高血壓是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要特征的臨床綜合征，其主要并發(fā)癥有慢性腎臟病(CKD)等，高血壓腎病是腎科的常見病，也是致終末期腎病(ESRD)的重要病因。高血壓腎病臨床表現(xiàn)有夜尿增多、低比重尿、輕中度蛋白尿、腎小球濾過率(GFR)進行性下降，最終可發(fā)展為ESRD。目前常用降壓藥物主要是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、鈣通道阻滯劑(CCB)、利尿劑、β受體阻滯劑等。那么，高血壓腎病者降壓藥物如何選用呢?
《高血壓腎病診斷和治療中國專家共識（2022）》推薦
血壓
控制
目標
推薦
尿蛋白>1g/d的高血壓腎病非透析者，血壓控制目標應<130/80mmHg，可耐受且腎功能穩(wěn)定的非透析者可進一步降低收縮壓至<120mmHg；尿蛋白≤1g/d的高血壓腎病非透析者，血壓控制目標<130/80mmHg。高血壓腎病非透析者若合并糖尿病，建議控制血壓<130/80mmHg，有蛋白尿且耐受良好者可進一步控制收縮壓水平<120mmHg。年齡>65歲高血壓腎病非透析者，如能耐受血壓可逐漸降至<140/90mmHg。血液透析者收縮壓需控制在130-160mmHg。
降壓
藥物
推薦
①高血壓腎病的降壓藥物首選ACEI和ARB，但當血肌酐>3.0mg/dL時會增加不良事件（如高鉀血癥、急性腎損傷）的發(fā)生率，建議降低劑量開始使用，并監(jiān)測血生化指標，逐步滴定到最大有效耐受劑量，不建議ACEI聯(lián)合ARB。
②直接腎素抑制劑治療高血壓腎病的使用證據(jù)有限，聯(lián)合ACEI或ARB可增加不良事件（如高血鉀、低血壓、肌酐升高）的發(fā)生，故不推薦高血壓腎病者使用。
③長時間使用ACEI/ARB可能會出現(xiàn)醛固酮逃逸現(xiàn)象，即血清醛固酮水平超過基線值。eGFR>30mL/（min·1.73 m2）的高血壓腎病者使用ACEI/ARB控制血壓和尿蛋白效果不理想時，尤其是合并糖尿病及心腦血管病時，建議可聯(lián)用非甾體醛固酮受體拮抗劑（MRA），但注意對eGFR的評估及腎功能和血鉀的監(jiān)測。
④推薦容量負荷增加的高血壓腎病者聯(lián)用利尿劑控制血壓，eGFR>30mL/（min·1.73 m2）者可考慮使用噻嗪類利尿劑；eGFR<30mL/（min·1.73 m2）可考慮使用袢利尿劑。
⑤推薦單用RAS抑制劑效果欠佳的高血壓腎病者聯(lián)用CCB，尤其是血液透析者；有RAS抑制劑使用禁忌證的高血壓腎病者可首選CCB。
⑥心力衰竭或交感神經(jīng)興奮等心動過速癥狀明顯的高血壓腎病者，可考慮聯(lián)用β受體阻滯劑，優(yōu)先于聯(lián)用CCB。如無禁忌，首選推薦藥物為卡維地洛。
⑦除外血壓控制不良，不建議優(yōu)先使用α受體阻滯劑。
01
腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑
ACEI(如依那普利、培哚普利)、ARB(如氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦)可降壓，還可使腎的微血管病變減輕及降低尿蛋白、延緩腎功能衰竭進展、改善腎臟預后，其對糖脂代謝無不良影響，同時有良好的心血管終點事件預防作用。
禁用于雙側腎動脈狹窄、高鉀血癥者。ACEI/ARB可擴張出球小動脈，有降低GFR的潛在風險，故用藥過程中需定期監(jiān)測血肌酐和eGFR，若血肌酐較基礎值升高幅度>30%需停藥或減量使用。
ACEI可引起咳嗽、急性腎損傷、高鉀血癥、低血壓、血管性水腫等。血鉀>6.0mmol/L或血肌酐增幅>50%或>265μmol/L時停用ACEI。
ARB可引起高血鉀、腎功能不全、低血壓等，極少數(shù)可出現(xiàn)咳嗽、血管神經(jīng)性水腫。慎用于血肌酸酐>265μmol/L者。
不建議CKD者聯(lián)用ACEI和ARB控制血壓，因未進一步增加腎臟獲益，但可致更嚴重的高鉀血癥和GFR短期內(nèi)迅速下降的風險，及使低血壓、暈厥、急性腎損傷(AKI)等不良事件發(fā)生率增加。
02
鈣通道阻滯劑(CCB)
