東垣著《脾胃論》，是一部最早的脾胃病專著。脾胃為“后天之本”，“倉廩之官”。脾胃中元?dú)馔ⅲ瑒t內(nèi)充臟腑，外溉經(jīng)絡(luò)，全身都得到營養(yǎng)的輸送。這不但保證人體內(nèi)在環(huán)境的動(dòng)態(tài)平衡，而且保證人與外界環(huán)境的調(diào)節(jié)適應(yīng)。大家知道，中醫(yī)學(xué)十分注重整體，其觀念的實(shí)質(zhì)是“形神合一論”。《素問》第一篇明確指出：“食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！闭f明生命活動(dòng)依賴于“形”、“神”的對立和統(tǒng)一。
脾胃功能的升降運(yùn)動(dòng)，是維持人體生命活動(dòng)的重要環(huán)節(jié)。因此，脾胃學(xué)說是中醫(yī)學(xué)中重要的研究課題之一。
一、脾胃學(xué)說脾胃學(xué)說，歷代醫(yī)書均有論述，至東垣乃集其大成。其理論特征是系統(tǒng)地論述脾胃升降。他認(rèn)為：“人之所受氣者谷也，谷之所注者胃也?！彪m然脾胃同是“后天之本”，“倉廩之官”，而主體在胃。胃氣旺盛與否，決定脾氣的盛衰，宗氣的強(qiáng)弱，營衛(wèi)運(yùn)行的暢阻。脾為太陰之臟，惡濕喜燥，燥則脾的清陽之氣上升以煦心肺，心肺和煦，則下濟(jì)肝腎；胃屬陽明之腑，惡燥喜潤，潤則胃的濁陰之氣下降以濡肝腎，肝腎濡潤，則上滋心肺。
以胃納脾運(yùn)為中心的生理活動(dòng)，推動(dòng)心、肺、肝、腎四臟的生理活動(dòng)。如胃氣下溜，清陽之氣陷于下焦，下焦?jié)彡幹畾夥茨嬗谏?，清濁相干，營衛(wèi)往來受到障礙，心、肺、肝、腎四臟也就不能獲得生理上正常代謝的要求。臟腑之間，依存破裂，矛盾激化，于是以各種病理形態(tài)表現(xiàn)出來。
（一）脾胃之虛兼見肺病即病之本在脾胃，病之標(biāo)在肺。癥現(xiàn)怠惰嗜臥，四肢不收，體重節(jié)痛，飲食無味，大便不調(diào)，小溲頻數(shù)，不欲食，食不消，而又灑淅惡寒，面色不和，陽氣不得舒伸，稱為“肺之脾胃病”。東垣用升陽益胃湯，黃芪、人參益肺氣，白術(shù)、陳皮、芍藥、甘草益胃氣，半夏、茯苓、澤瀉化里濕，羌活、獨(dú)活、防風(fēng)散表寒，黃連清熱，柴胡升陽，姜、棗固衛(wèi)和營。脾胃一虛，肺氣失其生化之源，治療原則是升陽益胃，故名。
（二）忿、怒、悲、思、恐懼損傷元?dú)狻拔逯舅鶄?，心氣不寧，化而為火，神無所養(yǎng)，津液不行，不能生血脈。要使病人心無凝滯，重在調(diào)治脾胃?！币?yàn)槠⑽甘窃獨(dú)馍l(fā)的根本，又是制伏陰火的關(guān)鍵，用補(bǔ)中益氣湯配合朱砂安神丸，“黃芪益皮膚而固腠理，不令自汗；損其元?dú)猓洗瓪舛?，補(bǔ)之以人參；陰火乘脾，須以炙甘草瀉火熱而補(bǔ)脾胃中元?dú)猓?/p>
白術(shù)苦甘溫除胃中熱，利腰臍間血；清氣在下，加升麻、柴胡引黃芪、炙甘草上升，益衛(wèi)氣而實(shí)肌表；陳皮以理滯氣，當(dāng)歸以和陰血”，組成辛甘溫之劑引陽氣上行。如因勞倦所傷兼有“五志過極”，
