心衰是一組因多種原因致心臟結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙而引起的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留。其根據(jù)左心室射血分數(shù)（LVEF），可分為射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF）、射血分數(shù)中間值的心力衰竭（HFmrEF）；根據(jù)發(fā)生的時間、速度、嚴重程度，可分為慢性心衰和急性心衰。

慢性心衰是在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰的癥狀與體征，女性者更多表現(xiàn)為HFpEF，多為向心性肥厚 。女性心衰者常見病因包括高血壓、缺血性心臟病、心臟瓣膜病、房顫和糖尿病，其年齡更大，充血性心衰的癥狀和體征（呼吸困難、外周水腫、第三心音和頸靜脈怒張）更為常見。

包括袢利尿劑（如呋塞米、托拉塞米、布美他尼）、噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）及血管加壓素V2受體拮抗劑（普坦類藥物）/排水利尿劑（如托伐普坦），可改善心衰者癥狀、增加運動耐量、降低再住院率。

袢利尿劑為高效、強效利尿劑，適于大部分心衰者，尤適于有明顯液體潴留或伴腎功能受損者。噻嗪類利尿劑較袢利尿劑弱，僅適于有輕度液體潴留、伴高血壓而腎功能正常的心衰者。血管加壓素V2受體拮抗劑對頑固性水腫或低鈉血癥療效更顯著，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向者，其有排水不排鈉的特點，不影響神經(jīng)激素、腎功能及電解質(zhì)水平。

注意事項

（1）與利尿劑相關(guān)的低鉀血癥、低鈉血癥的發(fā)生率更高，呋塞米急性腎損傷發(fā)生率高。

（2）普坦類藥物主要引起為口渴、高鈉血癥，禁用于低容量性低鈉血癥、對口渴不敏感或?qū)诳什荒苷７磻?yīng)、正使用CYP3A4 強效抑制劑（伊曲康唑、克拉霉素等）、無尿者。

如ACEI/ ARB、血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）。

ACEI如依那普利、培哚普利，是治療心力衰竭的基石和首選藥物，可逆轉(zhuǎn)與改善心室重構(gòu)，改善左心室功能，提高LVEF，降低心衰者發(fā)病率與死亡率，并降壓、改善腎臟預(yù)后，對糖脂代謝無不良影響。ARB如坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦，在降低心衰者病死率和發(fā)病率方面的效果與ACEI相同，可降壓、改善心肌重構(gòu)與腎臟預(yù)后，對糖脂代謝無不良影響。

ACEI/ARB 可改善HFrEF者的癥狀和運動耐力，降低紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能Ⅱ-Ⅳ級HFrEF者的全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院風(fēng)險。女性HFrEF者對ACEI/ ARB的反應(yīng)更為敏感，服用50%的推薦劑量時心衰住院或死亡風(fēng)險即可達最低。推薦ACEI或ARB 用于降低有癥狀的射血分數(shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）者的心血管死亡和心衰住院風(fēng)險。

ARNI如沙庫巴曲-纈沙坦，雙重作用于血管緊張素受體和腦啡肽酶，可改善心衰、降低心血管死亡和減少心衰的主要終點事件（心血管死亡和心衰住院），還降壓、改善代謝紊亂、排鈉利尿等。

《女性慢性心力衰竭管理的中國專家共識》（2022）年中指出，建議無禁忌證的HFrEF女性者遵循國內(nèi)外心衰診治指南優(yōu)先使用 ARNI，不耐受者選用ACEI或ARB 類藥物。此外，推薦ARNI用于降低有癥狀的射血分數(shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）者的心血管死亡和心衰住院風(fēng)險。推薦HFpEF 者可考慮使用ARNI 。

注意事項

（1）ACEI可引起咳嗽、高鉀血癥、低血壓等，禁用于雙側(cè)腎動脈狹窄、血管性水腫、高鉀血癥（＞6.0mmol/L）的女性心衰者。

（2）ARB可引起高血鉀、低血壓等，禁用于雙側(cè)腎動脈狹窄、低血壓（SBP＜90mmHg）、高鉀血癥的女性心衰者。
（3）ARNI可引起高鉀血癥、低血壓、血管性水腫、腎功能損害等，禁用于存在 ACEI或ARB 治療相關(guān)的血管性水腫既往病史；重度肝功能損害、膽汁性肝硬化和膽汁淤積；遺傳性或特發(fā)性血管性水腫的女性心衰者。

（4）妊娠、哺乳期女性不應(yīng)使用RAAS抑制劑。

如螺內(nèi)酯、依普利酮，可降低慢性心衰者的病死率，并防止心肌纖維化與心室重塑、保護心血管，MRA可改善HFrEF 者的癥狀和運動耐力，降低紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能Ⅱ-Ⅳ級HFrEF者的全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院風(fēng)險。長期使用ACEI（3個月以上）后，可出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象”，在ACEI基礎(chǔ)上聯(lián)用醛固酮受體拮抗劑，可進一步抑制醛固酮，對心衰者有益。

建議肌酐<176.8μmol/L或eGFR≥ 30ml· min^-1· 1.73m^-2、血鉀≤5.0mmol/L、NYHA 心功能Ⅱ-Ⅲ級的HFrEF 女性者可在ARNI、ACEI/ARB、β 受體阻滯劑治療的基礎(chǔ)上加用MRA。推薦MRA用于降低有癥狀的射血分數(shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）者的心血管死亡和心衰住院風(fēng)險。推薦HFpEF 者可考慮使用MRA。

