高血壓是老年人群的常見疾病。有資料顯示，半數(shù)以上的老年人患有高血壓，而在≥80歲的高齡人群中，高血壓的患病率接近90%。和青、中年高血壓相比，老年高血壓的發(fā)病機(jī)制以及臨床表現(xiàn)有其特殊之處，其診斷、評估和治療與一般人群顯著不同。筆者參考文獻(xiàn)，對老年高血壓特點(diǎn)及降壓藥物選擇做一總結(jié)，以饗讀者。
一、老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)
年齡≥60歲者，血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。如果是家庭自測血壓，此標(biāo)準(zhǔn)為≥135/85mmHg。
二、老年高血壓的特點(diǎn)
1、以收縮壓增高為主：收縮壓升高，而舒張壓正常甚至較低，單純收縮期高血壓是老年高血壓的常見類型，占60歲以上老年高血壓的65%，70歲以上老年高血壓90%以上。
2、脈壓增大：脈壓>40mmHg視為脈壓增大，老年人脈壓可達(dá)50～100mmHg。血壓對于心臟來說是‘后負(fù)荷’，是心臟泵血需要克服的阻力，老年人群的動脈彈性逐漸變差，血壓開始呈現(xiàn)SBP增高而舒張壓水平降低的趨勢從而出現(xiàn)脈壓增大。
3、血壓波動大：壓力感受器敏感性降低，動脈壁僵硬度增加，血管順應(yīng)性降低，導(dǎo)致老年人血壓波動性增大。
4、容易發(fā)生體位性低血壓：植物神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能減退，尤其伴有糖尿病、低血容量、或應(yīng)用利尿劑、α-受體阻滯劑等擴(kuò)血管藥物，更容易發(fā)生體位性低血壓。
5、常見血壓晝夜節(jié)律異常：正常人血壓波動呈“兩峰一谷”的杓型血壓，而老年高血壓大多呈非杓型、超杓型或反杓型血壓。
非杓型血壓發(fā)生率可高達(dá)60%以上。
6、常與多種疾病并存，并發(fā)癥多：老年高血壓常合并冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、腎病及血脂異常、糖尿病、老年癡呆等。
7、由于多種疾病并存，服藥種類多，依從性差。
8、老年人飲食習(xí)慣上一般口味偏重，加上慣味覺遲鈍，普遍鈉攝入較高，所以老年高血壓多為高鹽攝入的高血壓。
三、老年高血壓藥物啟動時機(jī)及血壓控制目標(biāo)
1、藥物啟動時機(jī)：
老年人高血壓，多為中危以上的高血壓，所以老年人一旦血壓升高，就應(yīng)該在改善生活方式的基礎(chǔ)上啟動藥物治療，并在治療過程中密切監(jiān)測血壓變化以及有無心、腦、腎灌注不足的臨床表現(xiàn)。
2、降壓目標(biāo)值：
≥65歲患者，血壓首先降至150/90mmHg以下，如能耐受可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下。
對于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，建議采取個體化、分級達(dá)標(biāo)的治療策略，首先將血壓降低至＜150/90mmＨg，耐受良好者可降低至＜140/90mmＨg。
對于年齡＜80歲且一般狀況好、能耐受降壓的老年患者，特別是合并有冠心病、糖尿病、心衰的老年高血壓患者可降至＜130/80mmＨg；
≥80歲的患者，建議降至＜150/90mmHg，如能耐受降壓治療，可降至＜140/90mmHg；
≥80歲高齡患者一般情況下不宜低于130/60mmHg。
四、老年高血壓降壓藥物的選擇
1、治療老年人高血壓的理想藥物應(yīng)符合以下條件：
（1）平穩(wěn)，有效；
（2）安全，不良反應(yīng)少；
（3）服藥簡單，依從性好。
2、給藥方案
（1）簡化給藥種類和數(shù)量，提高患者的依從性，并注意藥物間潛在的相互作用
（2）注意給藥劑量，嚴(yán)格遵守小劑量開始和劑量個體化的原則，及時監(jiān)測肝腎等臟器的功能狀態(tài)，及時調(diào)整劑量。
（3）注意給藥途徑和時間的掌握，盡量減少注射給藥，根據(jù)藥物特點(diǎn)選擇適宜的給藥時間。
（4）提前知曉藥物的不良反應(yīng)，加強(qiáng)觀察和監(jiān)測，提前預(yù)防。
3、指南推薦降壓藥的選擇
指南推薦的一線降壓藥有利尿劑、ACEI（普利類）、ARB（沙坦類）、CCB（鈣拮抗劑）和β受體阻滯劑五大類。
鈣通道阻滯劑（CCB）
代表藥物硝苯地平控釋片、苯磺酸氨氯地平、拉西地平、西尼地平、非洛地平等。
長效二氫吡啶類CCB降壓療效好，適用于容量性高血壓：低腎素或低交感活性的患者，單純收縮期高血壓高者。無絕對禁忌證，不良反應(yīng)少。硝苯地平慎用于心動過速、低血壓患者、心力衰竭患者等。
非二氫吡啶類CCB維拉帕米、地爾硫卓慎用于心功能不全、心臟房室傳導(dǎo)異常及病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，
利尿劑
常用小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25～12.5mg/d、吲達(dá)帕胺1.25～2.5mg/d）。eGFR＜30ml/min·1.73m時，應(yīng)使用襻利尿劑如呋塞米等。
