你跟別人有因?yàn)檫^臨床見解不同而「吵架」嗎？丁香園（微信號：dingxiangwang）是常常必須面對的。
但面對不同的意見，怎樣才能做到有理有據(jù)有風(fēng)骨有氣度地詮釋自己的觀點(diǎn)，以深入思考為「吵架」的最終目的？
日前，丁香園的兩位資深用戶，在網(wǎng)上就「兒童急性腹瀉是否應(yīng)該補(bǔ)鋅」這個(gè)問題展開了討論，其中兒科大姚就這個(gè)問題回應(yīng)京虎子老師的全文，溫和、有禮、有節(jié)、有理，實(shí)在看得人心悅誠服，得益良多。丁香園經(jīng)授權(quán)，將這場爭論為大家展示。
家里孩子拉過肚子的家長都知道，兒童腹瀉時(shí)很多醫(yī)生會建議補(bǔ)鋅，醫(yī)生們常告訴家長這樣對寶寶盡快恢復(fù)有好處。腹瀉補(bǔ)鋅是世界衛(wèi)生組織（WHO）及聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）過去十幾年一直在全球（主要為發(fā)展中國家）大力推動的，在我國有關(guān)兒童腹瀉的相關(guān)指南里也都有推薦。
不久前，微博大 V 京虎子老師老師發(fā)表了一篇博文，質(zhì)疑這樣的治療方法是否適合中國？一石激起千層浪，很多網(wǎng)友也紛紛開始質(zhì)疑醫(yī)生、醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議腹瀉兒童補(bǔ)鋅的做法是否科學(xué)。
別著急，我現(xiàn)在就和您一起來梳理一下目前兒童腹瀉補(bǔ)鋅的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
截圖自京虎子老師老師的微博
因?yàn)槠颍蚕Ｍ苣托目赐?，下面我把腹瀉補(bǔ)鋅的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分為幾個(gè)問題盡量說的簡短一些。
補(bǔ)鋅為什么
對治療腹瀉可能有幫助？
很多的基礎(chǔ)研究已經(jīng)證實(shí)鋅在腹瀉時(shí)參與維持離子通道和生物膜的完整性，促進(jìn)腸道內(nèi)水與電解質(zhì)的重吸收，參與腸道上皮的修復(fù)及酶的合成與激活。
腹瀉補(bǔ)鋅還可以加速腸黏膜的再生，增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫功能，提高腸粘膜抗病能力，促進(jìn)病原體的清除。也就說腹瀉補(bǔ)鋅是有基礎(chǔ)研究（動物、細(xì)胞分子）的科學(xué)依據(jù)的。
兒童腹瀉補(bǔ)鋅治療
是否有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)？
關(guān)于腹瀉補(bǔ)鋅有多項(xiàng)整合高質(zhì)量臨床研究結(jié)果的系統(tǒng)綜述及薈萃分析，最新的一篇來自 Cochrane， 京虎子老師在博文中也有提到。
目前最新的
關(guān)于兒童腹瀉補(bǔ)鋅的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評估
這篇整合的臨床研究全部為隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)（高質(zhì)量的臨床研究），24 項(xiàng)研究入選，納入了近萬名 1 月齡至 5 歲的兒童。
研究主要人群在亞洲，原因是因?yàn)槠渌貐^(qū)并沒有發(fā)表過腹瀉補(bǔ)鋅的高質(zhì)量臨床研究。主要結(jié)果如下：
急性腹瀉
大于 6 月齡的孩子，補(bǔ)鋅可以縮短約 10 個(gè)小時(shí)的腹瀉時(shí)間 (低等臨床證據(jù))，可以減少腹瀉超過一周的可能性 (中等臨床證據(jù))。
大于 6 月齡的孩子，若伴有中度的營養(yǎng)不良，補(bǔ)鋅的治療效果更明顯，可以縮短約 27 小時(shí)的腹瀉時(shí)間 (高等臨床證據(jù))。
小于 6 月齡的孩子，未發(fā)現(xiàn)補(bǔ)鋅對腹瀉時(shí)間的影響 (低等臨床證據(jù))，其甚至可能會增加腹瀉超過一周的可能性 (中等臨床證據(jù))。
慢性腹瀉
補(bǔ)鋅可以縮短約 16 個(gè)小時(shí)的腹瀉時(shí)間 (中等臨床證據(jù))。
