《全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查報告》結(jié)果顯示，腦血管病目前已躍升為國民死亡原因之首，其中腦卒中是單病種致殘率最高的疾病。根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗，腦卒中可防可控。對腦卒中的危險因素進(jìn)行積極有效的干預(yù)，可以明顯降低腦卒中發(fā)病率，減輕腦卒中疾病負(fù)擔(dān)。
為推動腦卒中規(guī)范化診療，提升腦卒中診療效果，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《中國腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）》（以下簡稱“規(guī)范”）。高血壓、糖代謝異常、血脂異常是導(dǎo)致我國心腦血管疾病攀升的三大高危因素，本文特就規(guī)范中針對“三高”的防治建議及措施進(jìn)行了概要整理。
一、高血壓
1. 血壓測量及分類（血壓測量推薦意見見表1，血壓水平分類和定義見表2）。
表1 血壓測量推薦意見
不同人群 | 推薦意見 |
35歲以上者 | 每年應(yīng)至少測量血壓1次 |
有高血壓和/或腦卒中家族史的患者 | 應(yīng)增加血壓測量次數(shù) |
高血壓患者 | 每月測量1次血壓，以調(diào)整服藥劑量 |
表2 血壓水平分類和定義
注：如果收縮壓和舒張壓級別不同，則以較高的分級為準(zhǔn)。
2. 除關(guān)注診室血壓外，還應(yīng)關(guān)注患者動態(tài)血壓、家庭血壓、清晨血壓等。
①推薦采用家庭自測血壓，更有益于改善患者依從性和血壓控制水平；
②推薦針對性采用動態(tài)血壓測量, 有利于檢出白大衣高血壓和隱蔽性高血壓。
3. 對于正常高值血壓者[（120～139）/（80～89）mmHg]，建議每年復(fù)查血壓情況及做高血壓相關(guān)的健康體檢，并進(jìn)行生活方式干預(yù)。如伴有心肌梗死、充血性心力衰竭或慢性腎功能衰竭，應(yīng)給予抗高血壓藥物治療。
4. 對于血壓水平高或已有原發(fā)性高血壓的人群，包括需要降壓治療的人群，推薦非藥物性治療。包括減重、心臟健康飲食結(jié)構(gòu)、減少鈉攝入、補充飲食中鉀攝入、在訓(xùn)練計劃指導(dǎo)下的增加鍛煉以及限酒。
5. 推薦應(yīng)用抗高血壓藥物治療的人群：
①10年心血管疾病風(fēng)險≥10%且平均收縮壓≥130 mmHg或平均舒張壓≥80 mmHg的人群；
②10年心血管疾病風(fēng)險＜10%且平均收縮壓≥140 mmHg或平均舒張壓≥90 mmHg的人群。
6. 以下人群，降壓目標(biāo)值推薦為130/80 mmHg以下：
①確診原發(fā)性高血壓且10年心血管疾病風(fēng)險≥10%的人群；
②伴有慢性腎臟病的原發(fā)性高血壓人群；
③合并2型糖尿病的原發(fā)性高血壓人群。
7. 應(yīng)根據(jù)患者特點及藥物耐受性進(jìn)行個體化降壓治療，用于腦卒中一級預(yù)防的一線抗高血壓藥物包括：
①鈣離子通道拮抗劑；
②利尿劑；
③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥；
④血管緊張素受體拮抗劑等。
二、糖代謝異常
1. 糖尿病篩查（見表3）
表3 糖尿病篩查推薦意見
不同人群 | 推薦意見 |
糖尿病高危人群 | 盡早進(jìn)行糖尿病篩查 |
無糖尿病危險因素的人群 | 在年齡≥40歲時開始篩查 |
首次血糖篩查結(jié)果正常者 | 每3年至少重復(fù)篩查1次 |
有腦卒中危險因素的人群 | 應(yīng)定期檢測血糖，包括測定糖化血紅蛋白（HbA1c）和行口服葡萄糖耐量試驗，盡早識別糖尿病和糖尿病前期 |
2. 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（見表4）
表4 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)
注：空腹?fàn)顟B(tài)指至少8 h沒有進(jìn)食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損或糖耐量減低。
3. 糖代謝狀態(tài)異常（見表5）
表5 糖代謝狀態(tài)異常
注：IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損，也稱糖尿病前期。
4. IGT患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行生活方式干預(yù)。適當(dāng)控制體重，每周至少進(jìn)行中等強度的體力運動（如步行）150 min。
5. 糖尿病控制目標(biāo)應(yīng)做到控制目標(biāo)個體化（見表6），推薦控制目標(biāo)為空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，餐后血糖＜10.0 mmol/L。
表6 HbA1c控制目標(biāo)推薦意見
不同人群 | 控制目標(biāo) |
大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者 | HbA1c＜7.0% |
