2 臨床運(yùn)用舉例
2.1 濕閉咳嗽龔某某, 男, 73 歲, 2004 年 12 月 23 日就診。主訴:反復(fù)咳嗽 3 個(gè)月。 初因受涼, 引發(fā)急劇咳嗽, 無(wú)寒熱, 查血象無(wú)異常。 胸透:肺紋理增粗。 曾服麻杏甘石湯、止嗽散之類(lèi), 咳嗽略減, 近期因食油炸食品再度加重。 服用前方及羅紅霉素、 甘草片等效也不佳。 現(xiàn)癥:咳嗽, 呈陣發(fā), 咳甚微有臉部發(fā)熱, 咽略癢不痛, 痰少而色灰白, 吹風(fēng)咳也加劇, 但身無(wú)怕冷, 二便、 眠納均可;舌色稍紅, 苔白稍厚, 脈略弦、 關(guān)旺寸部不足;咽稍紅, 扁桃體不腫。 此為感冒流連, 屬肺有風(fēng)痰兼上焦濕邪郁熱, 故治療在疏風(fēng)宣肺化痰的同時(shí), 還須舒氣透濕清熱, 以上焦宣痹湯合止嗽散加減:郁金15g , 白通草 5g , 枇杷葉、 射干、 荊芥、 白前、 陳皮、 百部、 紫菀、 連翹、 銀花各10g , 桔梗6g 。 服7 劑后, 咳嗽大減近除, 痰反易出而量相對(duì)增多, 為上焦氣開(kāi)邪出、 痰濕未凈的應(yīng)有反應(yīng), 以杏蘇散合千金葦莖湯 4 劑理氣化痰善后而愈。
按:急性咳嗽多因風(fēng)寒、 風(fēng)熱挾痰而作, 以寒性凜冽、風(fēng)熱急迫, 故其作也速。 但慢性久咳, 除有氣虛、 伏痰以致外邪殘留不去之外, 合有濕邪也是不可忽視的常見(jiàn)原因, 尤其是濕與熱合, 則如油入面, 最是纏綿, 辛散解表、 苦寒清里皆不能即應(yīng)起效, 久用重劑, 反有助熱、 礙濕之弊。 對(duì)此, 宣痹湯恰到好處, 可為治療慢性久咳立一大法, 尤其是常法難以取效時(shí), 轉(zhuǎn)用此法, 往往有山窮水盡柳暗花明之妙。 濕郁咳嗽者, 常為胸咽隱約不適 (難以名狀) 而作, 咳雖不劇,但纏綿難愈。 病久則濕也易與眾因夾雜, 用藥又當(dāng)加減合方: 如挾風(fēng)則兼見(jiàn)癢而作咳, 宜合止嗽散加減;郁熱則也可嗆急而咳, 或咳時(shí)覺(jué)有熱氣沖咽之感, 宜合瀉白散加減;挾寒可胸背怕冷、 受涼加劇, 可合三拗湯加減;挾痰較多則咽梗突出、 咯痰也多, 或咳有痰聲, 可合枳桔二陳或千金葦莖湯; 若濕熱俱重而伴有高熱無(wú)汗, 是已牽涉太陰, 單用此方恐其病重位深, 藥輕淺不足勝任, 可合 《溫病條辨》 杏仁湯, 多能轉(zhuǎn)疑難為神奇。
1.1 濕阻咽痛 官某某, 女, 45 歲, 2005 年 1 月 27 日初診。
主訴:咽痛咽干 9 個(gè)月。 緣于 2004 年 4 月牙齦膿腫, 然后出現(xiàn)咽痛、 咽干。 牙齦膿腫穿刺后已愈, 唯遺咽痛至今未愈, 語(yǔ)多則痛, 干甚, 如食辣椒感, 舌根部有異物感, 喜飲溫水, 無(wú)咳無(wú)痰, 咽痛甚則引頸項(xiàng)、 肩背酸;咽有血絲、 濾泡, 不甚紅, 扁桃體略腫, 舌淡紅, 苔薄白, 脈略細(xì)弦滑、 偏沉, 左寸沉甚。 此上焦火熱未清, 復(fù)為濕郁, 濕熱郁滯少陽(yáng)經(jīng)脈。治以舒氣宣透為主, 方選上焦宣痹湯參小柴胡湯加減:郁金15g , 枇杷葉、 射干 、 柴胡、 法夏、 桔梗、秦艽各 10g , 黃芩、連翹、 生甘草、 白通草各 5g 。 日服 1 劑, 7 劑后, 咽痛咽干大減, 肩背酸減, 脈細(xì)弦沉已無(wú), 仍略滑, 寸稍沉, 右稍弦, 咽壁僅見(jiàn)少許濾泡。 上方再進(jìn) 7 劑善后。
按:咽痛者, 多從火、 熱論。 一般或曰風(fēng)溫、 實(shí)熱, 或曰風(fēng)寒、 痰火, 病程日久則曰虛火, 多著眼于肺胃, 殊不知還有火為濕郁, 病屬三焦者。 因三焦之腑, 游行相火, 其上焦并于咽中 , 濕滯三焦, 火失疏布而郁積上炎, 即可使咽部受灼而痛。 若此等咽痛, 熱重者, 可以銀翹馬勃散、 甘露消毒丹之類(lèi)治之;但若濕偏重而火不盛者, 唯上焦宣痹湯輕清宣達(dá)、 化濕透熱, 而無(wú)寒涼礙濕之弊, 可謂恰到好處。
