滲出性多形性紅斑是一種與兒童免疫功能有關(guān)的，以皮膚黏膜多樣化損害為特征的自限性的急性非化膿性炎癥[1]。本病是多由藥物和感染而引起的一種變態(tài)反應(yīng)性疾病。分為2型，輕型臨床預(yù)后良好，嚴(yán)重型又稱Stevens-Johnson綜合征(Stevens-Johnson syndrom，SJS)，起病急，病情進(jìn)展迅速，內(nèi)臟器官受損嚴(yán)重，病死率可達(dá)15%～25%[2]。本病好發(fā)于兒童、青少年，男性發(fā)病率要高于女性，近年來(lái)隨著有關(guān)滲出性多形性紅斑基礎(chǔ)研究的不斷深入，新的檢查技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)此病的診斷與治療較前已經(jīng)有顯著的進(jìn)展，現(xiàn)將近年來(lái)有關(guān)滲出性多形性紅斑的診療進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)要的介紹。
1 滲出性多形性紅斑的病因與病理
1.1 病因
本病的病因迄今尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是一種變態(tài)反應(yīng)所引起的皮膚病，易發(fā)生于有過(guò)敏體質(zhì)的患兒，已經(jīng)肯定的致病因素[3,4,5,6,7]：(1)感染為其較常見(jiàn)的誘因，其中最常見(jiàn)的為單純皰疹病毒感染，然而一些細(xì)菌、真菌、支原體、原蟲(chóng)感染等也可以誘發(fā)本病，感染誘發(fā)的潛伏期較長(zhǎng)。(2)藥物及食物過(guò)敏：如磺胺類和青霉素易誘發(fā)本病，其他如紅霉素、頭孢菌素類、抗驚厥藥物等亦可誘發(fā)本病。藥物誘發(fā)較迅速，病情較重。(3)物理因素，如寒冷、日光、放射線等也可誘發(fā)。(4)一些其他疾病，如惡性腫瘤、結(jié)締組織病及妊娠、月經(jīng)紊亂等也可誘發(fā)。還有相當(dāng)數(shù)目病例的原因目前仍難以查明。
1.2 病理
目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病的機(jī)制是由于外來(lái)的抗原激發(fā)了機(jī)體的特異性細(xì)胞毒性反應(yīng)，從而引起表皮細(xì)胞的損傷。輕型主要發(fā)生于表皮與真皮的交界處，先發(fā)生小血管的擴(kuò)張以及局部的水腫，顯微鏡下可以看到血管周圍有很明顯的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，然后紅細(xì)胞滲出至血管的外面。表皮下可以見(jiàn)到淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)以及空泡的形成。重癥的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，其特點(diǎn)是快速而廣泛的角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡，從而導(dǎo)致表皮與真皮分離。發(fā)生該病的個(gè)體可能具有一定的遺傳易感性，使藥物在體內(nèi)代謝發(fā)生異常，疾病早期是通過(guò)藥物的活性代謝產(chǎn)物對(duì)角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生直接的細(xì)胞毒性作用，此后在多種細(xì)胞因子參與下導(dǎo)致的免疫反應(yīng)使這種細(xì)胞毒性作用放大，并主要通過(guò)CD8＋ T細(xì)胞的顆粒酶途徑及角質(zhì)形成細(xì)胞表面大量表達(dá)了FasL，同時(shí)在體液免疫[8]、單核巨噬細(xì)胞的共同作用下引起角質(zhì)形成細(xì)胞的廣泛凋亡，最終形成重癥滲出性多形性紅斑，導(dǎo)致內(nèi)臟器官，如心、腦、肺部等嚴(yán)重受累[9,10]。
2 臨床表現(xiàn)