作者的結(jié)論是：
支持在大于 6 月齡的兒童腹瀉中采用補(bǔ)鋅治療，補(bǔ)鋅可以縮短腹瀉的病程。
小于 6 月齡的嬰兒腹瀉，目前不支持使用補(bǔ)鋅治療。
此外，作者還提到補(bǔ)鋅對于 6 月齡以下孩子的作用為何不同于其他孩子有待研究。
補(bǔ)鋅可能會導(dǎo)致嘔吐增加，但多項(xiàng)隨機(jī)對照臨床研究均指出絕大部分嘔吐的孩子僅會嘔吐 1 次，且嘔吐多發(fā)生在服藥 10 分鐘以內(nèi)，影響不大。鋅劑的口感并不佳，期待可以增加孩子依從性的新產(chǎn)品的推出。
補(bǔ)鋅和口服補(bǔ)液鹽是世衛(wèi)組織和聯(lián)合國兒童基金會推薦的所有腹瀉病的僅有的通用的治療方法。
------ 世界衛(wèi)生組織
摘自世界衛(wèi)生組織官方網(wǎng)站
世界衛(wèi)生組織目前仍推薦所有兒童腹瀉均應(yīng)補(bǔ)鋅。
補(bǔ)鋅治療已經(jīng)使兒童腹瀉的死亡率減少了 23%。
補(bǔ)鋅治療不僅可以減少兒童腹瀉的病程、嚴(yán)重程度，還可以減少接下來的 3 個(gè)月再次發(fā)生腹瀉的可能。
為什么質(zhì)疑世衛(wèi)組織
對兒童腹瀉補(bǔ)鋅的建議？
我自己付費(fèi)閱讀了京虎子老師老師的博文全文，其核心觀點(diǎn)是：
雖然世界衛(wèi)生組織的證據(jù)均來自發(fā)展中國家，但都來來源于非洲和南亞，中國并不是腹瀉的高發(fā)地區(qū)。
根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)建議，世界衛(wèi)生組織推薦小于 6 個(gè)月齡的孩子腹瀉補(bǔ)鋅是沒有根據(jù)的。
對大于 6 個(gè)月齡孩子補(bǔ)鋅有效的試驗(yàn)基本來自普遍存在鋅缺乏的地區(qū)，而這些兒童的鋅缺乏主要是營養(yǎng)不良導(dǎo)致，這樣的國情已不適用于中國。
京虎子老師的質(zhì)疑
是否有理有據(jù)？
觀點(diǎn)一：補(bǔ)鋅有效的臨床證據(jù)不來自于中國，中國不是營養(yǎng)不良/鋅缺乏高發(fā)的國家，補(bǔ)鋅有效的結(jié)果不適用。
事實(shí)：還真有大量來自中國的臨床研究證據(jù)支持補(bǔ)鋅治療兒童腹瀉。
下面這篇 2013 年在專業(yè)雜志 Nutrients 發(fā)表的薈萃分析，包含了中國知網(wǎng)和萬方等數(shù)據(jù)里收集的 89 項(xiàng)來自中國的兒童腹瀉補(bǔ)鋅治療及 15 項(xiàng)非中國的兒童腹瀉補(bǔ)鋅治療（共 18 822 例，補(bǔ)鋅組 9 469 例，對照組 9 353 例）。
分析中整合了大量中國腹瀉補(bǔ)鋅的臨床研究
該研究還是存在沒有進(jìn)行年齡分層等問題，但簡單的說來自中國以外的研究結(jié)果顯示兒童補(bǔ)鋅可減少腹瀉持續(xù)時(shí)間約 3.8 小時(shí)，而中國的研究結(jié)果顯示補(bǔ)鋅治療腹瀉，其病程縮短了 1.7 天。因此，作者強(qiáng)調(diào)，來自中國的研究支持補(bǔ)鋅在兒童腹瀉的治療作用，世界衛(wèi)生組織的建議同樣適用于中國。
觀點(diǎn)二：世界衛(wèi)生組織推薦小于 6 個(gè)月齡的孩子腹瀉補(bǔ)鋅是沒有根據(jù)的。
事實(shí)：如前面在第 2 個(gè)問題里所講，目前整合高質(zhì)量臨床研究的分析并不支持小于 6 個(gè)月孩子腹瀉補(bǔ)鋅，京虎子老師這個(gè)觀點(diǎn)我是支持的。
不過很有意思的是，世界衛(wèi)生組織在其官方網(wǎng)站有對此質(zhì)疑的說明：
有對隨機(jī)對照試驗(yàn)分析的結(jié)果顯示，高于或低于 6 月齡兒童腹瀉補(bǔ)鋅的效果相差極大，但我們在較大規(guī)模的有效性研究中卻并未觀察到這一差異。
按子群分析不同病原體引起的腹瀉對補(bǔ)鋅的反應(yīng)，可能更具有科學(xué)意義，但實(shí)際研究中可操作性不強(qiáng)。
大白話翻譯過來就是：世界衛(wèi)生組織認(rèn)為在大樣本的研究中并沒有觀察到隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)的這種小于 6 月齡及大于 6 月齡不同效果的差異。設(shè)計(jì)不同病原體導(dǎo)致的腹瀉的治療研究可能更科學(xué)更精確，但在公共衛(wèi)生、流行病學(xué)研究中可操作性不強(qiáng)。