陰火熾盛，損害元?dú)?，心亂而煩的征兆，“熱淫所勝，治以甘寒，以苦瀉之”。用“黃連除心煩，清濕熱，炙甘草、生地黃瀉火、補(bǔ)氣，滋生陰血，當(dāng)歸補(bǔ)其血不足，朱砂納浮游之火而安心神?！卑岩嬖?dú)馀c平陰火、調(diào)治脾胃與安養(yǎng)心神統(tǒng)一起來。
（三）食傷脾胃有形食物窒塞于胸中，遏制肝氣失于條達(dá)，郁伏于下，用“木郁達(dá)之”之法，主張涌吐以泄肝氣的郁實(shí)。“在上者因而越之”，故暫取瓜蒂散吐法，使吐去食物，暢豁胸陽，肝氣郁而得舒。
但不是“凡病在上者皆可吐”。如果“濁氣在上則生 脹”的病，誤用吐法，胃氣既虛，反吐則助肝氣之逆，乘凌脾胃，危害不淺。治療方面，如逍遙散、越鞠丸、溫膽湯、四逆散等方，都具有疏肝達(dá)郁的作用，當(dāng)辨證使用。
（四）腎水與冬寒相加謂之“復(fù)氣”復(fù)氣夾肝火之勢上凌，脾胃元?dú)馐軗p，虛證自見。如果有腰背胸膈閉塞疼痛，肩胛痛，腹脅急縮疼痛，目中流火，視物模糊，耳鳴耳聾，口流涎唾，心中煩亂，風(fēng)痹麻木，腓肌轉(zhuǎn)筋，陰冷出汗，婦人白帶，面如赭色等癥狀，都是腎經(jīng)寒水夾肝氣的橫逆而傷害脾胃。神圣復(fù)氣湯大抵寒熱并用，既溫腎寒又制肝火，既升陽氣又平陰火。
在復(fù)雜的矛盾情況下，當(dāng)用風(fēng)藥以勝寒水之濕，如羌、防、升、柴、藁本、細(xì)辛之類，不但升發(fā)陽氣，而且都是風(fēng)以勝濕之品。如因于濕熱，身腰沉重，東垣往往加進(jìn)黃柏、蒼術(shù)和少量附子。
殊不知濕熱偏盛，轉(zhuǎn)耗津液，蒼術(shù)、黃柏辛苦而燥，更劫真陰。在一定階段還須救腎中之真陰。應(yīng)予審證求因、正確掌握治療法則。上述由于脾胃病的影響或轉(zhuǎn)化為心肺肝腎四臟受病，東垣都注重補(bǔ)益脾胃中元?dú)饧嬷嗡K之證。
因?yàn)檫@些致病因素，都是從脾胃而后及于他臟的。東垣闡發(fā)脾胃病機(jī)與四臟發(fā)病機(jī)制密切關(guān)聯(lián)，因此特舉“肺之脾胃虛”和“腎之脾胃虛”的論點(diǎn)，以為脾胃升降之機(jī)，上行及于肺，下行及于腎。例如清陽之氣下陷，陽氣內(nèi)伐，濕熱舍腎，移熱于肝，發(fā)為筋痹骨痿。
又如陰火上乘，干心灼肺，上焦生發(fā)之氣不行，無陽以護(hù)營衛(wèi)，因而喘熱煩渴，寒熱悶亂，“勞動(dòng)喘息汗出，外內(nèi)皆越”。舉肺腎以概心肝，皆由飲食勞倦致傷脾胃而及于四臟的病變。
二、陰火與元?dú)獾拿軉栴}再來探討陰火與元?dú)獾拿軉栴}。東垣指出：“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”。此處“火”，當(dāng)然是指“陰火”。
認(rèn)為，藏于腎中的“相火”是“生氣”的，它能溫養(yǎng)脾胃，腐熟水谷。如果相火因清氣下陷的干擾，離位上乘，轉(zhuǎn)化為“食（蝕）氣”的“壯火”，東垣名曰陰火。陰火乘胃灼肺，變利為害，所以說，它是“元?dú)庵\”。它所表現(xiàn)的癥狀是：“氣高而喘，身熱而煩，脈洪大而頭痛，或渴不止”，是元?dú)獠蛔?、陰火上乘的特征?/p>
對“陰火”有各種不同的理解。有人認(rèn)為，陰火即是“實(shí)火”，是陽明經(jīng)熱，需要清熱瀉火的白虎湯。其實(shí)，陽明熱證脈洪大而數(shù)，本證則洪大而緩，陽明熱證身汗出惡熱，本證則汗出惡風(fēng)。