注意事項

（1）可致高鉀血癥、腎功能惡化等。螺內(nèi)酯對性腺影響相對較大，可產(chǎn)生抗雄激素作用，如男性乳房發(fā)育、性功能低下，女性乳房脹痛、毛發(fā)增多、月經(jīng)失調(diào)等。

（2）腎衰竭、高鉀血癥的女性心衰者禁用。

（3）因女性心衰者的合并癥較多，尤其是合并3-4 期慢性腎臟疾病者較多，ARNI/ACEI/ARB、β 受體阻滯劑聯(lián)用MRA期間，需監(jiān)測血鉀、血肌酐等。

β受體阻滯劑如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛，可改善心功能及心衰的預(yù)后、提高LVEF、延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)、減少心血管事件，是慢性心衰的基本治療藥物，可改善HFrEF 者的癥狀和運動耐力，降低紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能Ⅱ-Ⅳ級HFrEF者的全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院風(fēng)險，改善生活質(zhì)量。此外，β受體阻滯劑可降低有癥狀的竇性心律的HFmrEF 者的全因死亡和心血管死亡風(fēng)險。

女性交感神經(jīng)活性通常比男性高，靜息心率和心率變異性大于男性，對β 受體阻滯劑更為敏感。女性HFrEF者對β 受體阻滯劑的反應(yīng)更為敏感，服用50% 的推薦劑量時心衰住院或死亡風(fēng)險即可達最低。妊娠期婦女應(yīng)使用選擇性β 1 受體阻滯劑。

注意事項

（1）可引起房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩、肢端發(fā)冷、外周血管痙攣、血糖異常等。

（2）支氣管哮喘急性發(fā)作期、嚴重支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（無心臟起搏器）、心率＜50次/min、心源性休克、低血壓（收縮壓＜90 mmHg）、嚴重的外周動脈閉塞疾病、雷諾綜合征、伴有壞疽危險的嚴重外周血管疾病的女性心衰者禁用。

如達格列凈、恩格列凈，可減少心衰者的主要終點事件（心血管死亡和心衰住院），降低心衰風(fēng)險，改善HFrEF 者的癥狀及預(yù)后，還可降糖、降壓、減少尿蛋白、降低尿酸、減重、降低心血管事件風(fēng)險等。

建議HFrEF 者服用達格列凈或恩格列凈以降低住院和死亡風(fēng)險。推 薦HFmrEF 和HFpEF 者服用達格列凈或恩格列凈，有助于降低心衰住院和心血管疾病死亡率。

《女性慢性心力衰竭管理的中國專家共識》（2022）年中指出，推薦無禁忌證的女性心衰者使用SGLT-2抑制劑（達格列凈或恩格列凈）。

注意事項

（1）不良反應(yīng)有泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、容量不足、會陰壞死性筋膜炎等。

（2）不建議用于伴有反復(fù)酮癥酸中毒史、伴有酮癥酸中毒初期癥狀或碳水化合物攝入嚴格限制者。

（3）妊娠、哺乳期婦女禁用。

如伊伐布雷定，可改善HFrEF 者的遠期預(yù)后，建議LVEF≤35% 、竇性心律、NYHA 心功能Ⅱ-Ⅲ級者，服用最大耐受劑量的β受體阻滯劑，靜息心率仍≥70次/min 時可加用伊伐布雷定。其無負性肌力作用，不影響心輸出量、心肌收縮力、心室復(fù)極化、心臟傳導(dǎo)和血壓，對糖脂代謝、支氣管平滑肌等無影響，也不會產(chǎn)生不良的血流動力學(xué)影響。

注意事項

（1）不良反應(yīng)最常見閃光現(xiàn)象（光幻視）、心動過緩，為劑量依賴性。

（2）禁用于用藥前靜息心率低于70次/min、竇房傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心原性休克、急性失代償性心衰、房顫/心撲、急性心肌梗死、依賴心房起搏器、重度肝功能不全的女性心衰者。

（3）不建議備孕、妊娠期、哺乳期女性服用伊伐布雷定。

如維立西呱，可改善心肌細胞內(nèi)代謝，發(fā)揮抗炎與抗心肌纖維化的作用，能降低HFrEF 者心血管死亡和心衰住院風(fēng)險，建議 NYHA 心功能Ⅱ- Ⅳ級的HFrEF者使用ACEI或ARNI、β 受體阻滯劑和MRA，仍惡化時可使用維立西呱。建議已接受推薦的藥物治療的高?；蚪趷夯腍FrEF者考慮使用維立西呱。

《慢性心力衰竭加重患者的綜合管理中國專家共識2022》（2022）年中指出，維立西呱適于慢性心衰者（NYHA心功能分級Ⅱ-Ⅳ級、LVEF<45%），在發(fā)生心衰住院或靜脈利尿劑治療后，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險。

注意事項

（1）因可能出現(xiàn)低血壓，不建議維立西呱與長效硝酸鹽類藥物或磷酸二酯酶 5 抑制劑聯(lián)用。

（2）不推薦用于哺乳期者，妊娠者禁用。