室撲與室顫
我國每年大約有 30 萬人猝死, 其中 95 %歸因于嚴重的惡性心律失常, 如室撲、室顫。 由于室撲、室顫發(fā)生突然, 并迅速造成極為嚴重的后果, 屬臨床中的急重癥, 因此, 迅速診斷、及時救治, 是臨床醫(yī)師面臨的重要課題。
1 一般情況
心肌急性缺血致局部電生理紊亂, 是室撲或室顫發(fā)生的主要基質, 此外, 抗心律失常藥物、室壁瘤、二尖瓣脫垂、肥厚型梗阻性心肌病、先天性心臟病以及中毒、腦血管意外、休克、溺水、電擊等也可引發(fā)。 病人可在住院期間發(fā)病, 但多數(shù)在家、工作或公共場所發(fā)病, 因心臟驟停而迅速死亡。 半數(shù)病人生前無癥狀, 發(fā)病前短時間內有無先兆尚不明了。 對復蘇成功而存活病人的調查表明, 先兆癥狀常是非特異性而且較為輕微, 如疲勞、胸痛或情緒改變等, 部分病人可有心肌缺血的一般癥狀, 病理檢查顯示這部分病人患有冠狀動脈粥樣硬化改變, 但多數(shù)冠狀動脈內并無血栓形成, 也未完全閉塞,認為冠狀動脈痙攣或微循環(huán)栓塞是其主要病理改變。
應當指出, 上述病因和誘因盡管均為臨床中的急性、惡性事件, 卻多數(shù)具有逆轉的機會和可能。
2 復蘇
此類病人的復蘇應包括室撲、室顫的診斷, 復律, 臨床全面診斷和并發(fā)癥處理等多個環(huán)節(jié)。
2 .1 室撲、室顫的診斷
根據(jù)突然發(fā)病, 意識喪失、抽搐、呼吸停止、心音及大動脈搏動消失的臨床特點, 結合心電圖特征性改變, 不難作出室撲或室顫的診斷。
2 .2 心肺復蘇及復律
室撲或室顫的實質是心臟泵血功能的完全喪失。 一旦發(fā)生, 需要及時診療, 否則, 即使室撲、室顫的病因是可逆的,也會因長時間血液循環(huán)停止而變?yōu)椴豢赡?加以多器官的缺血性損傷, 使復蘇機會喪失。 另外, 連綴現(xiàn)象是心律失常中的一個普遍法則, 即指一種心律失常發(fā)生的同時, 已為其再次、反復發(fā)生、持續(xù)穩(wěn)定的存在或演化成慢性型提供重要條件。 室顫引起的嚴重的血流動力學作用, 可使心肌進一步缺血、損傷, 還能引起心室肌電生理特點的急劇惡化, 使室顫得以持續(xù)而難以復律, 電擊除顫所需的功率越來越高, 復律需要的藥物劑量越來越大, 復律的成功率越來越低。 所以, 室顫發(fā)生后, 其持續(xù)時間的長短與其恢復竇律的可能性成反比。 一項研究顯示[ 1], 發(fā)病后 3min 內接受心肺復蘇, 并于6min 內接受電除顫的患者的存活率為 70%, 而 3min 后接受心肺復蘇、12min 后接受電除顫的患者的存活率僅為 22 %。
由于多數(shù)患者在醫(yī)院外發(fā)病, 因此, 普及心肺復蘇搶救知識, 使基層醫(yī)務人員和群眾都能掌握這項搶救措施, 一旦發(fā)現(xiàn)立即就地搶救, 對挽救此類病人的生命具有重要意義。
對突然出現(xiàn)意識喪失、抽搐、呼吸停止、心音及大動脈搏動消失的患者, 無論有無心電圖在內的其它證據(jù), 都應立即開始心肺復蘇, 同時調集急救人員和設備, 經心電圖證實為室撲或室顫后, 應迅速給予電擊除顫。 除顫時, 注意電極板放置的位置應使電流能最大范圍地通過心臟 , 功率選擇 200～ 300Ws。 一次電擊不能成功時, 應以更大的功率進行重復復律。 復律后出現(xiàn)緩慢心律失常時, 應立即于床邊植入臨時起搏器。 有人強調, 利多卡因等抗心律失常藥物在復律后有維持竇律的作用, 但重要的還取決于輔助呼吸 、維持血壓、糾正水電解質紊亂、針對病因的處理、監(jiān)護等多種措施的應用。尤其盡早開放氣道, 輔助呼吸至關重要。
2 .3 全面診斷及相應處理
在心肺復蘇及復律的同時, 開始詳細、全面地診斷。 應根據(jù)已有的心電圖、超聲心動圖、生化檢查等資料作出病因學診斷。進行緊急或擇期有針對性的治療, 如溶栓、血管重建術, 中毒患者的解毒及透析、休克患者的相應處理等。
