【 論文 關(guān)鍵詞】 心臟標(biāo)志物 ；急性心肌梗死
【論文摘要】 心臟標(biāo)志物的檢測在心臟病診斷方面被廣泛應(yīng)用，近些年人們不斷尋求更具特異性的生物標(biāo)志物用于缺血性心臟病的臨床診斷，對于及時發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死（AMI）具有極為重要的意義，本文通過對各類心臟標(biāo)志物淺做歸納，旨在指導(dǎo)實習(xí)生結(jié)合臨床正確選擇、合理應(yīng)用。
缺血性心臟病是心臟病中最常見的疾病之一，包括心絞痛和急性心肌梗死（AMI）。近年AMI發(fā)病率逐步上升，早期診斷對 治療 十分重要。
1 AMI診斷標(biāo)準
1．1 AMI診斷舊標(biāo)準 國際衛(wèi)生組織（WHO）1969年提出診斷AMI的三個方面依據(jù)，具有任何兩項即可診斷為AMI。①典型病史或長期胸痛；②明顯的心電圖改變，如出現(xiàn)Q波；③一系列酶的改變。
1．2 AMI診斷新標(biāo)準 目前一些AMI患者缺乏典型的胸痛癥狀，稱為寂靜型AMI，多見于老年人；還有一些AMI患者心電圖查不到特有的Q波，稱為心內(nèi)膜下梗死。據(jù)WHO原來的診斷依據(jù)，血清中有關(guān)酶的動態(tài)變化就成為診斷和鑒別診斷AMI的重要依據(jù)。但是，許多酶類標(biāo)志物的特異性比較差,不能滿足臨床診斷的要求。新的生化標(biāo)志物，特別是肌鈣蛋白在臨床AMI診斷中所具有的高靈敏性和特異性，明顯優(yōu)于酶類標(biāo)志物。于是在2000年對AMI的診斷標(biāo)準進行了修改，即心肌肌鈣蛋白升高，隨后緩慢降低或CK-MB快速升高后降低，并伴有以下癥狀之一，可診斷為AMI：①缺血癥狀；②心電圖出現(xiàn)病理Q波；③心電圖呈缺血改變；④冠狀動脈檢查有異常。
2 心臟標(biāo)志物
心臟標(biāo)志物是指在心肌損傷、心肌梗死時由心肌細胞大量釋放入血，可利用化學(xué)、免疫學(xué)技術(shù)進行定量檢測，通過分析作為診斷AMI標(biāo)志性依據(jù)的物質(zhì)。心臟標(biāo)志物可分為酶類標(biāo)志物和蛋白類標(biāo)志物。急性心肌梗死的酶類標(biāo)志物主要包括：乳酸脫氫酶及其同工酶、門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶、肌酸激酶及其同工酶；蛋白質(zhì)類標(biāo)志物主要包括：肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶質(zhì)量、心肌肌鈣蛋白。
2．1 AMI的酶類標(biāo)志物 心肌酶類標(biāo)志物的敏感性對AMI早期診斷有著不可替代的重要意義，尤其是CK-MB的陽性結(jié)果比AST、LDH出現(xiàn)早，且特異性、 敏感性也較AST、LDH高[1、5]。
2．1．1 乳酸脫氫酶及其同工酶 乳酸脫氫酶（LDH）催化糖酵解的終反應(yīng)，廣泛分別于各組織中，測定總酶意義不大。LDH有5種同工酶，心肌細胞中主要是LDH1。LDH1增高主要見于急性心肌損傷，LDH1對于AMI發(fā)生24 h之后的診斷有幫助。AMI后8～18 h LDH1增高，在常用酶中升高最遲，高峰時間24～72 h，增高維持時間6～10 d。AMI時同工酶分析LDH1/LDH2大于1時，對診斷AMI有重要臨床價值。
2．1．2 肌酸激酶及其同工酶 肌酸激酶（CK）催化磷酸肌酸生成的反應(yīng)。磷酸肌酸含高能磷酸鍵，是肌肉收縮時能量的直接來源，CK有3種同工酶（CK-MM、CK-MB和CK-BB），其中CK-MB主要存在于心肌細胞中。CK測定主要用于早期診斷AMI和溶酸療效及判斷疾病預(yù)后，特別對無Q波AMI。目前國外學(xué)者甚至認為酶學(xué)診斷AMI不需同時測許多酶，只單測CK-MB一項即可。
2．1．3 門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）：AMI時升高幅度小于CK；恢復(fù)早于LDH，診斷價值很小。AST是1954年首個被應(yīng)用于臨床的心臟標(biāo)志物[2]，目前診斷AMI主張不包括AST測定。
2．2 AMI的蛋白類標(biāo)志物
2．2．1 肌紅蛋白 肌紅蛋白（MYO）是橫紋肌組織特有的色素蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，能可逆的與氧結(jié)合，在肌細胞內(nèi)有儲存和運氧的能力。具有重要的臨床價值：①MYO是AMI血清中最早出現(xiàn)的蛋白類標(biāo)志物。AMI發(fā)生后1小時即從受損心肌細胞釋放入血，2～4 h血中明顯增高。幾乎所有的AMI在6～10 h MYO都升高。所以血清MYO正常可幫助排除AMI；②MYO在血清中清除迅速，發(fā)病24 h內(nèi)即恢復(fù)正常。故MYO測定可幫助觀察心肌有無再梗死及梗死區(qū)有無再擴展；③AMI患者MYO升高幅度和持續(xù)時間與梗死面積和心肌梗死程度呈正相關(guān)。一般心內(nèi)膜下及大面積梗死，血清MYO升高可持續(xù)3～4 d，若MYO持續(xù)不降或者反而升高，或下降后又升高，均說明梗死區(qū)繼續(xù)擴大，心肌壞死加重或新的梗死發(fā)生；④MYO亦存在于骨骼肌，且由腎臟排泄清除，在骨骼損傷或腎功能障礙時可引起假陽性。因此用MYO診斷AMI時，應(yīng)結(jié)合癥狀和病史。
