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作者：李強(qiáng)

單位：同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

近年來(lái)，隨著呼吸介入技術(shù)的快速發(fā)展及其在ICU中的廣泛應(yīng)用，已經(jīng)極大地提升了呼吸危重癥患者的救治水平，為整個(gè)呼吸學(xué)科的發(fā)展起到了重要的支撐作用。本文將簡(jiǎn)要介紹幾項(xiàng)在ICU中較為常用的呼吸介入技術(shù)的應(yīng)用指征及其臨床價(jià)值。

一
人工氣道的建立與管理

1. 床旁支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管術(shù)

針對(duì)于ICU中的患者，一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，且通過(guò)高流量氧療及無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣無(wú)法糾正其低氧和/或高碳酸血癥時(shí)，則需要對(duì)其實(shí)施床旁支氣管鏡引導(dǎo)下的氣管插管術(shù)；其價(jià)值在于迅速建立人工氣道后進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，以糾正低氧和/或高碳酸血癥，該項(xiàng)技術(shù)具有簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，即便對(duì)于困難氣道的患者亦能應(yīng)對(duì)。

2. 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口術(shù)

對(duì)于ICU中接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，一旦預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)3周，即應(yīng)考慮氣管造口。傳統(tǒng)的氣管切開(kāi)造口術(shù)，目前有逐漸被經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口術(shù)（percutaneous dilational tracheotomy, PDT）所取代的趨勢(shì)；相較于氣管切開(kāi)造口術(shù)，該術(shù)式的創(chuàng)傷更小、且ICU的醫(yī)生自己即可完成操作。

3. 氣道分泌物及異物廓清術(shù)

ICU中的患者常因各種原因而導(dǎo)致氣道的分泌物、出血或食物及胃內(nèi)容物等異物的誤吸等，可迅速引起大氣道的梗阻，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致窒息，甚至死亡。因此，一旦發(fā)生這種情況時(shí)，應(yīng)迅速在床旁對(duì)患者實(shí)施支氣管鏡檢查，并對(duì)氣道的分泌物、積血或異物等進(jìn)行及時(shí)地清理，以確保氣道的暢通。

二
重癥下呼吸道感染的病原快速診斷及鑒別診斷

對(duì)于重癥下呼吸道感染的病原學(xué)診斷，有時(shí)直接決定著患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后；與此同時(shí)，一些表現(xiàn)為兩肺彌漫性病變的重癥患者，其病因診斷對(duì)于患者的成功救治亦至關(guān)重要。

1. 支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL）

近年來(lái)，伴隨著ROSE技術(shù)、新型病原的抗原、抗體檢測(cè)技術(shù)，尤其是mNGS技術(shù)的快速發(fā)展和普及，能否準(zhǔn)確地取到來(lái)自感染部位的體液或分泌物標(biāo)本成為了病原快速診斷的關(guān)鍵。因此，支氣管肺泡灌洗術(shù)也就成為了重癥下呼吸道感染患者病原快速診斷的關(guān)鍵技術(shù)。

2. 經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)

（1）經(jīng)支氣管病變部位肺組織鉗夾活檢術(shù)（TBLB）：也就是我們所說(shuō)的傳統(tǒng)經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是操作相對(duì)簡(jiǎn)單，活檢時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)??；不足之處是所取的肺組織樣本量少，有時(shí)難以滿(mǎn)足病理診斷的需求。

（2）經(jīng)支氣管病變部位肺組織冷凍活檢術(shù)（TBCB）：該項(xiàng)技術(shù)是采用冷凍探頭深入至病變部位，通過(guò)低溫將探頭與病變肺組織凝集在一起后將肺組織凍取出的一項(xiàng)新型肺活檢技術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是獲得的肺組織標(biāo)本量大，基本可以滿(mǎn)足各種病理診斷的需求，目前已基本取代了外科開(kāi)胸肺活檢術(shù)。

對(duì)于上述兩種活檢方法的選用，一般遵循以下原則：如果考慮為感染或腫瘤性病變，TBLB在病變部位的取材，大多可以滿(mǎn)足對(duì)病因的診斷；而對(duì)于彌漫性肺間質(zhì)病變，則需要TBCB取材更有利于明確病因診斷。

