本期話題：冠心病的功能檢查與影像檢查的合理使用
本期作者：李衛(wèi)萍
冠心病主要是由于動(dòng)脈粥樣硬化病變導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄，引起心肌缺血，如斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成，可導(dǎo)致心肌梗死，嚴(yán)重威脅患者生命。
近年來，我國冠心病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，如何及早診斷冠心病，給予優(yōu)化的治療策略，一直是心血管疾病研究領(lǐng)域的重點(diǎn)。
冠狀動(dòng)脈造影（CAG）能夠?qū)跔顒?dòng)脈狹窄部位、程度及性質(zhì)做出清晰且直觀的判斷，提高冠心病的早期診斷準(zhǔn)確性及有效性，對(duì)疾病的治療及預(yù)后工作都具有重要價(jià)值，被視為臨床診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，如下圖所示。
但CAG是一種有創(chuàng)性檢查，患者需要住院，治療成本相對(duì)會(huì)增加。
CAG存在一些禁忌證，而且不能檢測(cè)易損斑塊，對(duì)冠心病引起心肌受損的嚴(yán)重程度也無法進(jìn)行評(píng)估。
圖 冠狀動(dòng)脈造影
目前CCTA的臨床應(yīng)用包括病變?cè)\斷，評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度及病變解剖結(jié)構(gòu)，檢測(cè)易損斑塊，評(píng)價(jià)血管功能和病變血管的血流動(dòng)力學(xué)意義，以及進(jìn)行診療決策甚至預(yù)后評(píng)價(jià)。
CCTA也存在一些受限因素對(duì)管腔狹窄的準(zhǔn)確判斷產(chǎn)生影響，如心率過快或心律不規(guī)則導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)偽影，管壁嚴(yán)重鈣化，支架直徑小于3 mm，肺功能差或者老年人不能配合屏氣容易導(dǎo)致圖像錯(cuò)層等。
圖 冠狀動(dòng)脈CT血管造影
超聲心動(dòng)圖具有可移動(dòng)性和可重復(fù)性等特點(diǎn)，費(fèi)用較低，已被廣泛地用于臨床心血管疾病的診斷與治療。
超聲心動(dòng)圖可對(duì)心血管的結(jié)構(gòu)和血流狀態(tài)進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)冠心病形態(tài)學(xué)的觀察及功能的判斷具有重要價(jià)值。
圖 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖不同切面下觀察的各室壁節(jié)段與冠脈供血的關(guān)系
CMR在冠心病中的應(yīng)用主要包括常規(guī)冠狀動(dòng)脈 磁共振成像、負(fù)荷心肌灌注首過磁共振成像（CMRP）以及延遲增強(qiáng)磁共振成像（DE-MRI）。
CMR主要對(duì)冠狀動(dòng)脈管腔狹窄及管壁厚度進(jìn)行顯像，從而對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄及硬化程度進(jìn)行診斷及定性評(píng)價(jià)。
圖 磁共振血管成像
圖 CMRP流程
核素心肌灌注顯像可顯示局部心肌缺血或梗死的部位、范圍和程度，由于心肌細(xì)胞可對(duì)某些核素標(biāo)記化合物進(jìn)行選擇性攝取，且攝取的量依賴于心肌細(xì)胞的功能和活性。
通過單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）心肌斷層顯像可使正常心肌顯影，而壞死、缺血心肌細(xì)胞由于功能喪失不進(jìn)行代謝攝取或少量攝取，導(dǎo)致不顯影或顯影變淡。
目前利用FFR及其衍生技術(shù)進(jìn)行功能學(xué)評(píng)估主要有以下3種手段：
①需要壓力導(dǎo)絲的有創(chuàng)方式FFR；
②不需要壓力導(dǎo)絲的有創(chuàng)方式定量血流分?jǐn)?shù)（QFR）；