本病多見(jiàn)于春秋季節(jié)，皮疹呈對(duì)稱性，好發(fā)于四肢的遠(yuǎn)端伸側(cè)面，如手、足背、前臂及小腿等部位，多為急性起病。根據(jù)皮膚黏膜損傷程度，全身癥狀輕重和內(nèi)臟受累情況，可分為輕型及重型[11]。
2.1 輕型
患兒前驅(qū)癥狀通常不明顯，可有低熱或者中等度發(fā)熱，也可伴有咽痛、頭痛、腹痛便秘等非特異性的臨床表現(xiàn)。主要有2型：(1)斑疹-丘疹型：此型常見(jiàn)，發(fā)病較輕，皮疹主要以紅斑及丘疹為主要特征，可散在或融合。紅斑擴(kuò)大后其中心色素變淡，或逐漸出現(xiàn)青紫，而周圍膚色鮮紅。有些紅斑中心可消退形成環(huán)狀，或出現(xiàn)重疊水皰，形如虹膜，也稱彩虹狀紅斑。此外，尚可見(jiàn)多樣化皮疹，如斑疹、丘疹、蕁麻疹、皰疹。(2)水皰-大皰型：常由紅斑-丘疹型發(fā)展而來(lái)，因滲出較嚴(yán)重，形成水皰、大皰或血皰，為漿液性張力性皰，周圍繞以暗紅色暈輪，表現(xiàn)為虹膜樣。有時(shí)常常出現(xiàn)二者混合存在，一般不伴有嚴(yán)重內(nèi)臟器官的損害。
2.2 重型
又稱SJS，與輕型滲出性多形性紅斑不同之處在于，除皮膚損傷廣泛、嚴(yán)重外，有較重的前驅(qū)癥狀如高熱、畏寒、頭痛、關(guān)節(jié)痛等，并可見(jiàn)廣泛黏膜病變和內(nèi)臟受累，是一種嚴(yán)重的、常致命的多形性紅斑，患兒常常突然起病，皮膚病變嚴(yán)重，紅斑較大，皰疹多，范圍較廣。大皰破裂后，大片皮膚剝脫和出血?？梢?jiàn)典型的靶形損害，容易糜爛及結(jié)痂，繼發(fā)細(xì)菌感染可出現(xiàn)紅腫、化膿等癥狀。全身各部位均可見(jiàn)到，軀干部更為多見(jiàn)。黏膜也常有廣泛而嚴(yán)重的損害，比如口唇、舌、頰、結(jié)膜等多處均可受到損傷。本病的眼損害常是最嚴(yán)重的，發(fā)生率高，可表現(xiàn)為角膜炎、角膜潰瘍、黏連，形成疤痕，可影響視力。如發(fā)生全眼球炎，可至失明[12]。并且發(fā)熱及全身癥狀嚴(yán)重，可以伴有肺炎、出血、心肌炎等多臟器的損害，病情嚴(yán)重者，在短期內(nèi)就可出現(xiàn)多臟器衰竭，甚至死亡[13]。
3 診斷與鑒別診斷
3.1 診斷依據(jù)
本病無(wú)特異性的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)，其診斷主要依靠臨床癥狀及組織學(xué)特征進(jìn)行綜合分析，皮膚活檢有助于組織學(xué)上對(duì)該病進(jìn)行診斷，并能明確表皮壞死的范圍。據(jù)Bastuji-Garin診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]：(1)輕型診斷標(biāo)準(zhǔn)：皮疹多變，在斑疹基礎(chǔ)上出現(xiàn)大皰或不高出皮面的非靶形紅斑，皮損廣泛進(jìn)展擴(kuò)散，大皰形成或表皮脫落≤10%體表面積，伴有一處或多處黏膜損害。除外其他類似疾病。(2)重型診斷標(biāo)準(zhǔn)：上述皮膚損害基礎(chǔ)上合并以下三項(xiàng)中一項(xiàng)即可診斷：①伴有兩處或兩處以上的黏膜損害；②大皰形成和表皮脫落，達(dá)10%～20%體表面積；③伴有明確肝腎功能等內(nèi)臟器官損害。
3.2 鑒別診斷
(1)皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征：此病與滲出性多形性紅斑在病因上無(wú)法區(qū)別，臨床表現(xiàn)也有頗多相似之處。本病很少可以見(jiàn)到皰疹，且無(wú)潰瘍及結(jié)痂。指趾端紅腫，恢復(fù)期見(jiàn)大片脫皮為其特征。冠狀動(dòng)脈可以發(fā)生擴(kuò)張，可形成動(dòng)脈瘤，有猝死危險(xiǎn)。(2)皰疹樣皮炎：以群集的小水泡為主，排列呈環(huán)狀，分布于軀干和四肢近端，瘙癢劇烈；無(wú)黏膜損害，病程慢性且反復(fù)發(fā)作。(3)葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征：以全身泛發(fā)性紅斑、松弛性大皰和大片表皮剝脫為特征；患兒常有膿皰瘡或葡萄球菌感染病。