鄧鐵濤先生診余醫(yī)話(之五)
又一本按：原文《鄧鐵濤先生診余醫(yī)話》較長。為方便閱讀，拆分為六篇。
原文來源: http://bbs.hx317.com/thread-214964-1-1.html
八、砂糖外敷治潰瘍
對于褥瘡所致潰瘍，我比較主張用白砂糖外敷法治之。其方法是：把砂糖鋪填滿潰瘍面，并使之稍堆隆起，然后用膠布條疊瓦式封貼好；三五天后，待砂糖溶化，封貼之膠布表面按之出現(xiàn)波動感即可換藥，再用砂糖如法敷之，直至潰瘍面愈合。
廣州市編的《科技動態(tài)》（1989年22期）曾刊載《國外用砂糖治療術(shù)后感染》的信息：“手術(shù)后的傷口常常發(fā)生腫膿和感染，通常多采用抗生素治療，但往往產(chǎn)生副作用，例如菌群失調(diào)。法國巴黎比夏醫(yī)院試用普通砂糖填塞患者創(chuàng)口，已取得明顯療效。……下肢慢性潰瘍，長期難以愈合，這是由于下肢血液供給較差所致。有人試用砂糖來覆蓋潰瘍面，同樣也取得很好療效。”
法國研究人員認(rèn)為：“砂糖之所以能治好潰瘍，是因為糖所造成的高滲壓能把創(chuàng)口中細(xì)菌的水份吸出，從而使細(xì)菌處于脫水狀態(tài)；糖還可以阻礙細(xì)菌接近毗鄰的營養(yǎng)物。不過砂糖療效的這種解釋還在爭論中。”
信息沒有注明是什么時候發(fā)現(xiàn)的，是他們發(fā)現(xiàn)的還是引用別人的經(jīng)驗。其實用單味砂糖治療下肢慢性潰瘍，早在 60 年代末期，我院一位進(jìn)修學(xué)員已作過經(jīng)驗介紹。我于70年代初期在廣東新會縣巡回醫(yī)療時，已有試用砂糖治愈慢性潰瘍1例的經(jīng)歷?；颊邽樯a(chǎn)隊長，數(shù)月前因高熱住院，滴注正腎上腺素滲漏以致下肢慢性潰瘍，潰瘍在右膝內(nèi)側(cè)之下，面積約2cm×2cm，形如漏斗，已看見大隱靜脈，數(shù)月未愈。取砂糖滿蓋潰瘍面，外用疊瓦式膠布貼緊，3日后潰瘍已變小變淺，再敷 1 次白砂糖遂愈，時間不過10天。
用砂糖作藥治療潰瘍，就我所知起碼有百多年歷史。清代名醫(yī)王清任生于公元1786～1831年。他的名著《醫(yī)林改錯》就有用砂糖作藥的方劑。方名“木耳散”，本方“治潰爛諸瘡，效不可言，不可輕視此方。木耳一兩（焙干研末），白砂糖一兩（和勻），以溫水浸如糊，敷之縛之。”
對于白砂糖能抑制細(xì)菌的生長，缺少臨床經(jīng)驗的年輕醫(yī)生往往半信半疑，他們在使用砂糖外敷潰瘍面時，會同時加入抗生素類藥，但往往適得其反，愈合過程反而減慢了。慢性潰瘍，局部辨證應(yīng)為虛損之證，主要矛盾在于正氣衰敗，氣血虧虛，復(fù)生不能；抗生素治療，畢竟是攻伐之法，正氣受伐，生機(jī)不旺，肌膚怎能復(fù)生？砂糖之作用，重點不在于抑菌，而在于給潰瘍面有一個營養(yǎng)的環(huán)境，這符合中醫(yī)扶正祛邪的法則，故能生效。