也有人認(rèn)為，陰火即是“虛火”，為腎陰虧損，需要壯水滋陰的六味地黃湯。其實(shí)，腎陰虧損脈必細(xì)數(shù)，與本證脈洪大而緩顯然不同。腎陰虧損的癥狀為骨蒸盜汗，五心煩熱，則與本證之寒熱自汗，少氣困倦亦自不同還有人認(rèn)為，陰火即是“浮火”，為腎陰不足，虛陽無根，需要引火歸元的八味地黃湯。其實(shí)，陰虛陽浮，雖然熱燥口渴，脈必洪大按之如絲，下元虛冷，渴喜熱飲，兩足逆冷，與本證脈洪大而緩、三候皆虛、四肢常溫的表現(xiàn)大有區(qū)別。
也還有人認(rèn)為，陰火即是“假火”，為陰盛格陽，需要回陽救逆的四逆湯。其實(shí)，陰盛格陽之證，雖有面赤煩躁，揚(yáng)手?jǐn)S足的現(xiàn)象，但脈微欲絕，四肢厥逆，與本證怠惰嗜臥，四肢不收，脈洪大而緩的現(xiàn)象更有區(qū)別。諸如此類證候，與飲食勞倦內(nèi)傷，元?dú)獠蛔悖葰庀铝?，陰火上乘之證，疑似之間，應(yīng)加以詳辨。關(guān)于治療問題，東垣強(qiáng)調(diào)陽氣當(dāng)升反降，出現(xiàn)怠惰嗜臥，四肢不收，大便溏瀉等癥；陰火當(dāng)降反升，出現(xiàn)短氣喘促，煩渴大熱，有時(shí)面如火燎。
既不能妄投辛燥以助陰火之上越，亦不能恣用苦寒更迫清陽之下陷。因此，別開生面地創(chuàng)立“甘溫除熱”的治療法則，解決陰火與元?dú)獾拿軉栴}，從而充分地闡明了脾胃學(xué)說的辯證觀點(diǎn)。
明、清兩代醫(yī)家對脾胃學(xué)說極為重視，不斷地予以豐富和發(fā)展。這些理論知識(shí)，雖然沒有離開東垣的學(xué)術(shù)思想，但各有不同程度的闡發(fā)。如《醫(yī)經(jīng)溯洄集·內(nèi)傷余議》中說：“夫勞倦傷，飲食傷，雖與風(fēng)寒暑濕有余之病不同，然飲食傷又與勞倦傷不同，勞倦傷誠不足也，飲食傷，尤當(dāng)于不足之中，分其有余不足也。何也？蓋饑餓不飲食與飲食太過，雖皆是失節(jié)，然必明其有兩者之分，方盡其理……夫饑餓不飲食者，胃氣空虛，此為不足，固失節(jié)也；飲食自倍而停滯者，胃氣受傷，此不足之中兼有余，亦失節(jié)也……惟其不足，故補(bǔ)益，惟其有余，故消導(dǎo)……潔古枳術(shù)丸、東垣橘皮枳術(shù)丸、木香枳術(shù)丸之類，雖曰消導(dǎo)，固有補(bǔ)益之意存乎其間……且所滯之物，非枳術(shù)丸之力所能去者，亦安可泥于消導(dǎo)而不知變乎……若夫勞倦傷，則純乎補(bǔ)益，固不待議，雖東垣叮嚀告誡，然世人猶往往以苦寒之劑，望除勞倦傷之熱，及其不愈而反甚，自甚而至?！t(yī)者、病者、主病者，一委之天命，皆懵然不悟其為妄治之失也?！?/p>
這是明·王安道對東垣關(guān)于飲食勞倦內(nèi)傷諸論所作的評(píng)價(jià)?！夺t(yī)貫·后天要論》中說：“心肺在上，腎肝在下，脾胃處于中州，為四臟之主氣者。中焦無形之氣，所以蒸腐水谷，升降出入，乃先天之氣，又為脾胃之主；后天脾土非得先天之氣不行。是方（指補(bǔ)益氣湯）蓋為此氣因勞而下陷于腎肝，清氣不升，濁氣不降，故用升麻使由右旋而上，用柴胡使由左旋而上，非藉參芪之功，則升提無力，是方所以補(bǔ)益后天中之先天也?！薄按税l(fā)前人之所未發(fā)，繼仲景河間而立，意義深遠(yuǎn)也?！?/p>
