【病因和發(fā)病機制】代謝綜合征最典型的表現(xiàn)是超胖或肥胖、耐糖量異?；?型糖尿病以及高脂血癥，這些被人認為是NAFLD最常見的易患因素，也稱為原發(fā)性因素。營養(yǎng)不良、胃腸道術(shù)后、全胃腸外營養(yǎng)、減肥造成體重急劇下降及藥物，工業(yè)因素及環(huán)境因素也可導(dǎo)致本病，又稱繼發(fā)性因素。慢性肝炎病毒感染，乙醇性肝病及鐵負荷過度等相關(guān)疾病可與非乙醇性脂肪性肝病并存，并相互影響，促進其發(fā)展。
本病發(fā)病機制復(fù)雜，病因不同而發(fā)病機制不同，目前已被廣泛接受的是“三次打擊”或“多重打擊”學(xué)說。初次打擊主要指胰島素抵抗引起的肝脂肪變，使其對內(nèi)外源性損害因子的敏感性增高，但由于機體適應(yīng)性反應(yīng)機制中的抗氧化、抗細胞凋亡效應(yīng)以及瘦素的抗脂肪毒性等防御能力可與之抗衡，使大多數(shù)單純性脂肪肝呈良性經(jīng)過，其結(jié)構(gòu)和功能改變是可逆的。二次打擊主要為反應(yīng)性氧化產(chǎn)物增多，導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化伴細胞因子、線粒體解偶聯(lián)蛋白及Fas配體的活化，進而使脂肪變性的肝細胞發(fā)生炎癥。壞死，即脂肪性肝炎。持續(xù)存在的脂肪性肝炎被稱為“三次打擊”，進而誘發(fā)細胞外基質(zhì)的生成，形成脂肪性肝纖維化和（或）肝硬化。
胰島素抵抗的發(fā)生主要與遺傳易患性及非酯化脂肪酸增多，使胰島素受體底物I（IRS-1）磷酸化障礙有關(guān)。腸道菌群紊亂、脂肪變性的肝細胞對內(nèi)毒素敏感性增強及肝臟庫普弗細胞激活激活等因素也都參與非乙醇性脂肪肝病的發(fā)生。
【病理】根據(jù)病理特征可將本病分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎及脂肪性肝纖維化和肝硬化三個階段。
1.單純性脂肪肝 低倍鏡下下視野內(nèi)30%以上的肝細胞脂肪變性，但無明顯炎癥、壞死和纖維化。可分為輕、中、重度三型。視野內(nèi)30%-50%的肝細胞脂肪變性為輕度，50%-75%為中度，75%以上為重度。
2.脂肪性肝炎 主要病理特征為肝細胞大泡性以大泡性為主的混合性脂肪變性；肝細胞氣球樣變，甚至伴不同程度的壞死；小葉內(nèi)混合性炎癥細胞浸潤。
3.脂肪性肝纖維化和肝硬化 根據(jù)肝腺泡3區(qū)纖維化、門靜脈纖維化、架橋纖維化的程度和無肝硬化將脂肪性肝纖維化分為4期：S1期為局限性或廣泛肝腺泡3區(qū)竇周纖維化；S2期為在S1期病變期的基礎(chǔ)上出現(xiàn)局灶性或廣泛性門脈周圍纖維化；S3期為在S2期病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)局灶性或廣泛性接纖維化；S4期為脂肪性肝硬化，可見纖維隔離從中央靜脈向匯管區(qū) 分割肝小葉，形成新的假小葉。當(dāng)肝硬化發(fā)生后，肝細胞脂肪變性和炎癥減輕，甚至可完全消失。
【臨床表現(xiàn)】多數(shù)患者無任何癥狀，部分患者可有乏力、腹脹、食欲減退、惡心、右季肋部不適或隱痛等癥狀。脂肪性肝炎患者可出現(xiàn)黃疸，進展為肝硬化的患者可出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)甚至發(fā)展成肝性腦病吧。
【實驗室和其他檢查】
1.實驗室檢查 轉(zhuǎn)氨酶升高是脂肪性肝炎最常見的表現(xiàn)，通常高于正常值上限的1-4倍。ALT水平常高于AST，發(fā)生肝硬化，AST水平可明顯升高，但AST/ALT很少＞2。ALT增高多呈持續(xù)性，即便經(jīng)過治療，短期內(nèi)也難以恢復(fù)至正常，由于其與脂肪變和肝纖維化嚴重程度并不平行，因此不能根據(jù)AST水平判斷病情。GGT和ALP亦可升高，以GGT升高更為明顯。病情進一步進展時，血清白蛋白水平和凝血酶原時間也出現(xiàn)異常改變，且常出現(xiàn)在膽紅素代謝異常之前。部分脂肪性肝炎患者血糖升高或糖耐量異常。部分患者血清甘油三酯升高。約1/4的患者可伴發(fā)生自身免疫現(xiàn)象，表現(xiàn)為抗核抗體陽性。