對于慢性潰瘍的清創(chuàng)排膿問題，我亦有不同的看法，對慢性潰瘍面過度地清洗清刮，膿液是給排掉了，但新生的組織亦會被清掉，創(chuàng)口會再次受損，并存在重復(fù)感染的可能，所以我認(rèn)為，過度的清創(chuàng)排膿是不利于慢性潰瘍的愈合的。當(dāng)然，中醫(yī)瘡瘍科有“成膿勿留”之說，這是指當(dāng)瘡瘍成熟時，膿液已成，則應(yīng)讓其穿潰，將膿液排出，消除腫脹疼痛，有利于膿腔的縮小，使瘡瘍轉(zhuǎn)愈。但對于慢性潰瘍，日久不愈之陰瘡，亦有“膿能生肌”之說。因為此時病證已不是熱毒實證，而已轉(zhuǎn)化為虛損之病，治療重點亦應(yīng)從攻邪轉(zhuǎn)移到扶正、內(nèi)托生肌上來。
九、黃芪之妙用
清代王清任善用黃芪，我?guī)熎浞?，用之得?dāng)，確有奇效，試作歸納，介紹如下。
（一）陷者舉之
重用黃芪以升陷，其適應(yīng)證為臟器下垂（如胃下垂、子宮下垂、脫肛、腎下垂等等）、重癥肌無力、肌肉萎軟、呼吸困難、眩暈等屬氣虛下陷者。以上諸癥皆因氣虛下陷，升舉無力致使臟器提升不起而下垂；或清陽不升，諸陽不能匯于巔頂而眩暈；或宗氣不充而難司呼吸出現(xiàn)呼吸困難；或肺氣難支，吐故納新受阻，朝百脈之職難司，四末失養(yǎng)而肌肉萎軟無力。胃粘膜下垂者可用四君子湯加黃芪30克，再配枳殼3克以反佐，一升一降，升多降少。所以要用枳殼反佐，因胃屬腑主受納，胃氣以降為順，雖然粘膜下垂需升，但胃氣需降，故重用黃芪補(bǔ)氣升提以治粘膜下垂，而反佐枳殼以順應(yīng)胃氣以下降，以促進(jìn)胃粘膜之復(fù)原。
治脫肛，內(nèi)蒙古《中草藥新醫(yī)療法資料選編》載方：用黃芪120克、防風(fēng)9克。此方實出王清任治脫肛之黃芪防風(fēng)湯。王氏方：黃芪四兩，防風(fēng)一錢。李東垣認(rèn)為：防風(fēng)能制黃芪，黃芪得防風(fēng)其功愈大，乃相畏而相使也?？梢娡跚迦沃S芪防風(fēng)湯實源出于東垣，防風(fēng)之份量不宜多用。此法治脫肛的確有效。
子宮脫垂，治以補(bǔ)中益氣湯加首烏。加首烏之意，一者在于引經(jīng)，二者因胞宮沖任所系，全賴陰血所養(yǎng)，氣得血養(yǎng)，血得氣行，氣血充和，沖任得調(diào)，所系之胞宮則能復(fù)其原位。若能配合針灸，加強(qiáng)沖任之調(diào)理，則取效更捷。
重癥肌無力，治以強(qiáng)肌健力飲，此方為自擬經(jīng)驗方，亦重用黃芪為主藥。重癥肌無力癥候較復(fù)雜，除眼臉下垂外，可有復(fù)視，吞咽困難，構(gòu)音不清，四肢無力，重者呼吸困難，大氣下陷，危及生命。我認(rèn)為該病的最大特點是肌肉無力，因脾主肌肉，故此是脾胃氣虛之證，并由虛至損，且與五臟相關(guān)。治療上緊抓脾胃虛損這一病理中心環(huán)節(jié)，重用黃芪以補(bǔ)氣升陷，同時針對兼夾之證調(diào)理五臟，重補(bǔ)脾胃，以運(yùn)四旁，促病痊愈。
（二）“升”者平之