觀點(diǎn)三：發(fā)達(dá)國家指南里并不推薦兒童腹瀉的補(bǔ)鋅治療
事實(shí)：的確發(fā)達(dá)國家的大部分指南里并不推薦。
2014 年 最新歐洲肝膽、胃腸、營養(yǎng)學(xué)會及感染學(xué)會指南不推薦。
指南 2014 年更新
2011 年 美國辛辛拉提兒童醫(yī)院急性胃腸炎指南未提補(bǔ)鋅治療。
2011 年 荷蘭學(xué)者在 BMC Family Practice 發(fā)表指南認(rèn)為發(fā)達(dá)國家不推薦兒童補(bǔ)鋅治療腹瀉。
荷蘭學(xué)者在 BMC Family Practice 發(fā)表文章
不推薦發(fā)達(dá)國家兒童腹瀉常規(guī)補(bǔ)鋅
梅奧診所在其官網(wǎng)上仍推薦腹瀉補(bǔ)鋅治療，但標(biāo)明是 WHO 推薦。
加拿大兒科學(xué)會在口服補(bǔ)液鹽治療兒童胃腸炎的指南中指出，WHO 和聯(lián)合國推薦在發(fā)展中國家使用富含鋅的口服補(bǔ)液鹽治療腹瀉，認(rèn)為這樣可以改善病程和預(yù)后。但由于成本及效益的考量，我們不推薦使用。
對發(fā)達(dá)國家兒童
不推薦腹瀉補(bǔ)鋅是否科學(xué)？
盡管發(fā)達(dá)國家絕大部分指南都不再推薦兒童腹瀉常規(guī)補(bǔ)鋅，但是這樣的結(jié)論并不是完全基于循證依據(jù)。
目前并沒有一項(xiàng)針對發(fā)達(dá)國家兒童腹瀉補(bǔ)鋅的高質(zhì)量研究發(fā)表。
哈佛大學(xué)波士頓兒童醫(yī)院開展了一項(xiàng)僅針對美國本土兒童腹瀉與補(bǔ)鋅治療的研究，截止 2014 年底已完成數(shù)據(jù)收集，計(jì)劃采集 210 例樣本，不知道何時(shí)能夠見刊發(fā)表。這點(diǎn)京虎子老師也在其博文里提到了。
哈佛大學(xué)波士頓兒童醫(yī)院該項(xiàng)研究的資料
2016 年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組在中華兒科雜志上發(fā)表的「中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南」依然推薦補(bǔ)鋅治療。需要提起注意的是該指南僅針對感染性腹瀉，其他情況暫無權(quán)威機(jī)構(gòu)推薦。
為補(bǔ)鋅治療腹瀉背書
其建議與世界衛(wèi)生組織一致
目前不分國家地區(qū)的整體循證醫(yī)學(xué)臨床分析支持在 6 個(gè)月以上兒童腹瀉中補(bǔ)鋅。
目前發(fā)達(dá)國家（營養(yǎng)不良導(dǎo)致的鋅缺乏極少）不常規(guī)推薦腹瀉補(bǔ)鋅治療，但更能說明問題的研究還未發(fā)表。
世界衛(wèi)生組織仍推薦所有低收入及中等收入國家常規(guī)對兒童腹瀉補(bǔ)鋅治療（不論年齡）。
中國的臨床研究仍支持常規(guī)對兒童腹瀉補(bǔ)鋅（不論年齡）。
中國權(quán)威學(xué)會 2016 年指南仍推薦常規(guī)對兒童腹瀉補(bǔ)鋅（不論年齡）。
其實(shí)循證醫(yī)學(xué)只是給你提供了目前臨床研究的證據(jù)和證據(jù)等級，大白話說就是「循證醫(yī)學(xué)可以告訴你別人是怎樣建議的，值不值得你相信」。
到最后，不管是醫(yī)務(wù)工作者還是普通大眾，信不信還是由你自己。決定權(quán)在你自己手上。
這就到了最有技術(shù)含量的時(shí)候，怎樣把循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)用到實(shí)際的例子中。自然要去解讀、分析別人的建議是否可信，是否與你面對的實(shí)際情況類似而值得借鑒，是否有可行性。
我認(rèn)為面對上述那么多的腹瀉補(bǔ)鋅的證據(jù)，在做出自己決定之前，你需要思考一下兩個(gè)問題：
中國屬于中等收入國家么（按照世界銀行標(biāo)準(zhǔn)，中國屬于中上等收入國家）？腹瀉孩子的生活情況是否類似于發(fā)展中國家孩子的平均情況？