2．2．2 CK-MB質(zhì)量 CK-MB質(zhì)量是指用免疫法測定CK-MB酶蛋白的量。利用酶的抗原性，通過抗原抗體反應(yīng)直接測定酶的質(zhì)量，代替免疫抑制法，提高了CK-MB診斷的準確性、敏感性和臨床應(yīng)用價值。AMI發(fā)生后3～8 h血中CK-MB升高，9～30 h達高峰，血中維持升高2～3 d。
2．2．3 心肌肌鈣蛋白 肌鈣蛋白（Tn）是肌肉組織收縮的調(diào)節(jié)蛋白，Tn由3個亞單位（TnT、TnI和TnC）組成，主要存在于骨骼肌和心肌，在肌肉收縮和舒張中發(fā)揮作用。1987年首先報道測定心肌肌鈣蛋白（cTn）用于診斷AMI。心肌細胞中的肌鈣蛋白T（TnT）和肌鈣蛋白I（TnI）是存在于心肌細胞中的收縮蛋白，對心肌壞死或損傷有高度的敏感性和特異性。尤其肌鈣蛋白Ⅰ（TnI）在心肌中的含量為CK-MB的13倍，且骨骼肌中不表達，所以TnI診斷AMI具有高敏感性、高特異性[1、6]；cTnT和cTnI是目前心肌損傷最具特異性的標(biāo)志物，用TnT診斷AMI，判斷不穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后的價值，已為臨床公認[1、2]。資料顯示：cTnT血中含量極低，在少量心肌壞死血中濃度可成百倍的快速升高；cTnT在AMI發(fā)生后3～4 h血中升高，并能維持10 d或更長時間；cTnI在AMI發(fā)生后4 h可測到升高，峰值在14～18 h，血中維持升高5～10 d。
3 心臟標(biāo)志物的選擇
為了正確評價患者AMI的可能性及危險程度以及判斷預(yù)后，根據(jù)患者發(fā)病的不同階段、診斷目的，合理使用和認識各種標(biāo)志物，加以選擇是必要的。
3．1 早期標(biāo)志物 指在癥狀出現(xiàn)6 h內(nèi)，血液中升高的標(biāo)志物。包括有MYO、CK、CK-MB、cTnT、cTnI。MYO在AMI后0．5～2 h可出現(xiàn)增高，為最早出現(xiàn)的標(biāo)志物；CK、CK-MB在AMI后2～4 h出現(xiàn)升高測定，血清CK-MB是診斷AMI使用得最多的生化指標(biāo)，但由于橫紋肌肉內(nèi)也有CK-MB來源，如肌病、橫紋肌損傷時也可升高，其特異性受到限制[4]；cTnT、cTnI在AMI后3～6 h出現(xiàn)升高。
3．2 中、晚期標(biāo)志物：指癥狀發(fā)生后2～3 d或更長時間的患者的血液中升高的標(biāo)志物。包括有：LDH及其同工酶、cTnT、cTnI。LDH及其同工酶維持升高6～10 d；cTnT維持升高10～15 d；cTnI維持升高5～10 d。
3．3 排除標(biāo)志物 診為AMI的患者一般都收入監(jiān)護病房。誤診的患者會造成 經(jīng)濟 浪費和精神負擔(dān)，排除AMI也非常重要。作為排除標(biāo)志物的有：MYO和cTnT、cTnI。標(biāo)志物在癥狀出現(xiàn)早期為陰性者，一般可排除AMI；癥狀出現(xiàn)晚期MYO陰性不能排除AMI，在中晚期cTnT、cTnI不升高也不能完全排除AMI，必須結(jié)合病情判斷。缺血性心臟病發(fā)作過程中MYO出現(xiàn)最早，CK-MB次之，cTnI最慢。MYO的心臟特異性雖然不高，但它的陰性結(jié)果可用于排除早期急性心梗，這說明了3種標(biāo)志物的聯(lián)合檢測對冠心病的診斷、分型、危險分層和 治療 有重要意義[7]。
3．4 確診標(biāo)志物 指癥狀出現(xiàn)后6～12 h升高，并能維持異常升高幾天，具有高靈敏度和特異性的標(biāo)志物。cTnT、cTnI是目前認為最好的確診標(biāo)志物，已成為診斷心肌損害特別是心肌梗死的“金標(biāo)準”[1-4]。特別是cTnI對經(jīng)CK-MB檢測漏診的AMI及亞急性心肌梗死患者具有可靠的診斷價值，對AMI的病情監(jiān)測及預(yù)后判斷也要重要意義[4]。
4 小結(jié)
用于AMI臨床檢測的心臟生物標(biāo)志物應(yīng)該具有一定的診斷、危險性評價和預(yù)后估計的價值。心臟生物標(biāo)志物的正確應(yīng)用有助于明確診斷，避免漏診、誤診或某些患者盲目住院；有助于避免其它更昂貴的檢查，從而可以減少醫(yī)療資源的浪費[2、3]。由于生物標(biāo)志物只能反映疾病 發(fā)展 變化復(fù)雜過程的一部分，因此心臟生物標(biāo)志物檢測結(jié)果的解釋應(yīng)結(jié)合患者病理生理變化，心臟生物標(biāo)志物的應(yīng)用并不能完全替代認真的臨床觀察、分析和判斷[2]。
參考 文獻
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