此處言“升”，血壓升高也。高血壓一病，肝陽上亢者為多，臨床上多使用平肝潛陽、降逆熄風(fēng)之品，但亦有不然者。我治療氣虛痰濁型之高血壓者，則重用黃芪合溫膽湯以治之。據(jù)《中藥研究文獻(xiàn)摘要》所載日本寺田文次郎等報告：“與其他6種可以注射的降血壓制劑比較，證明黃芪的作用強(qiáng)大。雖然有的藥劑可使血壓有持續(xù)性下降的作用，但此種藥劑大量使用后，可使動物衰弱。”這一結(jié)論，從藥理研究角度支持了重用黃芪可以降壓。此外，我贊同以下的論點：血壓之所以升高，是身體自我調(diào)節(jié)的一個信息，是內(nèi)臟陰陽失調(diào)的結(jié)果而不是原因。當(dāng)然，高血壓經(jīng)久不愈，進(jìn)一步可引起心腦腎之病變，西醫(yī)正因為注意高血壓對心腦腎病變的影響，故以動脈血壓指標(biāo)作為辨病診斷的根據(jù)，作為治療的對象，而千方百計地尋找降低血壓之藥品。近年有些學(xué)者，從辨證論治的角度，重新評價這個觀點。認(rèn)為血壓升高的原始動因是血流供求的不平衡，其中尤以心腦腎為重要。這3個器官血流需求量很大，當(dāng)心腦腎血流供求不平衡，發(fā)生血壓升高，升高血壓對維持上述器官的血液供求量方面起著特別重要的作用，而血壓長期升高的嚴(yán)重后果，也主要表現(xiàn)在這3個重要器官血流供求矛盾的嚴(yán)重脫節(jié)。既然血壓升高的深一層本質(zhì)是血流供求的不平衡，而血壓升高本身，又是體內(nèi)為著克服此種不平衡的代償反應(yīng)的努力還不盡善和不成功，于是才有導(dǎo)致血壓升高的血管反映持續(xù)存在。血壓升高并不純粹是消極的病因病理破壞，不應(yīng)當(dāng)是治療壓制的對象，它被看成是治療的服務(wù)對象和依靠對象。治療若從幫助改善血流供求關(guān)系，幫助血壓升高所要去實現(xiàn)的調(diào)節(jié)反應(yīng)，因勢利導(dǎo)，促其成功，則不需要再有高血壓反映的持續(xù)激起。這一論點正道出了治氣虛型高血壓重用黃芪，就在于調(diào)節(jié)臟腑陰陽之平衡，改變“重要器官血流供求矛盾的嚴(yán)重脫節(jié)”的局面，促使“血壓升高的血管反應(yīng)”緩解而達(dá)到降壓之效果。這就是重用黃芪以降壓之機(jī)理所在。
對于高血壓危象，我常用針刺太沖穴（雙），重用瀉法，留針三、四十分鐘，根據(jù)情況1天1～3次治療，并加服中藥，多數(shù)取得較滿意之療效。中醫(yī)治療中風(fēng)之針刺療法，往往就因能疏通經(jīng)脈，平調(diào)氣血陰陽而調(diào)整血壓，收到迅速治療效果。這亦是上述機(jī)理的有力佐證。
怎樣解釋黃芪降壓與升陷之理？有人會想到中藥往往有“雙向作用”，故黃芪又能升提又能降壓。如何掌握升降之機(jī)？我的體會是：黃芪輕用則升壓，重用則降壓。為什么藥理研究只得一個降壓的結(jié)果？因為動物實驗都是大劑量用藥進(jìn)行研究的，所以得出降壓的結(jié)果。我治療低血壓癥，喜用補(bǔ)中益氣湯，方中黃芪的份量不超過15克。治療氣虛痰濁型高血壓，我喜用黃芪合溫膽湯，黃芪份量必用 30 克以上。誠然，論方劑補(bǔ)中益氣湯除了黃芪之外還有柴胡與升麻，可使升提之力倍增；在重用黃芪降血壓時亦可加潛陽鎮(zhèn)墜之品，效果當(dāng)然更好，但不加鎮(zhèn)墜藥亦有降壓作用，這是可以肯定的。曾會診一中風(fēng)患者，偏癱失語而血壓偏高，辨證為氣虛血瘀之證，處方以補(bǔ)陽還五湯，黃芪照方用四兩，該院西醫(yī)生對黃芪四兩有顧慮，擬加西藥降壓，曉之以理，照方服藥后血壓不升反降，乃信服。
