八、桂枝龍骨牡蠣湯類方證：
桂枝龍骨牡蠣湯方：
桂枝、芍藥、生姜各三兩，甘草二兩，大棗十二枚，（生）龍骨、（生）牡蠣各三兩。
方解：用桂枝湯以和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)氣血，加龍、牡鎮(zhèn)動(dòng)悸而斂浮陽(yáng)。龍、牡均為強(qiáng)壯性鎮(zhèn)靜收斂藥，治療煩驚、不眠、多夢(mèng)等心神癥，尤其有治胸腹動(dòng)悸的特性，故本方的適應(yīng)癥證，為桂枝湯證又見(jiàn)胸腹動(dòng)悸、煩驚不安、夢(mèng)交失精等。
按語(yǔ)：后世注家如魏念庭認(rèn)為，“失精家腎陽(yáng)大泄……而精失血亡，陰陽(yáng)俱盡矣”。因而遇本方證治療時(shí)，大補(bǔ)腎之陰陽(yáng)，多致罔效。要知本方的主要作用是桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，生龍骨、牡蠣斂浮越，這才是治療這類虛勞的關(guān)鍵。
仲景原文解讀：
《金匱要略.血痹虛勞病脈證并治》第8條說(shuō)：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝龍骨牡蠣湯主之”。
解讀：久病津虛、精氣虛，大都呈現(xiàn)上實(shí)下虛證侯，后世稱之謂心腎不交之證。下虛則寒，故少腹弦急、陰頭寒；上實(shí)則熱，故目眩發(fā)落。脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精等癥之脈應(yīng)，皆為虛損的證侯。因此，在臨床上脈見(jiàn)芤動(dòng)微緊，則可知男子患?jí)暨z失精，女子患?jí)艚?。此是桂枝龍骨牡蠣湯的適應(yīng)證。
按：失精、夢(mèng)交，多由情欲妄動(dòng)，神志不寧，因生夢(mèng)幻所致。其病也基于汗出津傷、營(yíng)衛(wèi)不和。龍、牡之用，不只為固精，還重在斂神定志而止胸腹動(dòng)悸，合于桂枝湯調(diào)榮衛(wèi)和氣血，本方是該證的正治。《小品》云：“虛弱浮熱汗出者，除桂加白薇、附子，名曰二加龍骨湯”，是該證的變治。用此二方適證加減，確有奇效。
方證要點(diǎn)：本方證是表虛入里化熱，而呈太陽(yáng)陽(yáng)明合病證，即桂枝湯證兼見(jiàn)津液虛、驚悸不安者。該方證用生龍、牡補(bǔ)澀清里熱是重要的，用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)則是關(guān)鍵。
夢(mèng)遺失精，常見(jiàn)于未婚青壯年男子，也多見(jiàn)于慢性前列腺炎患者。但本方證可見(jiàn)于不論男女老幼，由慢性病出現(xiàn)的神心癥，男、女溺閉或遺尿。值得注意的是，本方證又往往被認(rèn)為是虛勞，治用大補(bǔ)而使癥狀加重或長(zhǎng)期不愈，其主要原因是，沒(méi)有首先看到其主證是桂枝湯方證。