三
中心氣道阻塞的快速解除

臨床上導(dǎo)致中心氣道阻塞的病因有很多種，大致可將其分為三大類(lèi)：①氣道內(nèi)異物（包括分泌物、積血以及其他異物）；②良性病變所致（包括感染、良性腫瘤或增生、氣道支撐結(jié)構(gòu)的破壞等）；③惡性病變所致（包括氣道內(nèi)腫瘤組織堵塞、氣道壁浸潤(rùn)以及管腔外的壓迫）。

對(duì)于上述3種不同病因所致的中心氣道阻塞，如果是氣道內(nèi)異物所致，一般采用治療型支氣管鏡予以清理或摘除即可快速解除；而對(duì)良、惡性病變所致者，如果在ICU場(chǎng)景下，最簡(jiǎn)單、有效的方法，就是支氣管鏡直視下金屬支架置入術(shù)，該技術(shù)可以迅速解除患者的中心氣道的阻塞，待患者的生命體征逐漸平穩(wěn)之后，再將其轉(zhuǎn)運(yùn)至呼吸介入中心或手術(shù)室進(jìn)行腔內(nèi)病變的后續(xù)處理。

四
難治性氣胸以及氣管、支氣管瘺的腔內(nèi)封堵

ICU患者如果合并難治性氣胸或氣管、支氣管瘺時(shí)，往往給相關(guān)治療和脫機(jī)帶來(lái)諸多困難，而這些患者大多又難以耐受外科手術(shù)治療，此時(shí)支氣管腔內(nèi)介入治療則成為了唯一可供選擇的方法。

1. 難治性氣胸腔內(nèi)封堵術(shù)

通常采用的方法與步驟為：①瘺口所在部位的探測(cè)；②引流支氣管的封堵，常用封堵材料包括自體血+凝血酶，專(zhuān)用醫(yī)用膠及專(zhuān)用封堵材料；③封堵效果評(píng)價(jià)：當(dāng)胸腔閉式引流后，不再有氣體溢出時(shí)，即說(shuō)明引流支氣管封堵成功。

2. 氣管、支氣管瘺的腔內(nèi)封堵術(shù)

對(duì)于合并氣管、支氣管瘺的患者，食管、胃或胸腔內(nèi)容物會(huì)不斷反流入肺內(nèi)，導(dǎo)致難以控制的肺部感染，此時(shí)需要采取氣管、支氣管腔內(nèi)封堵技術(shù)，才能阻止食管、胃及胸腔內(nèi)容物的反流。對(duì)于氣管及左、右主支氣管的瘺，一般采用氣道硅酮或金屬覆膜支架進(jìn)行封堵；而對(duì)于周?chē)椭夤苄啬く?，則可采用專(zhuān)用硅膠塞、氣道內(nèi)支架或凡士林紗條等材料進(jìn)行封堵，當(dāng)引流管不再有氣體溢出時(shí)，說(shuō)明瘺口封堵成功。

五
小結(jié)

綜上所述，在呼吸危重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)，如果能夠正確掌握各種呼吸介入操作指征，并準(zhǔn)確地將其用于不同患者的臨床診治過(guò)程，將會(huì)極大地提升重癥患者的救治成功率，造福廣大患者。

作

者

介

紹

李強(qiáng)，教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師；上海市東方醫(yī)院（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)中心主任，肺癌診療中心主任，大內(nèi)科及內(nèi)科教研室主任。社會(huì)兼職：世界支氣管病及介入肺臟病學(xué)會(huì)理事；亞太地區(qū)介入呼吸病聯(lián)盟常務(wù)理事；中國(guó)介入呼吸病學(xué)創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟主席；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員、介入呼吸病學(xué)工作委員會(huì)主任委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組副組長(zhǎng)；上海市醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)前任主任委員。

聲明：

本文僅用于學(xué)術(shù)內(nèi)容的探討和交流，不用于任何商業(yè)和推廣，亦不作為最終的臨床決策。臨床實(shí)踐需根據(jù)患者的具體情況選擇適宜的處理措施。

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