CCB通過擴張血管而降壓，包括二氫吡啶類CCB(DHP-CCB，如硝苯地平緩控釋制劑、氨氯地平、非洛地平、左旋氨氯地平)與非二氫吡啶類CCB(NDHP-CCB，如維拉帕米、地爾硫?)，有腎臟保護能力，其中DHP-CCB主要作用于動脈，對血管的選擇性更佳，NDHP-CCB血管選擇性差，對心臟有負性變時、負性傳導及負性變力作用。DHP-CCB、NDHP-CCB用于高血壓腎病者時，均能有效降壓，還可在高危人群中降低心血管事件，其對代謝無不良影響，降壓作用不受高鹽飲食影響，同時收縮期高血壓者聯(lián)用CCB與ACEI治療可減少心血管事件。
目前常用降壓藥物主要是DHP-CCB，其不受腎功能障礙的影響，同時有抗動脈粥樣硬化作用，可顯著降低高血壓者腦卒中風險，長效制劑不易被透析所清除，可作為血液透析者的二線降壓用藥，或有RAS抑制劑禁忌證或心臟傳導缺陷高血壓腎病者的一線用藥?？纱碳つI素釋放、致RAAS激活和引起反射性交感神經(jīng)興奮(過度的擴血管作用)。常見踝部水腫、牙齦肥大/齒齦增生、反射性心率加快、面色潮紅等。高脂溶性他汀類藥物如辛伐他汀、洛伐他汀主要經(jīng)CYP3A4代謝，氨氯地平有CYP3A4中等抑制作用，故氨氯地平與辛伐他汀、洛伐他汀合用時，后兩者的劑量均應≤20mg。
NDHP-CCB可降壓，但因心臟親和性及其對心肌、竇房結功能、房室傳導的負性肌力和負性傳遞作用，更適于高血壓合并心絞痛、高血壓合并室上性心動過速及高血壓合并頸動脈粥樣硬化者。維拉帕米、地爾硫?是CYP3A4代謝的藥物(底物)/抑制劑，與其他藥物如他汀類藥物、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等有相互作用，NDHP-CCB與β受體阻滯劑聯(lián)用，可引起房室傳導延遲和完全性心臟傳導阻滯。NDHP-CCB禁用于二至三度房室傳導阻滯者，相對禁用于心力衰竭者。
03
利尿劑
包括袢利尿劑(如呋塞米、托拉塞米)、噻嗪類利尿劑(如氫氯噻嗪、吲達帕胺)、醛固酮受體拮抗劑(如螺內(nèi)酯、依普利酮)，主要通過排鈉利尿、減輕全身容量負荷而發(fā)揮降壓作用。
袢利尿劑、噻嗪類利尿劑可用于高血壓腎病的治療。高血壓腎病者容量負荷過重時，利尿劑可作為降壓的聯(lián)合用藥，兩者與ACEI/ARB聯(lián)用可協(xié)同降壓，還可降低高鉀血癥的風險。推薦容量負荷增加的高血壓腎病者在血壓控制欠佳時，可考慮聯(lián)用利尿劑降壓治療。噻嗪類利尿劑可用于CKD1-3期輕度腎功能不全者，eGFR較低即eGFR<30mL/(min·1.73m2)者應使用袢利尿劑。
可引起電解質(zhì)紊亂如低血鉀、糖脂代謝紊亂、高尿酸血癥。噻嗪類利尿劑對糖脂代謝及電解質(zhì)有不良影響，需謹慎使用，小劑量對代謝影響較小。合并高尿酸血癥者慎用，痛風者禁用。利尿劑與β受體阻滯劑聯(lián)用，可能對糖脂代謝或電解質(zhì)有影響，不建議聯(lián)用。
醛固酮受體拮抗劑/鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA)如螺內(nèi)酯、依普利酮及非奈利酮可利尿、降壓，還可抗鹽和抗鈉、減少蛋白尿水平，并有防治腎臟和心血管并發(fā)癥的輔助治療效果，其可通過對RAAS的阻斷作用帶來腎臟獲益。目前MRA推薦用于治療晚期心力衰竭和心肌梗死后者的高血壓，eGFR>30mL/(min·1.73m2)CKD者使用非奈利酮，特別是合并糖尿病者可能有較好的腎臟和心血管獲益。MRA與ACEI/ARB聯(lián)用可有效控制高血壓、顯著降低尿白蛋白或尿蛋白排泄率，一定程度上降低心血管事件發(fā)生率。
螺內(nèi)酯
依普利酮
非奈利酮
分代
第一代MRA
第二代MRA
第三代MRA
特點
與鹽皮質(zhì)受體結合，也能與雄激素和孕激素受體結合，對性腺影響相對較大。
高選擇性醛固酮受體拮抗劑，抗醛固酮活性是螺內(nèi)酯的2倍。
新型高選擇性的非甾體MRA，對鹽皮質(zhì)激素受體有很高的選擇性，較第一代和第二代MRA有更高的鹽皮質(zhì)激素受體特異性和親和力，可選擇性與鹽皮質(zhì)激素受體結合，而對雄激素、糖皮質(zhì)激素、孕酮和雌激素受體的親和力較低，可使達目標療效的同時將不良事件發(fā)生率降到最低，同時其可能對CKD合并心血管病并發(fā)癥高危者更具優(yōu)勢，可以減少CKD 者的尿白蛋白。
不良反應
可阻斷睪酮合成而產(chǎn)生抗雄激素作用，可致陽痿、性欲減退、男性乳房疼痛、男性乳房發(fā)育/乳腺增生或女性月經(jīng)紊亂等。