③無創(chuàng)評(píng)估方式CT-FFR。
對(duì)FFR＜0.75的病變進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI），可明顯改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后；
FFR＞0.80建議優(yōu)化藥物治療；
FFR為0.75～0.80時(shí)，加大血管擴(kuò)張藥物劑量，再重新測(cè)定FFR，同時(shí)結(jié)合其他指標(biāo)及臨床情況進(jìn)行綜合判斷。
對(duì)CCTA狹窄程度30%～90%的 病變應(yīng)行CT-FFR檢測(cè)，但對(duì)于心肌梗死或PCI術(shù)后的患者應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較少，分叉病變和復(fù)雜病變目前不予推薦。
對(duì)于微血管和嚴(yán)重鈣化病變，需要聯(lián)合其他功能學(xué)評(píng)價(jià)手段。
IVUS可以分辨不同斑塊的組織學(xué)特征，而且還可根據(jù)鈣化弧度及其縱向長度來客觀量化鈣化斑塊。
此外，IVUS可以幫助確定支架最佳著陸點(diǎn)和選擇合適的支架尺寸，最大限度地減少支架膨脹不全和貼壁不良。
IVUS-VH斑塊分型
圖A：內(nèi)膜增生，主要由纖維蛋白和纖維脂肪組織構(gòu)成，無致密鈣化，壞死中心占總斑塊面積1%；圖B：纖維鈣化性病變，特征為以纖維性斑塊為主，一定程度的致密鈣化；圖C：纖維帽斑塊，可見纖維組織中散在壞死中心，占總斑塊面積的18%；圖D：薄纖維帽斑塊，見大面積斑塊表面壞死中心，占總面積46%，無明顯纖維組織覆蓋。
圖中綠色為纖維化，黃色為纖維-脂肪，白色為鈣化，紅色為壞死區(qū)。
OCT可以比IVUS更詳細(xì)評(píng)估斑塊大小和組成。例如，OCT可根據(jù)不同斑塊組分的反射率和光學(xué)衰減差異識(shí)別富脂斑塊、易損斑塊、鈣化和纖維斑塊，以及區(qū)分腔內(nèi)的白色血栓和紅色血栓，甚至清晰地檢測(cè)到血管壁的巨噬細(xì)胞。
OCT也可指導(dǎo) 球囊和支架尺寸的選擇以及PCI術(shù)后療效的評(píng)估。
NIRS是目前唯一可以直接而明確地檢測(cè)管腔內(nèi)脂質(zhì)核心成分的ICI技術(shù)。
面對(duì)冠心病患者越來越復(fù)雜的臨床背景和冠脈解剖學(xué)特點(diǎn)，合理選擇功能學(xué)和腔內(nèi)影像學(xué)評(píng)價(jià)（如下圖所示），有助于制定個(gè)體化的最優(yōu)化治療策略，從而最大限度地改善患者的臨床預(yù)后。
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首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院具有悠久的歷史和優(yōu)良的傳統(tǒng)，1952年開展心血管內(nèi)科臨床診療工作。目前實(shí)施兩院（西城院區(qū)+通州院區(qū)）一科的同質(zhì)化管理模式。
心血管中心由心內(nèi)科、心外科、血管外科三個(gè)專業(yè)組成，床位總數(shù)209張。其中心內(nèi)科共設(shè)有4個(gè)病區(qū)、3個(gè)CCU、2個(gè)導(dǎo)管室及多個(gè)輔助檢查科室，床位總數(shù)141張。在李虹偉主任的領(lǐng)導(dǎo)下，近年來心內(nèi)科蓬勃發(fā)展，年門診量18.4萬人次，年住院患者4800余例，年冠心病介入診療總數(shù)1800余例，心律失常介入總數(shù)400余例，CCU每年收治千余例急性心肌梗死等危重癥患者，在國內(nèi)率先建立“急性心肌梗死綠色通道”365天×24小時(shí)開放。
心內(nèi)科具有博士生導(dǎo)師3名，碩士生導(dǎo)師7名，培養(yǎng)畢業(yè)博士、碩士研究生250多人。承擔(dān)國自然、北自然、省部級(jí)、215人才培養(yǎng)等多項(xiàng)科研項(xiàng)目。
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