你是否相信中國的研究，你是否認(rèn)同中國權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南。假如不遵從，是否有法律安全方面的隱患？
假如家長有質(zhì)疑，你打算怎樣解釋？
以下屬于我自己解讀目前最新的循證醫(yī)學(xué)臨床證據(jù)后的想法：
不推薦 6 月齡以下的嬰兒腹瀉補(bǔ)鋅。
不常規(guī)推薦 6 月齡以上的兒童腹瀉補(bǔ)鋅，但我會和家長溝通共同決定。在結(jié)合孩子具體情況具體分析后，不排除會對某些情況的腹瀉推薦補(bǔ)鋅。
寫在最后
醫(yī)學(xué)是在不斷發(fā)展的，臨床研究的證據(jù)也在不斷更新。有人說我們現(xiàn)在掌握的醫(yī)學(xué)知識，10 年后近一半都是錯(cuò)的。
這樣說，不知道有什么科學(xué)依據(jù)沒有。但是積極儲備當(dāng)前最新的臨床研究知識是現(xiàn)代醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具有的素養(yǎng)。
活在當(dāng)下的你，只能基于現(xiàn)有的科學(xué)依據(jù)，給你的病人最全面的建議。這是對病人負(fù)責(zé)，也是對你自己負(fù)責(zé)。即使在若干年后，新的突破或認(rèn)知證明了你當(dāng)年的建議也許是錯(cuò)誤的，你也無怨無悔。
在醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)討論上的知己知彼是一種境界，你完全可以不同意別人的臨床觀點(diǎn)，但是你需要科學(xué)分析他為什么那樣說的理由，你為什么不同意。
最后感謝京虎子老師和網(wǎng)友們，這次質(zhì)疑讓我系統(tǒng)地梳理了一下目前腹瀉補(bǔ)鋅的臨床證據(jù)。我不完全同意京虎子老師的觀點(diǎn)，但是我覺得他說的，還是有理有據(jù)的。
你會推薦腹瀉患者補(bǔ)鋅嗎？
這個(gè)話題，你怎么看？
點(diǎn)擊文末「閱讀原文」，和同行們討論吧！
歡迎點(diǎn)擊下方按鈕投稿！
本文作者：兒科大姚（微博：兒科大姚；丁香園 ID：夜半三更）
責(zé)編：貓羯座
排版：shamouer
參考文獻(xiàn)：
1. 京虎子老師最早提出討論的微博：http://weibo.com/ttarticle/p/show?id=2309404045119325079216
2. Lazzerini M, Ronfani L. Oral zinc for treating diarrhoea in children[J]. Sao Paulo Medical Journal, 2011, 129(2): 118-119.
3. 世界衛(wèi)生組織-媒體中心-腹瀉病介紹：http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/zh/
4. Lamberti L M, Walker C L F, Chan K Y, et al. Oral zinc supplementation for the treatment of acute diarrhea in children: a systematic review and meta-analysis[J]. Nutrients, 2013, 5(11): 4715-4740.
5. Oral Zinc for the Treatment of Acute Diarrhea in US Children: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01198587
6. Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014[J]. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 2014, 59(1): 132-152.
7. 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組，中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南，中華兒科雜志, 2016,54(07): 483-488. http://www.cmaped.org.cn/CN112140201607/899341.htm