保鉀利尿劑螺內(nèi)酯、依普利酮、阿米洛利等可用于繼發(fā)性或頑固性高血壓的治療，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行個體化選擇。應(yīng)用時需監(jiān)測腎功能及血鉀變化，血鉀>5.5mmol/L時禁用，慢性腎臟病4期（eGFR＜30ml/min·1.73m）患者慎用保鉀利尿劑。
對于急性心力衰竭或慢性心力衰竭失代償期的高血壓患者，應(yīng)用泮利尿劑或噻嗪類利尿劑既可以利尿消腫減輕心臟前負(fù)荷，又能夠降低血壓。本類藥物特別適宜高鹽攝入患者和鹽敏感性高血壓患者的血壓控制。
目前噻嗪類利尿劑、RAAS抑制劑和β受體阻滯劑組成的三藥聯(lián)合方案，已經(jīng)成為輕中度心力衰竭患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。改善心力衰竭的終點(diǎn)方面，起始使用噻嗪類利尿劑比ACEI/CCB更為有效。
ACEI和ARB類藥物
代表藥物：ACEI有卡托普利、依那普利、賴諾普利等；ARB有纈沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦等，這兩類藥物的藥理效應(yīng)：不但有降壓作用，同時還有抑制心室重構(gòu)，抗動脈硬化以及改善冠脈供血、減輕缺血性再損傷等作用。
因此ACEI不僅僅是單純的降壓藥，更重要的是能夠改善冠心病患者的預(yù)后，擁有獨(dú)立于降壓作用之外的心臟保護(hù)作用。
ACEI在心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、腦血管系統(tǒng)及腎臟系統(tǒng)等方面都具有廣泛的藥理作用，主要表現(xiàn)在降壓、抑制心室重構(gòu)、改善冠脈供血、減輕缺血再灌注損傷和抗動脈粥樣硬化等方面。
ARB是ACEI的替代藥物而非代替藥物，適合服用AECI有明顯干咳副作用者。但這兩類藥物禁用于雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能衰竭肌酐＞265μmol/L。
β-受體阻滯劑
代表藥物：普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。β受體阻滯劑：抑制交感神經(jīng)活性、心肌收縮力和減慢心率。如無禁忌證，推薦用于合并冠心病、慢性心功能不全、快速心律失常、血壓波動大伴交感神經(jīng)活性高的患者。需從小劑量起始，根據(jù)血壓及心率調(diào)整劑量。β受體阻滯劑可作用于心血管疾病進(jìn)展全部過程，臨床應(yīng)用β受體阻滯劑可以緩解癥狀、延緩進(jìn)展，改善預(yù)后。不同的β-受體阻滯劑療效和安全性差異很大，臨床須結(jié)合患者的具體情況選用最適合的藥物。
禁用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者。老年人常存在竇性心動過緩、竇房結(jié)功能異常，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定是否使用。
α-受體阻滯劑
代表藥物特拉唑嗪，但不作為一線降壓藥；對腎性高血壓等難治性高血壓可以使用；應(yīng)從小劑量開始、睡前服用，對前列腺增生患者可改善癥狀，最大的副作用是體位性低血壓。
綜合考慮上述各類降壓藥的特點(diǎn)，老年高血壓降壓宜首選利尿劑和CCB，并盡量使用長效藥物。對前列腺增生患者可選用α-受體阻滯劑。
五、老年高血壓的降壓藥聯(lián)合治療
當(dāng)單藥常規(guī)劑量不能達(dá)到降壓目標(biāo)時，應(yīng)聯(lián)合使用降壓藥物治療。極度虛弱的患者以及≥80歲的患者，可單藥治療，除此之外，一般建議起始就聯(lián)合用藥。起始聯(lián)合治療不僅能夠使患者獲益，更重要的是，良好控制的血壓能夠帶來患者依從性的提高。
老年高血壓患者常需服用2種或以上的降壓藥物使血壓達(dá)標(biāo)?？筛鶕?jù)老年個體特點(diǎn)選擇不同作用機(jī)制的降壓藥物，可協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)。首選利尿劑和CCB基礎(chǔ)上，可根據(jù)情況聯(lián)合使用ACEI或者ARB以及β-受體阻滯劑。聯(lián)合降壓治療，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。
確定聯(lián)治療方案時應(yīng)考慮到患者的基線血壓水平、并存的心血管病危險因素以及靶器官損害情況。為了增加患者用藥的依從性，推薦使用單片復(fù)方制劑，比如纈沙坦氨氯地平、纈沙坦氫氯噻嗪片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片等。
參考資料：
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