雖說黃芪重用可以降壓，有證有據(jù)，但黃芪仍然是益氣升陽之藥，這一點不可不加以注意。如果辨證為肝陽上亢或有內(nèi)熱之高血壓亦想用幾兩黃芪以降壓，則犯“實實之誡”了！慎之，慎之。由此可見，藥理學(xué)之研究目前尚未能為我們解答全部之問題，仍須辨證論治。
（三）攻可補(bǔ)之
張錫純認(rèn)為，黃芪之升補(bǔ)，尤善治流產(chǎn)崩帶。但重用黃芪可下死胎，這是我的經(jīng)驗。死胎之于母體，已轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏≈?/span>———“邪”，病屬實證。自宋代以來，婦科方書，下死胎習(xí)用平胃散加樸硝。平胃散是健運(yùn)胃腸濕滯的主方，蒼術(shù)猛悍為健運(yùn)主藥；厚樸、陳皮加強(qiáng)行氣燥濕之力；加樸硝以潤下。前人認(rèn)為，“胃氣行則死胎自行，更投樸硝則無不下矣。”明代以后，《景岳全書》提倡用脫花煎催生與下死胎，此方以行血為主，兼用車前、牛膝以利下。平胃散著眼于氣滯，脫花煎著眼于血瘀。
我曾治一氣陰兩虛之胎死腹中之患者，初用平胃散加芒硝，并配合針灸，后用脫花煎，皆因藥證不符而未效，再經(jīng)仔細(xì)辨證，借用王清任治產(chǎn)難之加味開骨散，重用黃芪120克，外加針灸，1劑而死胎產(chǎn)下。開骨散是以宋代龜甲湯加川芎而成，明代又名加味芎歸湯，此方重用當(dāng)歸、川芎以行血，龜板潛降，血余炭引經(jīng)而止血，本方不用攻下藥和破血藥，故明代以后多用以治產(chǎn)難。清代王清任認(rèn)為，本方治產(chǎn)難有效有不效，緣于只著重于養(yǎng)血活血忽視補(bǔ)氣行氣，故主張在開骨散的基礎(chǔ)上，重用黃芪以補(bǔ)氣行氣，使本方更臻完善。此例何以用加味開骨散取效？緣患者妊娠8月，胎動消失7天，診其舌淡嫩，剝苔，脈大而數(shù)，重按無力更兼問診知其妊娠反應(yīng)較甚，嘔吐劇烈，食納艱難，致使傷津耗氣，病雖實而母體虛，本不任攻下，故用平胃散加味和脫花煎無效。傅青主指出：“既知兒死腹中，不能用藥以降之，危道也；若用霸道以瀉之，亦危道也。蓋生產(chǎn)至六七日，其母之氣必甚困乏，烏能勝霸道之治，如用霸道以強(qiáng)逐其死子，恐死子下而母亦立亡矣。必須仍補(bǔ)其母，使母之氣血旺，而死子自下也。”實踐證明。傅氏這一論點是正確的，為下死胎另辟蹊徑。傅氏主張用療兒散治之，我用加味開骨散取效，可算異曲同工。當(dāng)時龜板缺貨未用。此例說明重用黃芪可下死胎。這是寓攻于補(bǔ)之法也。
（四）癱者行之
對于偏癱、截癱等屬于氣虛有瘀者，補(bǔ)陽還五湯是一張?zhí)貏e著名的效方。它出自王清任的《醫(yī)林改錯》。張錫純雖然批評了王氏對于治療半身不遂過于強(qiáng)調(diào)陽氣不足之說，認(rèn)為萎證有虛仍有實。補(bǔ)陽還五湯用之要得當(dāng)。但張氏不能不說：“補(bǔ)陽還五湯其湯甚妥善也。”我曾用此方治療各種腦血管意外后遺癥屬氣虛血瘀之偏癱者，都有不同程度的療效，有恢復(fù)五成的，也有恢復(fù)八、九成的。