桂枝加龍骨牡蠣湯是臨床治療陽(yáng)萎、早泄、遺精的常用方，一般患有此類疾病的患者，剛開(kāi)始發(fā)病之時(shí)，多不愿意去醫(yī)院治療，而是自行服用市面上盛行的補(bǔ)腎藥，如六味丸、左歸丸、右歸丸、腎氣丸之類，再有就是網(wǎng)上流傳的一些補(bǔ)腎偏方。當(dāng)服用無(wú)效之時(shí)才來(lái)找醫(yī)生求治，此時(shí)的患者多半已經(jīng)是虛證了。補(bǔ)腎類的藥多滋膩礙胃，久服損傷脾胃，不但治不好病，反使病情纏綿難愈。此時(shí)只有以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，生龍骨、牡蠣斂浮越，才是治療這類虛勞的關(guān)鍵。
臨床驗(yàn)案錄：
1、桂枝龍骨牡蠣加白薇附子湯（桂枝龍骨牡蠣湯合二加龍骨湯）方證
《小品》云：“虛弱浮熱汗出者，除桂加白薇、附子，名曰二加龍骨湯”。胡希恕先生常將桂枝龍骨牡蠣湯與二加龍骨湯合用，即不去桂枝，加白薇、附子。胡老解說(shuō)：因?yàn)檫@個(gè)病證氣上沖得相當(dāng)厲害，“頭?！薄ⅰ鞍l(fā)落”，氣不往下走，即古人說(shuō)的“心腎不交”，得讓上下相交，桂枝降沖氣，所以還是要用的。附子不要大量用，一般為3~6克，因?yàn)橄潞脜柡?，“陰頭寒”、“精自出”，所以要稍加點(diǎn)附子。要是沒(méi)有大寒熱，用桂枝龍骨牡蠣湯就好使。馮老在運(yùn)用本方時(shí)繼承胡老經(jīng)驗(yàn)，臨證加減化裁，確有奇效。
桂枝龍骨牡蠣加白薇附子湯，即桂枝龍骨牡蠣湯合二加龍骨湯，是馮老治療男科病基于營(yíng)衛(wèi)不和者的常用方，癥見(jiàn)夢(mèng)遺失精、早泄、心悸、盜汗、眠差等常有用此方的機(jī)會(huì)。本證多兼外邪里飲證，與小便不利、尿不盡、尿頻并見(jiàn)的機(jī)會(huì)較多，馮老常與桂枝加苓術(shù)附合用。
2、桂枝龍骨牡蠣加白薇附子蒼術(shù)茯苓湯方證
慢性前列腺炎案
李某，男，51歲，初診日期：2011年3月28日。
患者訴尿頻、尿不盡，夜尿每晚3次，從十六七歲騎驢時(shí)開(kāi)始滑精，但一直不知道是病，直至現(xiàn)仍滑精，夢(mèng)遺，腰膝酸痛，周身關(guān)節(jié)痛，怕冷，出汗多，盜汗，口時(shí)干，手腳熱，納可，一憋尿就想大便，大便1日3次，成形，舌黯苔白，脈沉弦緊，兩關(guān)力大。
辨六經(jīng)屬少陰陽(yáng)明太陰合病，辨方證為桂枝龍骨牡蠣加白薇附子蒼術(shù)茯苓湯證。處方：
桂枝10g，白芍10g，白薇12g，炙甘草6g，生龍骨15g，生牡蠣15g，炮附子15g，蒼術(shù)15g，茯苓12g，生姜15g，大棗4枚。7劑，水煎服，龍骨、牡蠣、附子同煎，日1劑。
結(jié)果：盜汗已，身痛、腰腿痛減輕，本周未見(jiàn)滑精。
按語(yǔ)：患者滑精、夢(mèng)遺、惡寒、腰膝酸痛、周身關(guān)節(jié)痛、自汗出、盜汗、口時(shí)干、手腳熱，為少陰陽(yáng)明合病，為桂枝龍骨牡蠣加白薇附子湯方證所主。桂枝湯解外和營(yíng)衛(wèi)，生龍骨、生牡蠣斂神定志、固精斂汗，白薇清虛熱、止汗，附子溫下寒；又尿頻、尿不盡、夜尿頻、大便頻、舌黯苔白、脈沉弦緊，為太陰里虛寒停飲、寒濕下注，為外邪里飲，故加茯苓、蒼術(shù)合附子溫陽(yáng)利水。故該患者為桂枝龍骨牡蠣湯加白薇附子蒼術(shù)茯苓湯適應(yīng)癥。
《馮世綸經(jīng)方帶教醫(yī)案方證對(duì)應(yīng)臨床實(shí)錄》