2.影像學(xué)檢查 超聲、CT和MRI對脂肪肝的診斷有重要價值。脂肪肝的典型超聲特征為肝實質(zhì)內(nèi)彌漫細密的高回聲斑點，有人稱之為“明亮肝”；肝靜脈和門靜脈分支亦隨病變加重變細而顯示不清晰；肝內(nèi)膽道結(jié)構(gòu)顯示不清；肝臟輕度或中度腫大，前緣變鈍。脂肪肝的典型CT特征是肝臟密度普遍低于脾臟，當(dāng)肝/脾CT比值≤1時為輕度；≤0.7，且肝內(nèi)血管顯示不清時為中度；≤0.5，且肝內(nèi)血管清晰可見時為重度，脂肪性肝硬化的典型影像學(xué)特征是肝裂增寬，肝包膜增厚，表面不規(guī)則，肝內(nèi)回聲/密度/信號不均勻，各肝葉比例失常，門脈主干管徑增粗，每分鐘血流量參數(shù)增加，肝臟體積指數(shù)增大，膽囊壁增厚或膽囊形成改變等。
3.肝穿刺活體組織學(xué)檢查
【診斷和鑒別】
（一）診斷標準
診斷依據(jù)為：①每周飲酒折合乙醇量男性＜140g，女性＜70g；②除外藥物、毒物、感染或其他可識別的外源性因素導(dǎo)致的脂肪肝；③肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標準；④無其他原因可解釋的肝酶持續(xù)異常；⑤肝活檢提示脂肪肝性肝?。虎薮嬖隗w重增長迅速，內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、原發(fā)性高血壓等危險因素。同時具備上述①、②、⑤者可確診為NAFLD，根據(jù)肝活檢改變區(qū)分SFL和NASH，結(jié)合臨床診斷脂肪性肝硬化。具備①-④中任一項者為NAFLD可能；同時具備⑥和（或）經(jīng)相關(guān)處理后③和④指標改善著可明確NAFLD診斷。
（二）鑒別診斷
1.乙醇性肝病 與飲酒有關(guān)，男性小于30g/d（女性20g/d），通常不會發(fā)生脂肪肝。臨床病情較重，并發(fā)肝硬化甚至失代償性肝硬化的情況更常見于乙醇性肝病。實驗室檢查有助于兩者的鑒別，乙醇性肝病的AST/ALT常＞2，而非乙醇性脂肪肝二者比值通常＜1。
2.慢性病毒性肝炎 慢性HBV、HVC、HDV以及TTV感染均可導(dǎo)致肝細胞脂肪變性，其中以丙型肝炎引起的肝細胞脂肪變性最為明顯。實驗室檢查有助于鑒別，少數(shù)疑難病例可通過肝活檢協(xié)助診斷。
【治療】
（一）控制危險因素
1.控制體重
2.改善胰島素抵抗 目前用于改善胰島素的藥物主要有雙胍類和噻唑烷二酮類。噻唑烷二酮類藥物有羅格列酮，環(huán)格列酮和吡格列酮等。少數(shù)患者用藥期間可出現(xiàn)肝損傷。
3.調(diào)整血脂紊亂 目前用于臨床的藥物主要有苯氧醋酸類和HMG-COA還原酶抑制劑。苯氧醋酸類主要有吉非貝齊、非諾貝特、苯扎貝特、益多脂等。HMG-COA還原酶抑制劑主要有辛伐他汀，普伐他汀、洛伐他汀等。部分患者用藥后可出現(xiàn)肝損傷，用藥期間應(yīng)注意檢查肝功能。
（二）促進肝細胞的恢復(fù)
對合并肝功能異常者應(yīng)在綜合治療的基礎(chǔ)上采用抗氧化劑治療，以抑制氧化應(yīng)激及脂質(zhì)過氧化對肝細胞的損傷，維護肝細胞的正常代謝功能。
熊去氧膽酸可通過促進膽汁中脂質(zhì)的分泌而減輕其在肝臟沉積，故也可用于本病的治療。通過補充微生態(tài)制劑，調(diào)節(jié)腸道的微生態(tài)平衡狀況，減少腸菌易位，抑制內(nèi)毒素產(chǎn)生方法，對某些脂肪肝患者也有一定療效。
（三）肝移植
當(dāng)發(fā)展至晚期肝硬化時，原位肝移植是唯一可行的方法。
【預(yù)后】組織學(xué)檢查顯示僅有肝細胞脂肪變性而無肝細胞壞死和纖維化的患者預(yù)后良好。部分非乙醇性脂肪性肝炎患者可進展為肝硬化，甚至發(fā)生肝功能衰竭或肝癌。