1.2 濕郁胸痹 舒某某, 女, 47 歲, 2005 年 1 月 19 日就診。主訴:胸悶板痛 1 個(gè)多月。 始因于感冒后使用抗生素, 以致胸上部板悶隱痛, 自覺(jué)氣息不得暢通, 喉中如有痰梗而欲咳, 咳則咽痛劇, 微癢。 咳不甚, 喜咯吐, 但痰不易出, 痰色白中帶灰, 質(zhì)濃稠 。 無(wú)氣喘, 飲食如常, 口干多飲, 咽不紅, 舌略紅, 苔略灰厚, 脈較弦, 左兼細(xì), 右略滑。 診斷為胸痹。辨證則屬濕痰郁熱于上焦胸中。 治宜舒氣寬胸, 宣濕化痰。以上焦宣痹湯合瓜蔞薤白半夏湯加減:瓜蔞皮20g , 法夏、 郁金各 15g , 薤白、 枇杷葉、 射干 、 枳殼、 桔梗各 10g 。 服藥 7 劑后, 胸悶大減, 胸痛近除, 口干略減, 咳嗽反增, 并轉(zhuǎn)以胸骨后及喉癢為主, 癢甚則咳, 咳無(wú)痰出, 舌轉(zhuǎn)淡紅, 苔轉(zhuǎn)薄白, 脈細(xì)轉(zhuǎn)滑, 右寸、 左寸及寸上轉(zhuǎn)浮。 此為上焦痰濕漸開(kāi), 風(fēng)痰上出, 郁熱未凈。 再以宣痹湯合止嗽散、 溫膽湯加減:郁金、 陳皮、 竹茹各 15g , 枇杷葉、 荊芥、 桔梗、 百部、白前、 連翹 、 枳殼各 10g , 生甘草 5g 。 服 7 劑, 胸悶痛均除, 咳、 痰均大減, 咽中不適, 僅略需清嗓動(dòng)作, 多語(yǔ)則聲嘶也顯減, 口干再減。 風(fēng)痰郁熱均減退而未盡。 以上方去荊芥, 加桑葉 10g 、 浙貝10g , 再進(jìn) 7 劑善后告愈。
按:論及胸痹, 人多知 《金匱要略》 “ 陽(yáng)微陰弦” 之說(shuō), 即病因多從痰飲陰寒考慮, 病位多從心肺胸陽(yáng)論治。 其實(shí)濕亦為陰邪, 而濕重者, 亦可濁邪害清而閉阻胸陽(yáng), 豈可置之不顧?三焦之上停布于胸中, 包裹肺心, 上焦陽(yáng)氣, 又豈可置之不論?濕郁于上焦化熱, 濕重及肺則胸痹, 熱重?cái)_心則心悸。 此時(shí), 若單取瓜蔞薤白白酒湯類(lèi), 則嫌其溫燥助熱太過(guò);若取小陷胸湯之類(lèi), 病因雖然濕痰同類(lèi), 但終以有形痰飲宜取蕩滌, 無(wú)形濕郁尤當(dāng)疏透而立法不同。 橘枳姜湯雖能行氣, 但也嫌其藥性偏溫, 濕熱難除。 因此, 濕痹胸陽(yáng)而夾有熱者, 也應(yīng)選上焦宣痹湯, 疏透兼清, 才是貼切病機(jī)之治。
1.1 濕困汗多 張某某, 女, 45 歲, 2005 年 2 月 16 日就診。主訴:汗出身冷 1 年余。 10 年前曾因動(dòng)脈導(dǎo)管未閉行手術(shù), 術(shù)后穩(wěn)定, 素易感冒。 今年 1 月因感冒引發(fā)心衰, 住院治療, 癥狀控制出院。 但一直有陣發(fā)身熱, 汗出, 繼則身冷惡寒, 氣短乏力, 納差, 食后惡心, 喉梗, 大便偏干, 口干欲熱飲, 兩顴暗紅, 咽喉壁暗, 舌質(zhì)暗淡, 苔厚偏黃, 脈細(xì)模糊, 不流利, 不規(guī)則, 兩寸相對(duì)微浮。 此屬濕困, 乃濕痰郁熱于上焦。治以化濕透熱兼化痰。 處方:上焦宣痹湯參菖蒲郁金湯法:郁金、 竹茹、 杏仁各 15g , 枇杷葉、 射干、 菖蒲、 桔梗、連翹、 枳殼、 滑石、 蘆根各 10g , 茯苓20g , 蔻仁 6g , 白通草
5g 。 服 7 劑后, 頭汗止, 喉梗盡除, 口干、 熱感、 煩躁也減, 苔轉(zhuǎn)薄黃, 但仍較乏力。 此濕化熱退, 但未全凈, 繼守上方去滑石、 蘆根, 加三七粉 3g (沖服)、 丹參 15g , 再進(jìn) 7 劑以善后。
按:病熱、 陽(yáng)氣虛, 皆可令汗出。 濕雖為陰邪, 但濕郁有熱者, 也多有汗出, 其或是自汗, 或是盜汗, 均為汗出不徹。 如但見(jiàn)頭汗, 齊頸而還, 即是郁熱的表現(xiàn)之一。 此例患者, 為濕郁于上而熱尚不盛, 其小便自利不同于茵陳蒿湯證
(陽(yáng)明濕郁發(fā)熱) 之小便不利者。 此例雖有脈模糊, 不流利, 不規(guī)則, 看似病情較重, 但因見(jiàn)其體力、 精神較佳, 故認(rèn)定是濕邪卒病, 影響其心臟痼疾, 當(dāng)先重點(diǎn)治其卒病, 待濕邪去、 郁熱除, 再緩圖治其素疾。