曾治一例嚴(yán)重截癱之女性青年，就診時已臥床數(shù)月，兩腿消瘦，自膝下皮包骨頭，需人推扶起坐，坐亦不能持久，我用補(bǔ)陽還五湯加減治之，黃芪初用120克，最大量時用至200克，服藥8個多月，并經(jīng)艱苦鍛煉，已能扶一拐杖緩慢行進(jìn)，1年后參加工作，2年后能去掉手杖跛行，后結(jié)婚生一子。
我體會使用補(bǔ)陽還五湯需要注意兩點：一者辨證須是氣虛血瘀之證，二者黃芪必需重用至 120 克，不宜少于 60 克方效，其它藥量也可略為增加，但決不能輕重倒置。
（五）表虛固之
李東垣認(rèn)為，黃芪能補(bǔ)三焦之外又能實衛(wèi)氣。衛(wèi)氣者，溫分肉而充皮膚，肥腠理而司開合者也。“實衛(wèi)”就是“固表”。自汗一證，玉屏風(fēng)散為療效確切的名方。我體會此方不但治自汗，一些盜汗屬氣虛者亦適用。為了方便，常用湯劑，其份量為：黃芪12克，防風(fēng)3克，白術(shù)15克，防風(fēng)用量少于黃芪，白術(shù)的量是黃芪與防風(fēng)的量之和（其理見“玉屏風(fēng)散”），治自汗盜汗兼陰虛者，我喜用玉屏風(fēng)散加生龍骨、生牡蠣各30克，或加浮小麥、糯稻根各30克，若汗出特多者加麻黃根10克。
治瘡瘍爛肉，黃芪也是一味重要藥物，曾會診一患者，腋下腫瘤摘除之后，傷口久不愈合，不斷滲液，1天要換多次紗布。用補(bǔ)益氣血之劑重用黃芪30克后滲液減少，不到半月而傷口愈合，此黃芪內(nèi)托之功也。小兒瘡癤，逢夏則發(fā)，此伏彼起，實不少見，亦甚棘手。一軍醫(yī)小孩，自2歲開始，夏季癤瘡發(fā)作，用抗生素稍好，稍好又發(fā)，反反復(fù)復(fù)，此伏彼起，至交秋乃愈。如是者3年，乃求助于余，時正6月，小孩滿頭癤瘡。人雖不瘦而面黃唇淡，舌胖嫩，苔白，脈細(xì)，此正氣虛不能抗御病邪所致，擬扶正祛邪標(biāo)本同治。處方：黃芪、皂角刺、青天葵、野菊花、浙貝母、銀花、蒲公英各9克，陳皮、白術(shù)、甘草各6克，茯苓、綠豆、炙甘草各12克，4劑。癤瘡乃不再起。其父翌年 1月求治斷根，為處預(yù)防方：黃芪9克，防風(fēng)、甘草、浙貝各6克，陳皮、白術(shù)、蒲公英各12克，囑其于4月開始，每周2劑。此后瘡未再發(fā)。
（六）證須審之
我雖喜用黃芪，但黃芪到底是藥，不是糧，用之對證則效，用之不當(dāng)則害人。余曾治一肺結(jié)核病人，于養(yǎng)陰除痰藥中加入黃芪9克，1劑額部發(fā)熱，2劑全面發(fā)熱，3劑頸面均熱，撤去黃芪熱自消失。又治一中風(fēng)患者，藥后頭皮發(fā)癢，體溫增高，誤以為外感，改用辛涼解表之劑，1劑退熱，再用黃芪90克，又再發(fā)熱，右上肢活動反而退步，乃知辨證不確當(dāng)。細(xì)想患者脈雖虛大，但舌苔厚膩而舌質(zhì)不胖亦無齒印，此證痰瘀比較，痰濕重于血瘀，改用祛痰為主，稍加祛瘀之藥，以五爪龍代黃芪，證遂向好轉(zhuǎn)。對于使用黃芪的指征，我認(rèn)為舌見淡胖有齒印，脈虛大或寸部弱，再參察有否其他氣虛之證候，便可考慮使用。至于用量之多寡，則要時時留意證候之變化，切戒墨守成規(guī)，刻舟求劍。