(4)中毒性表皮壞死性溶解癥(Lyell病)[15]：此病與滲出性多形性紅斑有許多相似之處。發(fā)病與過(guò)敏有關(guān)，易伴細(xì)菌感染，尤以金黃色葡萄球菌多見(jiàn)，以嬰兒患病者居多。發(fā)熱、皮膚紅斑及壓痛為先驅(qū)癥狀。出現(xiàn)皰疹后迅速出現(xiàn)廣泛的表皮壞死，上皮大片脫落。也見(jiàn)口炎及結(jié)膜炎。病程進(jìn)展很快，常伴脫水、繼發(fā)感染，膿毒癥，預(yù)后不良。(5)變應(yīng)性皮膚血管炎：易混淆，但是其特征性損害為紫癜性斑丘疹，少數(shù)也可發(fā)生水泡、壞死及潰瘍；皮疹好發(fā)于下肢及踝部，少數(shù)可累及內(nèi)臟。
4 治療
4.1 治療原則
對(duì)癥處理和預(yù)防繼發(fā)感染。
4.2 治療方法
(1)盡量明確病因：對(duì)于由藥物引起該病的，立即停止使用可能引起該病的藥物及與該藥化學(xué)結(jié)構(gòu)類似的藥物。Hunger等[16]指出越早停用致敏藥物預(yù)后越好。(2)輕型患兒可給予抗組胺藥物及鈣劑抗過(guò)敏。(3)對(duì)癥支持：局部處理：口腔每日可用過(guò)氧化氫清洗，黏膜破損處涂以甲紫溶液，疼痛明顯者可局部涂擦2%利多卡因；眼部應(yīng)用硼酸溶液沖洗，并涂紅霉素眼膏，防止角膜潰瘍及穿孔，如患者并發(fā)嚴(yán)重的結(jié)膜或角膜糜爛潰瘍時(shí)，最好早期及時(shí)行眼部羊膜移植術(shù)[17,18]；皮膚處理：每日空氣消毒及換衣服被單1次，對(duì)較大水皰抽液減輕疼痛，對(duì)于皮膚糜爛面積大者，按燙傷護(hù)理；并且保證患兒足夠量的液體和熱卡。(4)激素應(yīng)用：對(duì)于輕型僅有皮膚表現(xiàn)者不必用激素。對(duì)重型患兒，在控制感染的基礎(chǔ)上，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。能口服者用強(qiáng)的松1～2 mg/(kg·d)，分2～3次口服。病情嚴(yán)重或口腔糜爛服藥困難者，采用靜脈滴注甲潑尼龍15 mg/(kg·d)，沖擊治療3 d，好轉(zhuǎn)后減量為2 mg/(kg·d)，用5～7 d，癥狀明顯緩解改為地塞米松靜脈滴注或潑尼松口服且減量，用藥不超過(guò)1周者可即刻停藥，無(wú)需逐步減量停藥。如有可能為單純皰疹病毒感染時(shí)，忌用激素，以免引起嚴(yán)重后果。(5)丙種球蛋白治療[19]：若在大劑量甲潑尼龍治療基礎(chǔ)上仍不能有效控制癥狀，應(yīng)及時(shí)加用人丙種球蛋白400 mg/(kg·d)，連用5 d或者1.0 g/(kg·d)，連用2 d。靜脈應(yīng)用大劑量丙種球蛋白可抑制表皮細(xì)胞的凋亡，并可以降低FasL的表達(dá)，導(dǎo)致抑制性T細(xì)胞增多，并且使輔助性T細(xì)胞減少，自身IgG、IgM合成減少，從而緩解疾病的危象。丙種球蛋白不能抑制機(jī)體繼續(xù)產(chǎn)生大量的抗體，因此需要與糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，以加速皮疹消退，減少激素的用量。
5 預(yù)后
本病輕型患兒約1～2周皮疹可消退，不留痕跡，預(yù)后良好。重型患兒皮膚和黏膜癥狀完全消退可遷延至數(shù)周，甚至數(shù)月。嚴(yán)重型可有其他系統(tǒng)并發(fā)癥，不僅治療困難，并且病程更長(zhǎng)。僅有少數(shù)病例因繼發(fā)感染或內(nèi)臟并發(fā)癥而死亡。嚴(yán)重眼病角膜發(fā)生潰瘍者，有時(shí)可導(dǎo)致失明。部分患兒如果再次接觸致病因素，可以出現(xiàn)復(fù)發(fā)。藥物是SJS的重要致病因素，因此合理用藥可減少SJS的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率。
本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)
點(diǎn)擊舉報(bào)。