2 .4 并發(fā)癥的處理
由于心臟泵血功能的突然喪失, 包括心臟在內, 肺、腦、腎等重要器官均會出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥。 這些并發(fā)癥的處理恰當與否直接影響到復蘇能否最終成功。
心臟驟停導致全心缺血, 即使進行了心肺復蘇, 冠脈內的血流量也不足以滿足室顫中心臟的代謝需求。 因此, 復蘇后早期的心功能往往明顯下降, 即使不合并心肌梗死, 心功能的恢復也要幾天至幾周時間。 常規(guī)的強心、利尿及減輕心臟負荷等治療十分必要。 另外, 復蘇后的室早、室速等比較常見, 可與初次發(fā)病有關, 也與心功能下降有關, 一般選擇β受體阻滯劑或胺碘酮治療。
呼吸系統(tǒng)的常見并發(fā)癥有肺炎、肺出血以及與人工心臟按壓、氣管插管相關的血氣胸、肺挫傷、氣道損傷等。 復律后48h 內的胸片有助于診斷及相應治療的選擇。
多數(shù)病人復律后處于昏迷狀態(tài), 昏迷程度與腦缺血時間長短有關。 昏迷時間超過 3 天者, 意識恢復的可能性很小,清醒者也多有認知及運動等方面的功能障礙。 昏迷者應給予冰帽及相應藥物治療。
3 復發(fā)的防治
部分復蘇成功者可通過針對性的處理而徹底去除室撲、室顫復發(fā)的危險, 如溺水、電擊、中毒、休克、腦血管意外等引發(fā)的室撲及室顫, 可隨病因的去除而避免再次發(fā)生。 預激綜合征、病態(tài)竇房結綜合征患者則可通過射頻消融術、起搏器植入術而徹底去除室撲、室顫的潛在威脅。 但是, 冠心病、長QT 間期綜合征、致心律失常性右室發(fā)育不良、肥厚型梗阻性心肌病等有基礎心臟病的復蘇成功者, 則需要特殊處理,預防室撲、室顫的復發(fā)。
3 .1 危險度的評估
患者發(fā)生或再次發(fā)生室撲、室顫的危險度的評估主要依靠電生理檢查, 在心室腔內 2 個以上的部位給予 S1-S1 及多個早搏刺激, 根據(jù)惡性心律失常的誘發(fā)率, 評估其臨床危險度。 還可進行藥物試驗, 為抗心律失常藥物的選擇提供依據(jù)。電生理檢查的時間應在病情穩(wěn)定, 并停用所有抗心律失常藥物后進行。 資料表明[ 2], 因室顫而猝死并復蘇成功的患者進行生理檢查時, 約 1/ 5 的患者并未誘發(fā)出惡性心律失常。
3 .2 防治
電生理檢查中, 30%～ 40%的患者對藥物反應敏感, 給藥后, 不再誘發(fā)嚴重的室性心律失常, 這類患者可給予相應的藥物治療。 藥物不敏感的患者, 選擇 ICD 治療。 有冠心病或其它器質性心臟病基礎, 尤其伴有心功能不全時, 室撲、室顫的再次發(fā)生率較高, 對這類患者, 除非初次室撲或室顫的發(fā)生有明確的可糾正的原因, 否則, 應選擇 ICD 治療。
近年來, 冠心病患者室速的射頻消融成功率大大提高,因此, 對電生理檢查中可誘發(fā)室性心動過速或室撲、室顫的復蘇成功者, 也可選擇射頻消融治療。
許多惡性心律失常都與長短周期現(xiàn)象有關:即心動周期的延長, 對不同部位的心室肌纖維的電生理特性影響不同,并且, 隨心動周期長度的增加, 這種離散程度也相應增加, 這種心室肌除極的不同步及復極的離散構成折返性心律失常的促發(fā)因素。 資料表明, 室速與室顫的發(fā)生常與長短周期現(xiàn)象相關, 有人估計一半以上的心性猝死與該現(xiàn)象有關。 因此, 可通過植入普通起搏器 , 以較快的心室起搏頻率消除長短周期現(xiàn)象, 達到預防和治療惡性心律失常的目的。
4 結束語
室撲、室顫具有突發(fā)性和致命性, 及早診斷、及早心肺復蘇、及早電除顫是救治的關鍵。 綜合的復蘇措施及并發(fā)癥的處理是救治成功的必要條件。
中國實用內科雜志
