一、電除顫的發(fā)展史
1初步探索階段
1788年，Kite在英格蘭皇家援救溺水協(xié)會年鑒上發(fā)表了一篇獲得銀獎的論文，描述了可能是首次成功的電除顫。
1849年德國生理學家和波動曲線的發(fā)明者Carl Ludwing教授和學生，首次發(fā)現(xiàn)和記錄了由電刺激誘導產(chǎn)生的快速心肌收縮，導致心臟驟停。
1887年Mac William認為心臟驟停時仍表現(xiàn)出不規(guī)則不協(xié)調(diào)的能量顫動，而不是靜止的，認為心室纖顫是猝死的重要原因。
之后隨著19世紀末電力在美國普遍使用，觸電事故驟增，人們開始注意到電擊與心臟驟停的關(guān)系，250伏的交流電可以致命，微弱的電流可以引起室顫。
1899年P(guān)revost和Battelli通過動物實驗證實，不同電壓和電流經(jīng)過心臟后所產(chǎn)生的作用，發(fā)現(xiàn)一個微弱電刺激可以引起室顫，而高強度的電擊卻可以終止室顫，并且恢復規(guī)律的節(jié)律。
2電擊除顫器的發(fā)明和推廣使用
1933年約翰霍普金斯大學對狗誘顫和除顫實驗的成功，證實了對實驗動物胸外電擊除顫的可能性。
1947年，Dr. Beck通過對一位14歲胸外手術(shù)后突發(fā)心室顫動患者，應用60赫茲交流電除顫，成功實現(xiàn)了臨床上第一例人體電擊除顫，同時也引導內(nèi)科醫(yī)生認識了室顫。
1955年Zoll通過經(jīng)胸壁上的電擊對人進行除顫，完成了第一例交流電經(jīng)胸體外除顫，首次記載了心臟驟停病人心肺復蘇過程中成功使用除顫器。
1960年左右醫(yī)學界進行了有關(guān)直流電與交流電除顫的爭議，Lown團隊提出了直流電擊除顫效果優(yōu)于交流電擊除顫的觀點。
1961年Lown等人發(fā)明了應用R波觸動同步電除顫，該方法應用100焦耳的同步放電可以終止多種心律失常的發(fā)作，命名為同步電復律。
1969年第一臺可移動電除顫器上市，移動式ICU成為現(xiàn)實。
3電擊除顫的新概念和新設(shè)備
1980年第一臺自動心臟復律器被植入人體。
20世紀80年代研究發(fā)現(xiàn)由經(jīng)過特殊訓練的院前急救人員對心臟驟停患者進行除顫比僅僅接受標準CPR治療心臟驟?；颊呱媛矢?。
1996年飛利浦推出了第一臺雙相波除顫儀，將除顫帶入雙相波時代。
1999年美國相關(guān)機構(gòu)認證了自動體外除顫儀（AutomaticExternal Defibrillator，AED），AED開始進入市場。
2005年心肺復蘇指南指出：電除顫成功與否與發(fā)病的最初數(shù)分鐘密切相關(guān)，每延遲1min被搶救者的生存率就降低7％一10％。
二、除顫儀的基本結(jié)構(gòu)與原理
電擊除顫的原理是利用除顫器釋放的高頻直流電使患者的大部分心肌在瞬間同時除極，除顫電流像掃帚一樣將患者所有的心電活動(包括正常的竇房結(jié)的電活動和異常的興奮灶及折返環(huán)等)一概掃除。除顫器放電之后，患者的全部心肌處于心電靜止狀態(tài)，此時自律性最高的竇房結(jié)將首先發(fā)出沖動，重新控制心臟整體搏動。
三、除顫儀的分類
1電流脈沖通過心臟的方向
單相波除顫
雙相波除顫
單相波是指除顫電流在除顫儀的兩個電極之間單向流動，雙相波是指除顫電流在除顫儀的兩個電極之間雙向流動。
兩者相比，單相波較雙相波有兩個明顯缺點：一是單相波放電能量高于雙相波，對心肌造成損傷的可能性更大；二是單相波的阻抗補償能力差，尤其對經(jīng)胸阻抗高的患者除顫效果不理想。在臨床上已經(jīng)證明了低能量的雙相波比高能量的單相波更有優(yōu)勢。
2電極板放置的位置
體外除顫儀
體內(nèi)除顫儀
3脈沖發(fā)放與R波關(guān)系
同步除顫
非同步除顫
四、電除顫的適應癥
1同步除顫
電脈沖恰好落在R波的降支上，避開了心肌的易損期；
各種異位快速心律失常，主要有房顫、房撲、室上性、室性心動過速。
2非同步除顫
除顫儀電脈沖的釋放不受R波控制，即與患者心電R波無關(guān)；
室顫、室撲、無脈性室性心動過速、無脈性心電活動與心搏停止(心窒靜止)。
3電除顫指征