其受體阻滯作用較醛固酮弱，不拮抗雄激素和孕激素受體，與性激素相關的不良反應較螺內(nèi)酯明顯減少。
與螺內(nèi)酯相比，其高鉀血癥發(fā)生率更低，與性激素相關的不良反應也明顯降低，腎功能惡化風險更小。
螺內(nèi)酯、依普利酮可致高血鉀，禁用于高鉀血癥、嚴重腎功能不全者[eGFR<30ml/(min·1.73m2)慎用。MRA與ACEI/ARB聯(lián)用可能會增加高鉀血癥風險，故需特別注意高鉀血癥和eGFR顯著降低的風險。
04
β受體阻滯劑
β受體阻滯劑可降壓，其可抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率，并有效預防心絞痛及冠狀動脈事件的發(fā)生，一般高血壓者不推薦β受體阻滯劑作為初始單藥治療。其根據(jù)對受體的選擇性不同，可分為非選擇性β受體阻滯劑、選擇性β1受體阻滯劑(如美托洛爾、比索洛爾)、α1/β受體阻滯劑(如阿羅洛爾、卡維地洛、拉貝洛爾等)，其中α1/β受體阻滯劑還有擴血管作用，并發(fā)揮心腎保護作用，可降低腎血管阻力，但不減少腎血流量和腎小球濾過率。
因β受體阻滯劑可使射血分數(shù)降低的心力衰竭和急性心肌梗死者獲益，CKD者常并存心力衰竭，且CKD者易出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮尤其是ESRD者，故β受體阻滯劑是射血分數(shù)降低的心力衰竭者的一線用藥，推薦比索洛爾、卡維地洛或琥珀酸美托洛爾，同時β受體阻滯劑作為慢性心力衰竭的高血壓腎病者的的推薦用藥優(yōu)先于CCB。β受體阻滯劑聯(lián)用ACEI可作為射血分數(shù)降低的心力衰竭者首選用藥。
分類
藥物
溶解性
心臟選擇性（β1選擇性）
周圍血管擴張（α1選擇性）
內(nèi)在擬交感活性（ISA）
選擇性β1受體阻滯劑
比索洛爾
水脂雙溶性
+
-
無
美托洛爾
脂溶性
+
-
無
阿替洛爾
水溶性
+
-
無
血液透析者，阿替洛爾在降低血壓方面似乎優(yōu)于賴諾普利，并可能降低血液透析者的心血管事件發(fā)生率。
α1/β受體阻滯劑
卡維地洛
脂溶性
-
+
無
阿羅洛爾
水脂雙溶性
-
+
無
拉貝洛爾
脂溶性
-
+
有
卡維地洛與其他β受體阻滯劑相比，其不增加胰島素抵抗、高鉀發(fā)生風險相對較低，且在腎功能衰竭者中無蓄積，透析清除率幾乎為零，故在高血壓腎病者中可考慮其為首選β受體阻滯劑，其他可考慮阿替洛爾或比索洛爾。
注：①脂溶性β受體阻滯劑組織穿透力強，較易進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可能是致中樞不良反應（如多夢、失眠、頭昏、幻覺、抑郁等）的原因之一。②內(nèi)在擬交感活性（ISA）指有些β受體阻滯劑有微弱的β受體激動作用，這種弱的激動作用為ISA，有ISA活性的β受體阻滯劑致心臟抑制和誘發(fā)哮喘的作用較弱。
可引起高血糖/低血糖、疲勞、頭痛、睡眠紊亂、嗜睡、憂郁、失眠、呼吸道阻力增加、誘發(fā)或加重哮喘的急性發(fā)作、低血壓、眩暈、心率過慢(<55次/min)、嚴重心動過緩、房室傳導阻滯、心力衰竭惡化、肢端循環(huán)障礙等。突然停用β受體阻滯劑易誘發(fā)心絞痛，產(chǎn)生高血壓、快速心律失常、心絞痛加劇，甚至發(fā)生心肌梗死，故停藥需緩慢減停，整個過程至少需2周時間。有外周血管疾病者(特別是合并外周動脈狹窄和閉塞的糖尿病腎病者)慎用。
05
其他藥物
α受體阻滯劑：可降壓，如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪，但易致體位性低血壓，因透析后者常發(fā)生體位性低血壓，特別是在接近干體質(zhì)量者，若使用可致嚴重的跌倒和骨折，故除血壓控制不良外不建議優(yōu)先選用。
血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)：如沙庫巴曲纈沙坦，為新型降壓藥物，可強效、快速、平穩(wěn)持久降壓及有靶器官保護(心臟、腎臟、血管等)、改善代謝紊亂、排鈉利尿等作用，可降低慢性心力衰竭者的心血管病死亡和心力衰竭住院風險，適于CKD1-3期者。可引起高鉀血癥、低血壓、腎功能損害、血管性水腫等。重度腎功能損害、腎動脈狹窄者慎用。
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