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指南的制訂對于臨床是有價(jià)值的，首先它促使更多的醫(yī)院開始制定本單位孕周特異的甲狀腺功能正常值。指南建議「參考值制定方法采取美國臨床生物化學(xué)學(xué)會(huì)（NACB）推薦的方法。參考值范圍是 2.5th～97.5th?！?/p>

其次，指南促進(jìn)了婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生篩查并診斷出臨床甲狀腺功能減退（以下簡稱甲減）、亞臨床甲減、低 T4 血癥、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性者，依據(jù)病情進(jìn)行及時(shí)治療。

最后，指南的發(fā)表也促使更多的婦產(chǎn)科醫(yī)生開展甲狀腺功能篩查，在此過程中新診斷出甲狀腺癌患者，及時(shí)給予處理。孫教授介紹，她所在單位開展妊娠期甲狀腺疾病篩查后，在 5981 例分娩婦女中（于孕期及哺乳期）共檢出 6 例甲狀腺癌患者，高于既往的文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)后病理證實(shí)均為乳頭狀癌。

但是在臨床應(yīng)用指南的過程中，孫教授也提出了她的思考。

第一，甲狀腺功能篩查模式：是否需要篩查三項(xiàng)？指南支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查。指南中推薦的篩查指標(biāo)選擇血清促甲狀腺激素（TSH）、游離 T4（FT4）、TPOAb。但也指出，「成本效益分析顯示，篩查整個(gè)妊娠人群優(yōu)于不篩查」。

同時(shí)孫教授介紹了他們對 4044 例妊娠女性的一項(xiàng)回顧性對比研究，指出，鑒于目前關(guān)于亞臨床甲減對妊娠結(jié)局的影響的證據(jù)尚不夠充分，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的角度出發(fā)，推薦應(yīng)用「兩步法」篩查妊娠期甲狀腺功能異常，即先篩查 TSH，TSH 異常者進(jìn)一步測定 FT4 及 TPOAb，而不是「一步法」的直接篩查 3 項(xiàng)指標(biāo)。

第二，指南中的甲狀腺指標(biāo)參考值的價(jià)值，似乎只能用于診斷臨床或亞臨床甲減？

指南中關(guān)于這些的診斷是這樣說明的：

• 妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清 TSH＞妊娠期參考值的上線（97.5^th），血清 FT4 妊娠期參考值下限（2.5^th）（推薦級(jí)別 A）；

• 妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清 TSH＞妊娠期參考值的上線（97.5^th），血清 FT4 妊娠期參考值下限（2.5^th~97.5^th）（推薦級(jí)別 A）；

• 血清 FT4 水平低于妊娠期特異參考值第 10 或者 5 百分位數(shù)，血清 TSH 正常，可以診斷為低甲狀腺素血癥。單純性低甲狀腺素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性的低甲狀腺素血癥（推薦級(jí)別 B）；
  

• 而 TSH＜0.1mIU/L,FT4＞妊娠特異參考值上限，排除妊娠甲亢綜合征 SGH 后，甲亢診斷可成立（推薦級(jí)別 A）。
  

由上可見，由于診斷標(biāo)準(zhǔn)與正常參考范圍存在差異，所以也易導(dǎo)致臨床管理的困惑。

第三，由于甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療標(biāo)準(zhǔn)存在差異，這也再無形中增加臨床管理難度。所以建議對于 TSH 水平介于 2.5 mU/L 與孕期特異參考范圍之間的孕婦建議結(jié)合 FT4 及 TPOAb、有無流產(chǎn)史、早產(chǎn)史等綜合考慮，給予個(gè)體化處理。