這是明·趙養(yǎng)葵對東垣所制補(bǔ)中益氣湯所作的評(píng)價(jià)。清·葉天士指出：“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和?！庇终f：“太陰濕土，得陽始運(yùn)，陽明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也。仲景急下存津，其治在胃；東垣升陽益氣，其治在脾。”這在東垣關(guān)于“濕能滋養(yǎng)于胃，胃濕有余，當(dāng)瀉濕之太過，胃之不足，惟濕物能滋胃”的理論基礎(chǔ)上，創(chuàng)立“養(yǎng)胃陰”的治則，提示用藥甘平和甘涼濡潤，如麥冬、生扁豆、玉竹、山藥、沙參、石斛、生谷芽、粳米、白芍、生甘草、花粉、陳皮白、梨汁、蔗漿等品滋養(yǎng)胃陰，則津液來復(fù)使之通降，這樣就更加充實(shí)和發(fā)展了脾胃學(xué)說內(nèi)容。王孟英又制清暑益氣湯，用西洋參、石斛、麥冬、竹葉、知母、黃連、荷梗、甘草、粳米、西瓜翠衣等與東垣之清暑益氣對立，實(shí)際上是葉天士養(yǎng)胃陰方藥的化裁。
東垣之方，適用于脾胃元?dú)庀忍?，暑濕之邪乘虛侵害元?dú)庵虏?，癥見四肢困倦，身熱煩渴，喘促少氣，自汗惡風(fēng)，其脈洪大而緩的病人；孟英之方，適用于暑熱之邪傷害肺胃之氣液致病，癥見肌膚灼熱，舌絳咽干，汗出煩躁，渴甚納差，大便結(jié)燥，脈呈弦細(xì)而數(shù)的病人。由此可見，脾胃學(xué)說不僅對明清兩代的醫(yī)學(xué)影響極深，對當(dāng)前中醫(yī)臨床仍然有著一定的指導(dǎo)意義。
三、脾胃學(xué)說與“形神合一論”的關(guān)系上面略述脾胃病的病因、病機(jī)、診斷、治則和方藥。現(xiàn)在談?wù)勂⑽笇W(xué)說與“形神合一論”的關(guān)系?！端貑枴ち?jié)臟象論》說：“五氣入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音聲能彰；五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生?！?/p>
寥寥數(shù)語，概括了“形”與“神”的相互關(guān)系，也包含了脾胃功能與形神活動(dòng)的關(guān)系。闡明飲食物質(zhì)進(jìn)入胃腸是養(yǎng)五氣的，“五氣”指人體吸入自然界的空氣，“氣和”指“氣”與“味”相結(jié)合，也就是說，吸入體內(nèi)的氧氣與攝取營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)過代謝作用而產(chǎn)生的熱量和能量以供給臟腑、經(jīng)絡(luò)的需要。東垣所謂“胃氣和平，營氣上升，始生溫?zé)帷保唤蛞阂嘁蛑敳既怼?/p>
《靈樞·決氣》說：“人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳”。“氣”運(yùn)行精、血、津、液，氣血的衰旺，反映到“五色修明，音聲能彰”的耳目上竅，耳目諸竅，也是衡量“神”的功能是否強(qiáng)健的標(biāo)準(zhǔn)。明·張景岳說：“脾胃為水谷之海，得后天之氣也。