電擊除顫是治療室顫惟一有效的方法，但并不是所有的室顫都適合電擊除顫，因此需要明確哪些室顫是除顫的適應證。
臨床上室顫分為三種：
1. 原發(fā)性室顫：多由突發(fā)的心肌缺血(急性冠狀動脈綜合征)或基因缺陷型心肌離子通道功能障礙造成，此類室顫是除顫的最佳適應證，文獻報道其除顫成功率為89～95％。
2. 繼發(fā)性室顫：在心力衰竭、休克、代謝及電解質(zhì)紊亂、缺氧、中毒等嚴重情況基礎(chǔ)上發(fā)生的室顫。對此類室顫雖然可以除顫，但效果極其有限，如未能解決繼發(fā)原因，則患者預后很差。根據(jù)北京阜外醫(yī)院的臨床資料，繼發(fā)性室顫的除顫成功率僅為40％～50％，即使復蘇成功，患者的住院病死率仍高達50％～70%。
3. 終末性室顫：慢性衰竭性疾病或終末期疾病患者臨終前發(fā)生的室顫，此類室顫不適合除顫。即使實施除顫，也不能挽救患者，這是由于患者的生命已經(jīng)走到了盡頭。
五、電除顫的禁忌癥
1絕對禁忌
洋地黃所致心律失常
室上性心動過速合并完全性房室傳導阻滯
病態(tài)竇房結(jié)綜合征
近期動脈栓塞或超聲心動圖顯示心房內(nèi)血栓而未行抗凝治療
2相對禁忌證
洋地黃中毒或低血鉀未糾正
甲狀腺功能亢進病情未控制
心力衰竭，心臟明顯擴大
風濕活動或急性心肌炎，病情未穩(wěn)定
六、電除顫的構(gòu)造
七、電除顫流程
除顫儀電極板的放置位置
左右位：標有Apex的除顫板放置在患者胸部左 側(cè)鎖骨中線第4—5肋間(心尖部)。另一除顫板放置在患者 胸部右側(cè)鎖骨中線第 2—3肋間。
前后位：胸骨除顫電極 板放在左肩胛下區(qū)，心 尖除顫電極板置于左乳 頭下（左腋前線第5～6 肋間）。
八、電除顫的時機與室顫治療成功率
1min內(nèi)實施除顫治療，可使患者存活率達90%
2min內(nèi)實施除顫治療，可使患者存活率達60%
3min內(nèi)實施除顫治療，患者存活率為45%
北京阜外醫(yī)院報道，在急性心肌梗塞合并室顫患者的治療中，除顫成功者皆在室顫發(fā)生5min以內(nèi)。
九、早期電除顫的理由
1.發(fā)現(xiàn)心跳驟停或室顫2min內(nèi)立即除顫，療效最佳，否則在數(shù)十秒至數(shù)分鐘內(nèi)，室顫將發(fā)展為心電靜止。
2.心跳驟停的病人，約80%為室顫，建議對心臟驟停者使用電除顫，院外5min(院內(nèi) 3min)完成，只要條件具備無需等心電結(jié)果，可盲目除顫。
3.室顫最有效的治療為電除顫。
4.除顫每延遲一分鐘，成功率下降7%-10% 。
十、室顫應用電除顫要點
1室顫持續(xù)時間
長時間(>5 min)的室顫使患者的心臟能量物質(zhì)大量消耗，此時即使除顫，放電后患者的心臟也難以自行起搏，不會達到預期效果，所以室顫持續(xù)時間越長就越不適合除顫。
2室顫的波形
除顫效果與室顫的頻率和振幅呈正比關(guān)系，即室顫頻率越快、振幅越高，除顫效果越好，反之除顫效果越差。
3是否連續(xù)除顫
長時間的室顫，反復電除顫可能造成心肌損傷，導致左室順應性降低，舒張末期容積減小，復蘇成功率降低，即使復蘇成功，患者也可能出現(xiàn)難以糾正的心功能障礙。更重要的是反復除顫勢必會延長停止心臟按壓的時間，使心臟按壓時段(CCF)小于80％，大大降低復蘇成功率。
十一、電除顫并發(fā)癥的觀察
1. 心律失常：除顫成功后往往很快又復發(fā)室顫或室速，致使不得不反復多次除顫。
2. 低血壓：可能與高能量電除顫造成的心肌損傷有關(guān)。
3. 急性肺水腫：多出現(xiàn)在電除顫后1-3h內(nèi)，亦可發(fā)生在電除顫24h后。
4. 栓塞：多發(fā)生在心房顫動時間較長，或左房顯示擴大。
5. 皮膚灼傷：電極板與皮膚接觸不良有關(guān)。
十二、電除顫的注意事項
1. 除顫儀應定時檢查、及時充電、使用后消毒；
2. 電極板涂導電膏時不可將兩電極板相互摩擦涂抹 ；
3. 病人較瘦或皮膚不平整，可用鹽水紗布 ；
4. 電擊時，任何人不得接觸患者及病床，以免觸電；
5. 2015版指南提倡盡早除顫，以提高除顫的成功率 ；
6. 患者體內(nèi)如有植入性裝置，除顫時電極板應避開2.5cm以上，避開起搏器10cm以上。
十三、標準雙人心肺復蘇細則
END
本文作者：張曉博 安陽市第六人民醫(yī)院