無低血糖或其他不良反應(yīng)，病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者 | HbA1c＜6.5% |
有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥、嚴(yán)重合并癥或難達(dá)到常規(guī)治療目標(biāo)的患者 | HbA1c＜8.0% |
6. 糖尿病患者血糖控制應(yīng)采取包括改進(jìn)生活方式、營養(yǎng)治療、運動治療、藥物治療等在內(nèi)的綜合治療。
（1）首先應(yīng)改善糖尿病患者的生活方式，改善飲食，加強體育鍛煉。
（2）如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始單藥治療，2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。
①若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。
②不適合二甲雙胍治療者，可選擇α糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。
③如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達(dá)標(biāo)，則可進(jìn)行二聯(lián)治療，加用胰島素促泌劑、α糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑、噻唑烷二酮藥物（TZDs）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑（SGLT2）、胰島素或胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑。三聯(lián)治療：上述不同機制的降血糖藥物可以3種藥物聯(lián)合使用。
④如三聯(lián)治療控制血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時胰島素或每天多次預(yù)混胰島素）。采用多次胰島素治療時應(yīng)停用胰島素促分泌劑。
7. 糖尿病患者在嚴(yán)格控制血糖、血壓及生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用他汀類藥物可有效降低腦卒中風(fēng)險。糖尿病合并單純高甘油三酯血癥（＞5.6 mmol/L）患者應(yīng)使用苯氧酸類藥物。
四、血脂異常
1. 血脂測量推薦意見（見表7）
表7 血脂測量推薦意見
不同人群 | 推薦意見 |
20歲以上的成年人 | 每5年測量1次空腹血脂。包括總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和甘油三酯（TG）測定 |
40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性 | 每年進(jìn)行血脂檢查，并評估10年動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）風(fēng)險 |
缺血性心血管病及缺血性腦卒中的高危人群 | 每3～6個月測定1次血脂 |
因缺血性心血管病住院治療的患者 | 在入院時或24 h內(nèi)檢測血脂 |
2. 根據(jù)個體ASCVD危險程度（表8），將降低LDL-C水平作為首要干預(yù)靶點，采取不同強度干預(yù)措施。
表8 中國ASCVD一級預(yù)防人群血脂合適水平和異常分層標(biāo)準(zhǔn)
注：非-HDL-C，非高密度脂蛋白膽固醇。
3. 降LDL-C/非-HDL-C治療達(dá)標(biāo)值（見表9）。
表9 不同ASCVD危險人群降LDL-C/非-HDL-C治療達(dá)標(biāo)值
4. 臨床調(diào)脂達(dá)標(biāo)，強調(diào)所有個體要終生堅持心臟健康生活方式。
藥物治療首選他汀類調(diào)脂藥物，起始宜應(yīng)用中等強度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量（見表10）；
他汀不耐受者、膽固醇水平不達(dá)標(biāo)者、嚴(yán)重混合型高脂血癥者，應(yīng)考慮與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用。
表10 中等及高等強度他汀類藥物治療
高劑量的他汀類藥物治療 （日常劑量平均降低大約50%LDL-C水平）/mg | 中等劑量的他汀類藥物治療 （日常劑量平均降低大約30%～50%LDL-C水平）/mg |
阿托伐他汀 40～80 瑞舒伐他汀 20 | 阿托伐他汀10～20 瑞舒伐他汀5～10 氟伐他汀80 洛伐他汀40 普伐他汀40 辛伐他汀20～40 血脂康1200 |
注：阿托伐他汀80 mg 國人使用經(jīng)驗和證據(jù)不多，須謹(jǐn)慎使用。
5. 為評估LDL-C降低幅度及患者的依從性，應(yīng)在啟動他汀治療或他汀劑量調(diào)整后4～12周復(fù)查血脂水平，此后必須3～12個月復(fù)查1次血脂。