人之始生，本乎精血之原；人之既生，由于水谷之養(yǎng)。非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯。”它的生理基礎(chǔ)在于脾胃，它的物質(zhì)運(yùn)動(dòng)在于陰陽，它的代謝變異在于氣血，它的生命活動(dòng)則依賴于“形”、“神”。“人稟天地陰陽之氣以生，借血肉以成其形，一氣周流于其中以成其神，形神俱備，乃謂全體。”這就從形神關(guān)系闡述人體整體觀的實(shí)質(zhì)?！肮嗜酥陨晾?，凡先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補(bǔ)天之功，亦可居其強(qiáng)半，此脾胃之氣所關(guān)于人生不小?！?/p>
脾胃功能確系人生整體功能的基礎(chǔ)和源泉?！拔钢桓?，則十二經(jīng)元?dú)饨圆蛔?，氣少，則津液不行，津液不行則血虧，故筋骨皮肉血脈皆弱，是氣血俱羸弱矣?！逼⑽傅膹?qiáng)弱，關(guān)系到氣血的運(yùn)行，陰陽的勝復(fù)。當(dāng)前，有人從脾胃學(xué)說為指導(dǎo)研究消化系統(tǒng)疾病。廣東著手脾的研究，從病人唾液中探測唾液淀粉酶活性的升高和下降，觀察脾虛患者與陰虛患者及其他臟腑病患的差異，摸索出苗頭。
這是脾胃研究可喜的開端。今后，還要從新興的科學(xué)技術(shù)，特別是從分子生物學(xué)、分子免疫學(xué)等方面進(jìn)行探索。如“脾主運(yùn)化”，“脾為營之本”，“脾統(tǒng)血”，“脾主肌肉”，“脾實(shí)四肢”，“脾藏意”，“脾主思”，“思傷脾”，“脾為涎”，“脾為胃以行津液”，“脾氣散精上歸于肺”等。有的基本理解了，有的還沒有獲得理解。
看來，脾的研究，不但是對消化系統(tǒng)的研究，根據(jù)東垣脾胃學(xué)說，脾治中央而灌四旁（指四臟，前文已略論及），說明脾胃功能的強(qiáng)弱影響到各臟腑的生理狀態(tài)和病理狀態(tài)，特別是影響機(jī)體整體、形神的矛盾運(yùn)動(dòng)的平衡和發(fā)展。在研究脾胃的生理或病理的過程中，必然會(huì)出現(xiàn)新的苗頭。在治療方藥方面也是這樣。
舉例說東垣的首方——補(bǔ)中益氣湯，后人對此方有各種議論，其實(shí)，責(zé)任不在其方而在于用方的人。用之得當(dāng)，效若桴鼓，如果非是病而用是藥，當(dāng)然起相反作用。我常應(yīng)用本方時(shí)，如遇有脾胃虛弱不能顧護(hù)營衛(wèi)，衛(wèi)氣空疏，寒熱汗出，則以桂枝、芍藥易升麻、柴胡，定名為“護(hù)衛(wèi)益氣湯”；如遇陰火灼肺，少氣無力，口渴自汗，則以麥冬、五味子易升麻、柴胡，定名為“生津益氣湯”；假如陰火上乘，干心犯胃，面如火燎，心中煩熱，則以知母、黃柏易升麻、柴胡，定名為“降火益氣湯”；倘若脾陽不足，畏寒身蜷，肢冷便溏，則以附子、炮姜易升麻、柴胡，定名為“扶陽益氣湯”。正如以蒼術(shù)、木香易白術(shù)、當(dāng)歸，名為調(diào)中益氣湯一樣，靈活運(yùn)用，而不失補(bǔ)中益氣的原意。在這個(gè)問題上，要從復(fù)方的藥理、藥化等實(shí)驗(yàn)研究方面狠下工夫，闡述其配伍作用的機(jī)制，不斷提高臨床療效。（1979年《浙江中醫(yī)藥》第1期）