第四，關(guān)于補(bǔ)碘問題，指南建議計(jì)劃妊娠、妊娠期和哺乳期婦女除正常飲食外，每天應(yīng)額外補(bǔ)碘 150 μg。而我國因?yàn)槭雏}加碘的緣故，大部分地區(qū)（尤其是大中城市）居民日常攝入碘已經(jīng)足夠。2010 年中國十城市甲狀腺疾病和碘營養(yǎng)狀況調(diào)查顯示： 碘超足量地區(qū)包括：貴陽、南京、武漢、西安，碘充足地區(qū)包括：北京、成都、廣州、濟(jì)南、上海、沈陽。同時(shí)，研究顯示，碘缺乏與碘超量均有可能增加甲減發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此認(rèn)為，并不是所有的孕婦都需要額外補(bǔ)碘，對于難以確定是否需要補(bǔ)碘的人群，建議結(jié)合尿碘水平來決定是補(bǔ)碘還是限制碘攝入。

第五，應(yīng)關(guān)注妊娠性甲亢綜合征 (SGH) 的治療問題。既往認(rèn)為單純性低 T4 血癥可增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力的發(fā)育。新近的前瞻性隊(duì)列研究顯示，母體早孕期（<18 周）ft4="" 水平與后代腦灰質(zhì)和皮質(zhì)體積變化的關(guān)系呈「倒="" u="" 型」，高="" ft4="" 水平與低="" ft4="" 水平對大腦發(fā)育的危害相似。所以對于部分="" sgh="" 患者的="" ft4="">

第六，指南在部分問題上采取的態(tài)度是「既不反對，也不推薦」，主要原因在于相關(guān)領(lǐng)域的研究結(jié)論并不一致，在閱讀這些文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，不同的研究之間存在設(shè)計(jì)不同、觀察終點(diǎn)不同、治療時(shí)機(jī)不同、治療方案不同及產(chǎn)科相關(guān)概念不同等問題。建議在今后的研究設(shè)計(jì)中考慮避免。

第七，妊娠期甲狀腺疾病對于患者危險(xiǎn)度較大，可能導(dǎo)致的產(chǎn)科并發(fā)癥包括：流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎兒腦發(fā)育受影響、高血壓等嚴(yán)重問題。而甲狀腺疾病是如何導(dǎo)致這些相關(guān)不良結(jié)局？「母胎界面」究竟發(fā)生了哪些變化，這些難題仍需要更多的研究以找到答案。

另外，在臨床具體處理中，還有大量其他的棘手問題。

如甲亢孕婦如何補(bǔ)碘？目前建議應(yīng)根據(jù)孕期變化而決定，早孕期可能僅需正常碘攝入即可，而在妊娠中晚期，則需要增加碘的攝入。對于存在甲減的孕婦來說開始治療的時(shí)機(jī)更顯得重要，研究顯示，早孕期給予治療可減少流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，而中晚孕期開始治療可減少其他合并癥的風(fēng)險(xiǎn)及對后代智力的影響程度，但是，多晚開始治療算是「晚」，目前尚無定論。

此外，指南還建議甲狀腺癌患者術(shù)后妊娠時(shí)應(yīng)維持既定的 TSH 抑制目標(biāo)。 2012 年，中國的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》推薦，應(yīng)根據(jù)患者甲狀腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及 TSH 抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)情況進(jìn)行評估。

根據(jù)該指南的推薦，由于孕婦通常屬于 TSH 抑制治療副作用低風(fēng)險(xiǎn)人群（因?yàn)榛颊咄ǔ橹星嗄?、無心動(dòng)過速、房顫、骨質(zhì)疏松等特點(diǎn)人群），因此可以簡化評估標(biāo)準(zhǔn)，只考慮復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，這樣更便于臨床操作。

總之，妊娠期甲狀腺疾病是臨床的熱點(diǎn)問題，隨著我國「二胎政策」的放開，相信其熱度會(huì)進(jìn)一步增加，而臨床工作中仍有諸多尚未探究清楚的問題，還需要內(nèi)科、外科及產(chǎn)科醫(yī)生的通力合作，共同為天下所有的母親、嬰兒的健康保駕護(hù)航。