于官僚制度的管轄，那么與私立醫(yī)院的競爭可能達不到提升管理的效果。
中國公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的競爭更類似于營利性醫(yī)院之間的競爭。我們推測，私立營利性醫(yī)院進入市場同現(xiàn)存公立醫(yī)院的競爭之后，他們會提供更高的報酬以吸引最好的公立醫(yī)院醫(yī)生。同時，他們也會引進最新且價格昂貴的高科技設(shè)備，以便能夠?qū)ν忉尫抛约禾峁└哔|(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的信號。實際上，私立醫(yī)院高昂的花費會轉(zhuǎn)嫁到患者或者社會醫(yī)療保險身上。作為應(yīng)對，公立醫(yī)院需要提高醫(yī)生的工資并加入醫(yī)療設(shè)備的“軍備競賽”。這樣的做法會進一步影響以初級醫(yī)療衛(wèi)生保健單位為中心的整合型服務(wù)提供模式的建設(shè)。
在這種情況下，我們預(yù)測私立醫(yī)院進入市場也許會加劇過度使用高科技診斷檢查和過度開具昂貴藥品的現(xiàn)象（只要檢查和藥品能產(chǎn)生利潤，這個現(xiàn)象就不會停止）。同時，病人無法判斷臨床醫(yī)療質(zhì)量也加劇了這一問題。如果私立醫(yī)院的母公司是制藥企業(yè)或者醫(yī)療設(shè)備公司，那么開藥過量現(xiàn)象的刺激甚至?xí)釉鰪姟Ｊ逵媱澮呀?jīng)將生物醫(yī)學(xué)產(chǎn)業(yè)劃定為七個刺激經(jīng)濟增長的戰(zhàn)略性產(chǎn)業(yè)之一，因此制藥和醫(yī)療設(shè)備集團都在“磨刀霍霍”，意圖進軍中國市場。
為了保持支付能力，社會醫(yī)療保險可能會限制支付額度、減少對初級醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的資源支持并將高額的醫(yī)療支出轉(zhuǎn)移給病人，使他們自費承擔(dān)。雙軌制的系統(tǒng)會出現(xiàn)，富人享受營利性私立醫(yī)院的服務(wù)，而其他階層人民享用其他醫(yī)療服務(wù)。這就導(dǎo)致醫(yī)療領(lǐng)域獲得權(quán)力和獲得治療兩個方面的不平等。長期來看，人口的健康情況會惡化，而持續(xù)增長的醫(yī)療保健支出壓力會不斷增加。
初級醫(yī)療保健孱弱會導(dǎo)致國民健康失守
普遍而言，中國的初級醫(yī)療衛(wèi)生保健非常薄弱，在疾病預(yù)防、問診和管理、轉(zhuǎn)診病人和醫(yī)療協(xié)調(diào)等方面（尤其是非傳染疾病的預(yù)防和控制領(lǐng)域）也沒有發(fā)揮核心作用。 研究發(fā)現(xiàn)表明，只有30.1%患有糖尿病的成年人41.6%~57.4%患有高血壓的成年人意識到自己的病情。同時數(shù)據(jù)顯示，只有25.8%的糖尿病患者、34.4%~49%的高血壓患者和8%的心理健康疾病患者得到了治療。一份國際研究表明，對于高血壓而言，中國認識到自己患病、獲得治療和控制住病情病人的比例分別為41.6%、34.4%和23.8%。而研究中其他上中等收入國家的平均數(shù)據(jù)則為52.5%、48.3%和32.3%。另外，中國因糖尿病并發(fā)癥而住院病人的住院率是經(jīng)濟發(fā)展與合作組織（OECD）平均數(shù)據(jù)的五倍還多。這些證據(jù)都證明，中國的初級醫(yī)療衛(wèi)生保健工作非常薄弱。
現(xiàn)在，中國面臨的主要挑戰(zhàn)是如何將初級醫(yī)療衛(wèi)生保健從以病人和事件為基礎(chǔ)的模式轉(zhuǎn)變成以人口為基礎(chǔ)的模式。不斷增加的資金投入和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)是必要的，但還不足以帶來模式轉(zhuǎn)變。實際上，中國需要的是醫(yī)學(xué)教育課程改革和其他創(chuàng)新性的方案，以其為初級醫(yī)療衛(wèi)生保健培養(yǎng)新的骨干力量。不過，這個過程要花費多少時間還不清楚。
在中國，初級醫(yī)療衛(wèi)生保健中心和醫(yī)院各自獨立運行，并且為爭奪患者而激烈競爭。我們預(yù)測這樣的現(xiàn)象還會繼續(xù)持續(xù)下去，原因如下。
第一，現(xiàn)行的按項目支付制度會刺激醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療，同時，相比于轉(zhuǎn)診病人到一個合適的地方治療，醫(yī)療機構(gòu)把病人留下治療才是更符合經(jīng)濟利益的做法。
第二，財政上的分散使得整合服務(wù)困難重重。雖然大部分初級醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)由政府補貼提供經(jīng)費，但是醫(yī)院的收入?yún)s來自社會保險和患者。相比于醫(yī)院而言，初級醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)沒有財政上的優(yōu)勢。
第三，大多數(shù)情況中，社會醫(yī)療保險報銷對于住院病人更加優(yōu)惠，而對于門診病人力度就要小一些。而且，通常情況下病人也不信任初級醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)的醫(yī)療水平。兩個因素相結(jié)合，直接導(dǎo)致病人在生病后會首先去醫(yī)院尋求治療。
所有這些因素都使得初級醫(yī)療衛(wèi)生保健很難發(fā)揮健康守門人的作用。這種情況的惡化意味著醫(yī)院的專家會受到很高的尊敬，而初級醫(yī)療衛(wèi)生保健醫(yī)生則不被重視。這進一步加大了初級醫(yī)療衛(wèi)生保健發(fā)揮護理協(xié)調(diào)作用的難度。也許整合工作面臨的最大障礙是占據(jù)優(yōu)勢的以利益為導(dǎo)向的醫(yī)院。無論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，他們都不愿意整合醫(yī)療衛(wèi)生保健體系。
